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1、第四十六章 關(guān)節(jié)脫位病人的護理,關(guān)節(jié)脫位:組成關(guān)節(jié)的兩關(guān)節(jié)面失去正常的對應關(guān)系。 半脫位:關(guān)節(jié)面失去部分正常對合關(guān)系。 以損傷性脫位常見,上肢下肢,青年、兒童老年人,一、概 述,關(guān)節(jié)脫位的分類,損傷性脫位 間接暴力 先天性脫位 發(fā)育不良 病理性脫位 結(jié)核、類風濕性關(guān)節(jié)炎 4.習慣性脫位* 肩關(guān)節(jié)脫位,按脫位的原因,新鮮脫位 3 周,按脫位的時間,病理生理 (1) 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)脫位骨端移位關(guān)節(jié)囊破裂,關(guān)節(jié)腔積血。 (2)血腫機化肉芽組織形成纖維組織,并與關(guān)節(jié)周圍粘連,關(guān)節(jié)脫位的專有體征,畸形 如肩關(guān)節(jié)脫位的“方肩畸形”。 關(guān)節(jié)空虛 觸診可以感到關(guān)節(jié)內(nèi)空虛感。最初較易被觸知,但腫脹嚴重時則難以觸知。
2、 彈性固定* 關(guān)節(jié)脫位后,未撕裂的肌肉和韌帶可將脫位的肢體保持在特殊的位置,被動活動時有一種抵抗和彈性的感覺,處理原則,一)復位-手法復位為主,傷后3周內(nèi)進行 (二)固定-復位后將關(guān)節(jié)固定于適當位置,一般固定2-3周。 (三)功能鍛煉-固定期間進行關(guān)節(jié)周圍肌的主動活動,防止肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬;固定解除后擴大范圍活動,可輔以理療、中藥熏洗等,二、 肩關(guān)節(jié)脫位,最常見,約占全身關(guān)節(jié)脫位的50%,好發(fā)于青壯年,男多于女。多由間接暴力引起。 跌倒時,手掌撐地肩關(guān)節(jié)外展外旋位肱骨頭突破關(guān)節(jié)囊前臂,滑出肩胛盂而致脫位,二、肩關(guān)節(jié)脫位,病因與分類 依據(jù)肱骨頭脫位后所處的位置肩關(guān)節(jié)脫位可分為 前脫位-肩關(guān)節(jié)前下
3、方組織薄弱,最多見。 后脫位-直接暴力下肩關(guān)節(jié)后方直接受到撞傷,肱骨頭 向前脫位。 下脫位-肱骨頭向盂下滑出發(fā)生脫位。 盂上脫位,臨床表現(xiàn),外傷史 局部疼痛、活動受限 Dugas氏征陽性-肩關(guān)節(jié)脫位后,患側(cè)手掌搭到健側(cè)肩部時,肘部不能貼近胸壁;患側(cè)肘部緊貼胸部時,手掌不能搭到健肩,又稱搭肩試驗 。 X線片可以確診,并明確脫位情況以及有無合并損傷,處理原則,新鮮脫位可手法復位,輔助以外固定; 陳舊性脫位需要手術(shù)復位,足蹬法,三、肘關(guān)節(jié)脫位,病因與分類 大多發(fā)生于青壯年,由傳達暴力和杠桿作用所造成,按股骨頭脫位后的位置可分為 后脫位 最多見 前脫位 少見,肘關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊及韌帶較薄弱,易發(fā)生后脫位
4、,臨床表現(xiàn),外傷史 肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙 半屈曲狀,彈性固定于45;上肢較短,肘后凹陷,尺骨鷹嘴向后突出。 X線片可以確診,并明確有無合并骨折,處理原則,復位 關(guān)節(jié)腔內(nèi)局麻進行手法復位;手術(shù)復位 固定 肘部屈曲90,前臂用三角巾懸吊,3周。 功能鍛煉 肩、手指關(guān)節(jié),四、髖關(guān)節(jié)脫位,病因與分類-強大暴力引起。 按股骨頭脫位后的位置可分為 后脫位-最多見,85%-90%。 前脫位 中心脫位,臨床表現(xiàn),患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛,患側(cè)下肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋和短縮畸形,臀后隆起,可觸及股骨頭,X線片-了解脫位情況,有無合并髖臼或股骨頭骨折,處理原則,復位 全麻或腰麻下進行手法復位,24小時內(nèi);手術(shù)復位 固定
5、皮膚牽引固定,34周,外展中立位; 功能鍛煉 患肢肌肉等長收縮鍛煉,螺釘固定髖臼后上緣骨折塊,護理措施,局部觀察: 腫脹,有無再脫位。 止痛:冷敷、熱敷(24小時后),藥物。 固定:持續(xù)皮牽引或穿丁字鞋固定患肢。 體位: 抬高患肢,功能位。 功能鍛煉: 防止關(guān)節(jié)粘連,頜肌肉萎縮,第四十七章 頸肩痛和腰腿痛病人的護理,張?zhí)m娥,頸肩痛和腰腿痛,頸肩痛:頸、肩、肩胛等處疼痛,伴有上支疼痛和頸脊髓損傷。 腰腿痛:下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛,可伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛和馬尾神經(jīng)癥狀,病 因,急慢性損傷 感染性疾病 結(jié)核 硬膜外感染 非感染性疾病 類風濕 退行性疾病 腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄 功能
6、性缺陷 結(jié)構(gòu)性缺陷 腫瘤 原發(fā)、轉(zhuǎn)移 內(nèi)臟疾病 其他 軟骨病;甲狀旁腺功能亢進癥;血管疾病和精神因素,一、腰椎間盤突出癥,脊髓,髓核,纖維環(huán),椎間盤,椎體,神經(jīng)根,一)概述,腰椎間盤突出癥是指椎間盤變性,纖維環(huán)破裂和髓核組織突出,刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征。 是腰腿痛最常見的原因之一,以2050歲為多發(fā)年齡,男性多于女性。 以腰4-5、腰5-骶1間隙發(fā)病率最高,病因,椎間盤退行性變 是基本病因。纖維環(huán)和髓核脫水,失去其正常的彈性。 損傷 是椎間盤突出的誘發(fā)因素。 遺傳因素 妊娠,分型及病理,腰椎間盤的分型依據(jù)CT或MRI圖象的表現(xiàn)。 膨隆型 突出型 脫垂游離型 結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出
7、型,退化,膨出,突出,脫垂游離,髓核脫出, 壓迫神經(jīng)根,臨床表現(xiàn),癥狀: 腰痛:表現(xiàn)為腰骶部的疼痛。 坐骨神經(jīng)疼痛:L45,L5S1椎間盤突出者,一側(cè)下肢放射性疼痛,股后外側(cè)及小腿的后側(cè)或外側(cè)以及足部疼痛。 馬尾神經(jīng)損傷:大小便障礙,會陰區(qū)麻木,機制:椎間盤突出時,刺激了外層纖維環(huán)及后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維所致?;蜃甸g盤突出過大刺激硬膜產(chǎn)生硬膜痛,原因:破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應使神經(jīng)根發(fā)生炎癥;突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根,使其靜脈回流受阻,進一步增加水腫,對疼痛的敏感性增高;受壓的神經(jīng)根缺血,機制:多見于中央型腰椎間盤突出癥,體 征,腰椎側(cè)突 腰部活動受限
8、壓痛、叩痛 直腿抬高試驗及加強試驗 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 感覺異常 肌力下降 反射異常,機制:深壓時刺激背部肌肉的背根神經(jīng)纖維,神經(jīng)根出現(xiàn)感應痛,1.腰椎側(cè)突 姿勢代償畸形,內(nèi)側(cè)健側(cè),內(nèi)側(cè)健側(cè),外側(cè)患側(cè),體征(2,2. 腰部活動受限 前屈受限最明顯 3.壓痛、叩痛 病變椎間隙的棘突旁1cm處有深壓痛、叩痛,并伴有向小腿或足部的放射痛,此點對診斷有重要意義,體征(3,4.直腿抬高試驗 病人平臥,膝關(guān)節(jié)伸直, 被動直腿抬高下肢,至60度以內(nèi)即出現(xiàn)放射痛即為直腿抬高試驗陽性 5. 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 感覺減退, 肌力下降,腱反射減退或消失,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),了解病變腰椎大體情況,排除腰椎化膿性炎癥、結(jié)核,原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)
9、移癌等病變,腰椎平片,可精確測量椎管大小,確定壓迫程度; 可明確顯示椎間盤突出的程度、方向及大小; 確定椎骨的病變; 顯示椎間盤本身病變; 顯示脊髓、神經(jīng)根的形態(tài); 顯示椎管內(nèi)情況,內(nèi)容,了解腰椎間盤突出的方向,壓迫的程度及與脊髓神經(jīng)根的關(guān)系,目的,CT 、MRI檢查,診斷,病史:反復發(fā)作腰痛病史,彎腰勞動或長期坐位工作史 癥狀:腰痛,坐骨神經(jīng)放射痛,大小便障礙 體征:腰椎側(cè)突,腰椎活動受限,腰椎及骶棘肌痙攣,直腿抬高試驗及加強試驗,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) X線、CT、MRI,處理原則,1、非手術(shù)療法 目的:使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退,從而減輕或解除對神經(jīng)根的刺激或壓迫 適應癥
10、:年輕、初次發(fā)作或病程較短者;休息后癥狀可自行緩解者;X線檢查無椎管狹窄,機理:臥位狀態(tài)可去除體重對腰椎間盤的壓力。制動可減輕肌肉收縮力與椎間諸韌帶緊張力對椎間盤擠壓,使椎間盤處于不負重狀態(tài),有利于髓核回納、靜脈回流及炎性水腫的消退,1.臥床休息(絕對,非手術(shù)療法,2.牽引治療,機理:使椎間盤間隙增寬,減輕椎間盤壓力,促進炎癥消退,解除肌痙攣。骨盆牽引,3.封閉治療,機理:封閉治療可起到鎮(zhèn)痛及消炎作用,對神經(jīng)系統(tǒng)起到一定保護作用。 臨床觀察:絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥可用封閉方法。常用方法為硬膜外腔封閉療法,4.理療、推拿和按摩,機理:通過對關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶和肌腱施加影響,起到鎮(zhèn)痛作用。有研究認為
11、該法可使突出的髓核復位,而解除對神經(jīng)根的壓迫,手術(shù)治療,已確診的腰椎間盤突出癥患者,經(jīng)嚴格非手術(shù)治療無效,或馬尾神經(jīng)受壓者可考慮行髓核摘除術(shù) 傳統(tǒng)的手術(shù)方法: 開窗式、半椎板、 全椎板切開減壓髓核摘除 最新的微創(chuàng)治療: 經(jīng)椎板間隙入路,內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(MED,術(shù)后并發(fā)癥,感染:傷口及椎間隙感染; 血管損傷 神經(jīng)損傷 硬脊膜損傷 脊柱失穩(wěn) 粘連性蛛網(wǎng)膜炎,護理診斷/問題,疼痛 與椎間盤突出、肌肉痙攣、不舒適的體位有關(guān)。 軀體移動障礙 個人應對無效 與疼痛影響日常生活有關(guān) 知識缺乏 缺乏減輕疼痛、治療預防等方面的知識 潛在并發(fā)癥 肌肉萎縮、神經(jīng)根粘連,護理措施術(shù)前護理,1.減輕疼痛 絕對臥
12、硬板床休息,2.活動與功能鍛煉,正確臥位:抬高床頭20,膝關(guān)節(jié)屈曲。 有效骨盆牽引:防止壓瘡,病人體位、牽引力線及重量,起床站立方法: 腰背肌鍛煉 避免做彎腰、長期站立或上舉等動作,3.康復知識 (1)正確姿勢 (2) 腰背肌功能鍛煉 4.術(shù)前準備。訓練正確翻身,床上使用便盆,術(shù)后功能鍛煉的方法 5.心理支持 康復信心,術(shù)后護理,搬運、體位 翻身 24小時后幫助病人翻身,保持脊柱平衡。 排尿 臥床排尿 病情觀察,運動、感覺的觀察 術(shù)后6小時觀察雙下肢運動、感覺恢復情況。 引流情況 質(zhì)、量、色,出血或腦脊液漏? 切口,并發(fā)癥的預防:肌肉萎縮、神經(jīng)粘連,功能鍛煉 進行直腿抬高練習 腰背肌鍛煉(仰臥
13、法、 俯臥法,預 防,主要是減少積累傷 長期坐位工作者需注意桌、椅高度,定時改變姿勢 職業(yè)工作中常彎腰勞動者,應定時伸腰、挺胸活動,并使用寬腰帶 治療后病人在一定時間內(nèi)佩帶腰圍,但應同時加強背肌訓練,增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性 如需彎腰取物,最好采用屈髖、屈膝下蹲方式,減少對椎間盤后方的壓力,三、頸椎病,頸椎病是指頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)出相應癥狀和體征。好發(fā)部位依次為頸56、頸45、頸67,病因與病理,頸椎間盤退行性變 損傷 先天性頸椎管狹窄,臨床表現(xiàn),神經(jīng)根型頸椎病 神經(jīng)根受壓引起頸部疼痛及僵硬,向肩部及上肢放射。 脊髓型頸椎病 脊髓受壓表現(xiàn)為四肢無力,行走不穩(wěn),有踩棉花樣感覺 椎動脈型頸椎病 椎動脈供血不足的表現(xiàn)眩暈頭痛視覺障礙猝倒 交感神經(jīng)型頸椎病,
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