第13章-抗癲癇藥及抗驚厥藥ppt課件

1、第13章 抗癲癇藥及抗驚厥藥,第一節(jié)抗癲癇藥 癲癇病(epilepsy) 歷史悠久，有關(guān)記載最早見于公元前2080的古巴比倫書籍中。古代人們認(rèn)為是魔鬼纏身所致，人們用河馬，海龜血驅(qū)鬼避邪，后來有的用灌腸導(dǎo)瀉等方法。公元前四世紀(jì)希臘醫(yī)生Hippocrates提出是腦功能異常所致，未被人們所接受。18世紀(jì)人們認(rèn)為與性過度和手淫有關(guān)。19世紀(jì)甚至有人提出用閹割方法治療男性病人。進入本世紀(jì)后，癲癇治療進展迅速,癲 癇,癲癇（epilepsy）是多種病因引起的長期反復(fù)發(fā)作性的大腦功能失調(diào)。其特征為發(fā)作時大腦局部病灶神經(jīng)元突發(fā)性的異常高頻放電并向周圍組織擴散，出現(xiàn)短暫的大腦功能失調(diào)。 表現(xiàn)為突然發(fā)作性的短

2、暫的運動、感覺、意識和植物神經(jīng)功能異常,可伴有腦電圖改變。癲癇的治療應(yīng)長期用藥，以減少或防止發(fā)作，但不能根治,按照病因可分為兩大類：1.特發(fā)性癲癇 患者的腦部并無可以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)變化或代謝異常，而和遺傳因素關(guān)系密切。2.癥狀性癲癇 由多種腦部病損和代謝障礙：1)先天性疾病;2)顱腦外傷;3)腦膜感染、寄生蟲病、顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病;4)中毒：鉛、汞、一氧化碳、乙醇，以及全身性疾病如妊娠中毒、尿毒癥，均能產(chǎn)生病性發(fā)作。5)營養(yǎng)代謝疾、病變性疾病,癲癇（epilepsy）通常分為兩大類：1.部分性發(fā)作: 包括單純性部分性發(fā)作,復(fù)雜性部分性發(fā)作和繼發(fā)強直陣攣性部分性發(fā)作.2.全身性發(fā)作（gener

3、alized seizures）:主要包括強直陣攣發(fā)作與癲癇持續(xù)狀態(tài)（又稱癲癇大發(fā)作）、失神發(fā)作,非典型失神發(fā)作,肌陣攣性發(fā)作,和嬰兒肌陣攣性發(fā)作。上述各類癲癇中以大發(fā)作最為常見，亦有部分患者可同時伴有兩種類型的混合性發(fā)作,祝大家學(xué)習(xí)順利,2004-8-14,第一節(jié) 抗癲癇藥,圖232頁,抗癲癇藥（antiepileptic drugs）發(fā)展較慢，自1912年發(fā)現(xiàn)苯巴比妥后，直到1938年才發(fā)現(xiàn)苯妥英。兩種傳統(tǒng)藥物一直應(yīng)用至今。1964年發(fā)現(xiàn)了丙戊酸鈉。近20余年，又合成了很多新的藥物，仍停留在對癥治療水平,常用藥物,苯妥英鈉(phenytoinsodium，又叫大侖丁，Dilantin) 苯

4、巴比妥(phenobarbital，魯米那Luminal) 撲米酮（撲癇酮） 卡馬西平(carbamazepine，又名酰胺咪嗪) 乙琥胺(ethosuxide，又名柴朗丁，Zarontin) 苯二氮卓類（benzodiazepines,抗癲癇藥物的作用機制： 抑制癲癇病灶神經(jīng)元的過度放電，或作用于病灶周圍正常神經(jīng)元，抑制異常放電的擴散,這些作用的基礎(chǔ)與其增強GABA介導(dǎo)的突觸抑制作用有關(guān)，如: 1. 苯二氮類(benzodiazepines)和苯巴比妥(phenobarbital)激動GABAA受體、促進GABA介導(dǎo)的氯通道開放。2. 噻加賓(tiagabine)抑制GABA的攝取、增加突觸

5、后膜的GABA的濃度。3. 氨己烯酸(vigabatrin)抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶活性、減少GABA的滅活,一些藥物的作用與阻滯離子通道有關(guān)，如phenytoin，carbamazepine等可通過阻滯細(xì)胞膜電壓依賴性Na+通道（valtage-dependent Na+ channels），抑制Na+的內(nèi)流而降低膜的興奮性。 此外，某些藥物如氟桂利嗪(flunarizine），phenytoin和ethosuximide的效應(yīng)可能還與阻滯Ca2+通道有關(guān)，以及抗癇靈（antiepilepsirine）與增加腦內(nèi)5-HT含量有關(guān),體內(nèi)過程】1. 口服吸收慢而不規(guī)則，連續(xù)服用治療量需經(jīng)610天才能達(dá)

6、到有效血藥濃度。因此，常先用phenobarbital等作用較快的藥物控制發(fā)作，在改用phenytoin的同時，一般將本藥與前用的藥合用710天,苯妥英鈉 (Phenytoin, 大侖丁dilantin,2. 治療癲癇持續(xù)狀態(tài)時宜靜脈注射。其血漿蛋白結(jié)合率約為90，大部分經(jīng)肝藥酶代謝為無活性的羥基苯妥英。3. 血藥濃度的個體差異較大，因而臨床用量應(yīng)注意個體化,Phenytoin抗癲癇和抗心律失常等作用與其對多種細(xì)胞膜如神經(jīng)細(xì)胞和心肌細(xì)胞的膜穩(wěn)定作用有關(guān)。它對高頻異常放電神經(jīng)元的Na+通道具有顯著的阻滯作用，降低細(xì)胞膜的興奮性，從而能抑制癲癇病灶神經(jīng)元的高頻異常放電及其放電的擴散,藥理作用,苯妥

7、英鈉阻斷電壓依賴性鈉通: 電生理和放射性配基-受體結(jié)合實驗證實，苯妥英鈉對于Na通道具有選擇性阻斷作用。治療濃度的苯妥英鈉能選擇性阻斷小鼠大腦皮質(zhì)神經(jīng)元和脊髓神經(jīng)元的持久高頻反復(fù)放電（sustained high frequence repetitive firing, SRF）,SRF的形成是由于神經(jīng)處于高度興奮狀態(tài)，Na依賴性動作電位不斷形成的結(jié)果，其性質(zhì)與電休克驚厥相似。 苯妥英鈉主要與失活狀態(tài)的Na通道結(jié)合，阻斷Na內(nèi)流，這是苯妥英鈉抗驚厥作用的主要機制,阻斷電壓依賴性鈣通道 治療濃度的苯妥英鈉能選擇阻斷L和N型-Ca 通道，但對哺乳動物丘腦神經(jīng)元的T型-Ca通道無阻斷作用，這可能與其

8、治療失神性發(fā)作無效有關(guān)。在較高濃度時也可抑制K+的外流, 延長動作電位時程和不應(yīng)期。 此外，高濃度時也能抑制神經(jīng)末梢對GABA的攝取和誘導(dǎo)GABAA受體增多，從而增強GABA介導(dǎo)的突觸后抑制作用。這些作用與其抑制癲癇病灶神經(jīng)元高頻放電的產(chǎn)生及其擴散有關(guān),1. 抗癲 是常用的抗癲癇藥，對癲癇大發(fā)作、單純部分性發(fā)作和對精神運動性發(fā)作療效較好，但對小發(fā)作無效或甚至加重。 2. 治療外周神經(jīng)痛 用于治療三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和坐骨神經(jīng)等神經(jīng)性疼痛。其中對三叉神經(jīng)痛療效較好，使疼痛明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少。 3. 抗心律失常,臨床應(yīng)用,1局部刺激 口服可引起厭食、惡心、嘔吐和腹痛等癥狀；靜脈注射可發(fā)生靜脈炎。

9、2齒齦增生 多見于兒童和青少年，發(fā)生率約20，一般停藥36個月后可自行消退。3神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)： 量中毒出現(xiàn)為眩暈、共濟失調(diào)、精神錯亂或昏迷等,不良反應(yīng),4血液系統(tǒng)反應(yīng) 抑制folinic acid的吸收并加速其代謝，以及抑制二氫葉酸還原酶活性，長期用藥可致巨幼紅細(xì)胞性貧血。5骨骼系統(tǒng)反應(yīng) 誘導(dǎo)肝藥酶而加速Vit.D代謝，可致低鈣血癥、佝僂病樣改變和骨軟化癥。 6過敏反應(yīng) 可發(fā)生皮疹、血小板減少、粒細(xì)胞缺乏、再生障礙性貧血。7其他反應(yīng) 偶見男性乳房增大、女性多毛癥等。偶致畸胎，故孕婦慎用。久服驟停可使癲發(fā)作加劇，甚至誘發(fā)癲持續(xù)狀態(tài),Phenytoin誘導(dǎo)肝藥酶而加速多種藥物如避孕藥的代謝和降低其藥

10、效。氯霉素等通過抑制肝藥酶而提高phenytoin的血藥濃度。Phenobarbital誘導(dǎo)肝藥酶而加速phenytoin的代謝,藥物相互作用,苯巴比妥 苯巴比妥(phenobarbital) 低于鎮(zhèn)靜劑量即可選擇性抑制癲癇灶的異常放電，并防止其擴散。不僅可防止驚厥的發(fā)生，還可消除先兆癥狀。 本藥對各型癲癇均有作用，其效果依次為：大發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)局限性、精神運動性發(fā)作小發(fā)作。本藥特點為效果好，價格便宜，起效快(口服12小時)，本藥也是防止大發(fā)作(尤其兒童)的首選藥,撲米酮 撲米酮(Primidone，撲癇酮,去氧苯比妥)口服后吸收迅速而完全，3h血藥達(dá)峰濃度。 本藥物除小發(fā)作外對所有癲癇均有效

11、。有時它對其它藥無效者仍有效。與苯妥英鈉合用效果更佳。對癲癇大發(fā)作療效優(yōu)于phenobarbital，但對部分性發(fā)作療效不及phenytoin和carbamazepine，對小發(fā)作無效。不宜與phenobarbital合用。 撲米酮可引起嗜睡、共濟失調(diào)等，偶可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血、白細(xì)胞減少和血小板減少,卡馬西平 Carbamazepine30年前開始用于治療三叉神經(jīng)痛，20年前在歐美開始用于治療癲癇。多年臨床應(yīng)用證明，卡馬西平是一種有效的廣譜抗癲癇藥。對精神運動性發(fā)作，大發(fā)作效好（首選之一），對小發(fā)作效差。對鋰鹽無效的躁狂癥有效，對中樞性疼痛癥（三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛）其療效優(yōu)于苯妥英納,作

12、用機制：與苯妥類鈉相似，治療濃度阻滯Na+、Ca+通透性，提高放電興奮閾值，也可阻止放電擴散，提高腦內(nèi)GABA濃度增強其抑制。不良反應(yīng)：頭昏、眩暈、眼球震顫，共濟失調(diào)，但本品治療濃度與中毒濃度較接近，甚至重疊。嚴(yán)重不良反應(yīng)，有骨髓抑制、過敏反應(yīng)（肝損傷）、心律失常等。有條件監(jiān)測血濃，調(diào)整劑量,丙戊酸鈉 丙戊酸鈉 (sodium valproate)為一廣譜抗癲癇藥，臨床用于各型癲癇,其抗癲癇機制與增強GABA的作用有關(guān)。它能促進腦內(nèi)GABA生成和抑制其轉(zhuǎn)化，使GABA含量增高；并能提高突觸后膜對GABA的反應(yīng)性。 其毒性反應(yīng)發(fā)生率與其它抗癲癇藥相比相當(dāng)?shù)?，常見有惡心、嘔吐、食欲減退。中樞神經(jīng)系

13、統(tǒng)反應(yīng)少，主要表現(xiàn)為嗜睡、平衡失調(diào)、乏力、震顫等。約20病人可出現(xiàn)嚴(yán)重的肝損，應(yīng)注意查肝功,乙琥胺 乙琥胺 (ethosuximide),阻斷丘腦神經(jīng)元的T型-Ca通道。臨床為治療小發(fā)作的首選藥?？诜胀耆?，17小時血漿濃度達(dá)高峰。有效血藥濃度為40100g/ml，患者一般可耐受160g/ml。血漿t1/2在兒童為30小時，成年人為60小時。 本藥毒性低，常見的副作用為胃腸道反應(yīng)如厭食、惡心、嘔吐等；其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、頭暈、嗜睡等；偶見粒細(xì)胞缺乏癥和再生障礙性貧血,拉莫三嗪片(Lamotrigine)藥理作用作用機制：阻斷電壓-使用-依賴性Na通道，同時抑制病理性谷氨酸釋放(這種

14、氨基酸對癲癇發(fā)作的形成起著關(guān)鍵性的作用)，也抑制谷氨酸誘發(fā)的動作電位的爆發(fā),苯二氮卓類本類藥物可抑制病灶放電向周圍擴散，但不能消除這種異常放電。靜注安定為癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。氯硝西泮的抗各種實驗動物發(fā)作的作用均強于安定，對小發(fā)作強于乙琥胺，但易產(chǎn)生耐受性。故乙琥胺仍為小發(fā)作之首選藥,氯硝西泮:用于各型癲癇，特別是癲癇失神性發(fā)作和肌陣攣性發(fā)作. 地西泮:為癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥。 硝西泮:用于癲癇肌陣攣性發(fā)作和不典型失神性發(fā)作,新型藥物,藥物 作用機理 用途 加巴噴丁 改變GABA代謝 難治性部分發(fā)作 拉莫三嗪 阻滯Na+通道 部分性發(fā)作 托吡酯 增強GABA活性 部分性發(fā)作,加巴噴丁英文名：Ga

15、bapentin別名：卡巴番定 藥理毒理：Gabapentin是美國Warner-Lanbert公司首先開發(fā)的抗癲癇藥，于1993年首次在英國上市。加巴噴丁是一種新穎的抗癲癇藥，它是氨基丁酸（GABA）的衍生物，其藥理作用與現(xiàn)有的抗癲癇藥不同，最近研究表明加巴噴丁的作用是改變GABA代謝產(chǎn)生的,加巴噴丁在各種動物模型中均顯示預(yù)防癲癇的作用，另外，在動物痙攣、鎮(zhèn)痛和肌萎縮性測索硬化模型中也顯示作用。加巴噴丁對腦組織的新穎結(jié)合點有高的親和性，它能通過氨基酸轉(zhuǎn)移體通過體內(nèi)一些屏障，同其它抗驚厥藥相比，加巴噴丁具有較小的行為和心血管副作用,適應(yīng)癥：癲癇（簡單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、續(xù)發(fā)性和原發(fā)性全

16、身強直陣攣性發(fā)作）。也可用于治療合并有Lennox-Gastaut綜合征的癲癇發(fā)作。不良反應(yīng):主要為皮疹，極少數(shù)病人可出現(xiàn)嚴(yán)重的皮疹，包括血管神經(jīng)性水腫和Stevens-Johnson綜合征。其它包括頭痛、疲憊、惡心、暈眩、嗜睡及失眠。用法用量：第一次睡前服300毫克。以后每天增加30毫克，用量可以高達(dá)每天3600毫克上述劑量需分三次服用。 注意事項：對本藥過敏者禁用。 規(guī)格：膠囊：100mg/粒。300mg/片,400mg/片,注意事項:肝腎功能受損的病人、孕婦慎用。12歲以下兒童不推薦用于單藥治療。用于添加療法時患者年齡應(yīng)在2歲以上。藥物相互作用:能誘導(dǎo)肝藥物代謝酶的抗癲癇藥（如苯妥英、卡

17、馬西平、苯巴比妥、撲癲酮）會加快本藥的代謝；丙戊酸鈉可抑制肝藥物代謝酶，故會降低本藥的代謝,托吡酯托吡酯商品名妥泰，它具有獨特的多重抗癲癇作用，通過雙電壓激活鈉通道狀態(tài)的依賴性阻滯作用，阻滯谷氨酸受體，增強氨基丁酸活性等發(fā)揮療效,它適用于部分性發(fā)作、全身性發(fā)作、頑固性癲癇。推薦劑量一般從每天0.51mgkg開始，每周或每2周增加每天每公斤體重0.51mg，逐漸增至每天每公斤體重48mg，逐漸增量可減少不良反應(yīng)，并可更好地使劑量個體化，小兒加量速度可適當(dāng)快些。此藥半衰期小兒較成人短，兩者分別為1520小時和2030小時，肝藥酶誘導(dǎo)劑可加速代謝。 此藥不宜與苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥等聯(lián)用,常用

18、抗癲癇藥的比較(1,苯巴比妥,撲米酮,美芬妥英,乙苯妥英,常用抗癲癇藥的比較(2,乙琥胺,苯二氮類,丙戊酸鈉,卡馬西平,抗癲癇藥物治療的原則(1)、盡量早期用藥：一旦確診，盡早用藥治療，以減少驚厥性腦損傷，防止智力減退，治療越早，預(yù)后越好。(2)、按照類型選藥：根據(jù)發(fā)作癥狀，準(zhǔn)確判斷發(fā)作類型，按照發(fā)作類型，選用相應(yīng)有效的抗癲癇藥物。癲癇類型 首選藥物大發(fā)作 卡馬西平、 苯妥英鈉小發(fā)作 乙琥胺單純部分發(fā)作 卡馬西平、 苯妥英鈉 復(fù)雜部分發(fā)作 卡馬西平癲癇持續(xù)狀態(tài) 地西泮 iv,3)、盡量單一用藥：單一用藥可減少抗癲癇藥物的毒副作用，防止藥物間的相互干擾；單一用藥確實療效不好的，可加用第二種抗癲癇

19、藥物，要求合理的聯(lián)合用藥，防止藥物間的相互干擾。 (4)、服藥劑量適當(dāng)：根據(jù)公斤體重計算劑量，堅持從小劑量開始服用，按照個體差異及年齡特點，及時調(diào)整劑量，直至發(fā)作得到有效控制，必要時監(jiān)測血藥濃度，調(diào)整用藥。(5)、定時定量服藥：服藥間隔時間一般不超過藥物的一個半衰期，以保持24小時穩(wěn)定的有效濃度，對固定時間發(fā)作（月經(jīng)期、睡眠期等）的患者應(yīng)在這一時期適當(dāng)增加劑量提高血藥濃度覆蓋這一時間段。不得擅自減、停、漏服藥物，更不能三天打魚兩天曬網(wǎng)，時停時服，犯病就服，好了就停,6)、交替過渡換藥：原則上不宜頻繁換藥。當(dāng)一種藥物已達(dá)治療濃度而確實無效或出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用時可換另一種藥物，換藥時應(yīng)在原藥的基礎(chǔ)

20、上加新藥，重疊服用一段時間后，逐步減少原藥至完全停止，防止血藥濃度波動引起癲癇持續(xù)狀態(tài)。(7)、堅持連續(xù)服藥：癲癇是慢性病，須堅持連續(xù)服藥，緩慢停藥。服藥期間，從最后一次發(fā)作算起，要連續(xù)三年不發(fā)作，復(fù)查腦電圖正常，才能逐漸減停藥物；一般認(rèn)為鞏固治療時間越長，今后復(fù)發(fā)的機會越小,8)、觀察不良反應(yīng)：抗癲癇藥物都有一定的毒副作用，用藥期間注意密切觀察，定期監(jiān)測血藥濃度和血象、肝腎功能，如出現(xiàn)過敏、中毒癥狀時應(yīng)及時停藥并對癥處理。(9)、慎用其它藥物：當(dāng)癲癇患者患上其他疾病，需合用其他藥物時，要注意對這些藥物的吸收和代謝影響。如與某些抗菌素合用時，加速其代謝而影響療效；含鈣、鎂、鋁的抗酸藥可降低腸道

21、對苯妥英鈉的吸收；異煙肼、氯丙嗪、心得安可抑制苯妥英鈉的代謝等,驚厥是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮而引起的全身骨骼肌呈強直性或陣攣性抽搐，常見于高熱、破傷風(fēng)、子癇和中樞興奮藥中毒等引起的驚厥。常用的抗驚厥藥有苯二氮類如diazepam 、巴比妥類如phenobarbital、magnesium sulfate和水合氯醛(chloral hydrate,第二節(jié) 抗驚厥藥,藥理作用】 給藥途徑不同而產(chǎn)生不同的藥理效應(yīng)?？诜袨a下和利膽作用，注射給藥具有抗驚厥和降壓作用。1. 抗驚厥 阻斷神經(jīng)肌肉接頭的傳遞。因為 Mg2+與Ca2+化學(xué)性質(zhì)相似，它競爭性地與Ca2+受點結(jié)合，抑制Ca2+內(nèi)流，從而使運動

22、神經(jīng)末梢ACh釋放減少，產(chǎn)生肌肉松弛作用。當(dāng)Mg2+過量中毒時同理可用Ca2+來解救。2. 降壓 可使血管擴張和血壓下降。3. 中樞抑制 大劑量時由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制而出現(xiàn)感覺和意識障礙,硫酸鎂(Magnesium sulfate,臨床應(yīng)用】 本藥主要用于治療子癇、破傷風(fēng)等驚厥，也用于高血壓危象的救治。常以肌內(nèi)注射、靜脈注射或滴注給藥。【不良反應(yīng)】 本藥過量中毒可引起呼吸抑制、血壓劇降和心臟驟停。肌腱反射消失是中毒的先兆表現(xiàn)，因此在用藥過程中應(yīng)注意檢查腱反射，且宜緩慢靜脈注射給藥。中毒時立即進行人工呼吸，并緩慢靜脈注射氯化鈣或葡萄糖酸鈣搶救,苯二氮卓類 如diazepam (作用與促進中樞抑制

23、性遞質(zhì)GABA的突觸傳遞功能有關(guān)。臨床上可用于輔助治療破傷風(fēng)、子癇、小兒高熱驚厥及藥物中毒性驚厥) 巴比妥類 在巴比妥類中，Phenobarbital有較強的抗驚厥作用及抗癲癇作用，臨床用于癲癇大發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療。臨床也應(yīng)用于小兒高熱、破傷風(fēng)、子癇、腦膜炎、腦炎及中樞興奮藥引起的驚厥,水合氯醛 Chloral hydrate Chloral hydrate是氯醛的水合物，性質(zhì)較氯醛穩(wěn)定，口服后吸收快，催眠作用較強且確切，入睡快（約15 min），持續(xù)68 h。不縮短REMS睡眠，無宿醉后遺效應(yīng)。可用于頑固性失眠或?qū)ζ渌呙咚幮Ч患训幕颊?。大劑量有抗驚厥作用，可用于小兒高熱、子癇以及破

24、傷風(fēng)等驚厥。安全范圍較小，使用時應(yīng)注意,1.常用的抗癲癇藥物有哪些? 2.苯妥英鈉的藥理作用有哪些,復(fù)習(xí)思考題,合理選擇藥物和劑量 單純型癲癇一般選用一種有效藥物，先從小劑量開始，逐量增加至獲得理想療效而不產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的有效劑量。若一種藥難以奏效或治療混合型患者，常需聯(lián)合用藥,抗癲藥的合理應(yīng)用,癲癇類型 首選藥物 大發(fā)作 卡馬西平、 苯妥英鈉 小發(fā)作 乙琥胺 單純部分發(fā)作 卡馬西平、 苯妥英鈉 復(fù)雜部分發(fā)作 卡馬西平 癲癇持續(xù)狀態(tài) 地西泮 iv,合理選擇藥物,2. 合理療程 在治療過程中不宜隨便更換藥物，必要時采用過渡用藥方法，即在原藥的基礎(chǔ)上加用新藥，待新藥發(fā)揮療效后再逐漸停用原藥。癥狀

25、完全控制后，還要維持治療23年再逐漸停藥，以防復(fù)發(fā)。 3. 注意不良反應(yīng) 因為癲癇需長期甚至終生用藥,抗癲癇藥物應(yīng)用的一般原則一、正確選藥正確選藥來源于正確診斷。臨床發(fā)作類型（癥狀特點、 腦電圖）癲癇類型 首選藥物大發(fā)作 卡馬西平、 苯妥英鈉小發(fā)作 乙琥胺單純部分發(fā)作 卡馬西平、 苯妥英鈉 復(fù)雜部分發(fā)作 卡馬西平癲癇持續(xù)狀態(tài) 地西泮 iv,二、長期、規(guī)律用藥 抗癲癇病藥物治療，目前仍是一種對癥治療，用藥時可控制癥狀，停藥后癥狀復(fù)發(fā)，甚至惡化，導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)。一般說，大發(fā)作減藥過程至少需要1年，失神性發(fā)作6個月，有少數(shù)病人需終身用藥，要長期規(guī)律服藥，以保證有效藥物濃度。三、劑量個體化 抗癲癇藥

26、物的有效劑量個體差異很大，一般先由小量開始，逐漸加量，直至完全控制發(fā)作而無毒性反應(yīng)為止。在急診情況下，開始可用負(fù)荷量。由于許多抗癲癇藥需要連用數(shù)日才能達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃，故增量不宜太急。根據(jù)血藥濃度和臨床指征每隔1周調(diào)整一次劑量,四、關(guān)于停藥換藥癲癇治療過程中，不宜隨便更換藥物，如因藥物毒副作用需更換時，應(yīng)采取逐漸過渡的方法，先在原藥基礎(chǔ)上加用新藥，而后逐漸減少原藥至完全停用，以免出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。五、關(guān)于毒副作用 大多數(shù)抗癲癇藥物在長期應(yīng)用中，可致粒細(xì)胞減少，注意定期查血相，有少數(shù)患者可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，肝、腎損傷等，在治療過程中，要認(rèn)真觀察，及時處理,癲癇是由多種病因引起的慢性腦部疾患，是一組疾病和綜

27、合癥，以腦部神經(jīng)系統(tǒng)反復(fù)突然過度放電所致的間歇性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)為特征，是一種起源于大腦，并反復(fù)發(fā)作的運動、感覺、自主神經(jīng)、意識和神經(jīng)狀態(tài)不同程度的功能障礙。具有發(fā)作性、反復(fù)性和自然緩解性等特征,癲癇是一個伴隨人類產(chǎn)生就有的古老的疾病。 追朔到4000年前的漢穆拉比法典就有癲癇的記載； 在公元前5世紀(jì)醫(yī)學(xué)之父希波克拉底（Hippocrates）在onthesacredDisease一書中對癲癇大發(fā)作、小發(fā)作等做過詳細(xì)定義性描述。 公元175年希臘醫(yī)學(xué)家蓋倫（Galen）明確指出是腦部疾病導(dǎo)致癲癇發(fā)作； 1861年英國醫(yī)生杰克遜（HaghlingsJackson）首先提出癲癇是由于腦灰質(zhì)異常

28、結(jié)構(gòu)的過度放電所引起。 隨之革瓦斯（WillianGowers）又詳細(xì)描述了大量臨床綜合癥，開創(chuàng)了人類對癲癇科學(xué)認(rèn)識的新紀(jì)元。 1913年苯巴比妥用于治療癲癇病， 1937年苯妥英鈉用于臨床，開創(chuàng)了科學(xué)治療癲癇的時代。 1929年德國精神病科學(xué)家HansBerger第一次在健康人頭皮上描記到電位變化，開拓了神經(jīng)生理的新紀(jì)元,20世紀(jì)70年代，對癲癇病的研究進入細(xì)胞水平的中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)及離子通道；在臨床方面長程監(jiān)測腦電圖、錄像腦電圖、MRI及CT的應(yīng)用，提高了癲癇的診斷及鑒別診斷和病因診斷的水平。 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，新的檢測手段、新的抗癲癇藥物、新的治療方法（函括手術(shù)、伽瑪?shù)兜龋?yīng)運而生，必

29、將給廣大癲癇病患者帶來新的希望,一、預(yù)防措施 預(yù)防各種已知的致病因素，例如產(chǎn)傷和顱腦外傷，以及多種牽涉腦部的感染性疾病如結(jié)核、乙型腦炎、寄生蟲病等，可以降低癲癇的發(fā)病率。對于新生兒和嬰兒期可能導(dǎo)致腦缺氧的情況，如新生兒抽搐和高熱驚厥，務(wù)必及時控制。嚴(yán)重的或頻繁的高熱驚厥，宜長期用抗癇藥物，如苯巴比妥每日每公斤體重3mg，分兩次服，迄5歲為止,癲癇的防治,二、病因治療 低血鈣等代謝紊亂的治療應(yīng)針對病因。對顱內(nèi)占位性病變首先考慮手術(shù)治療。但即使在順利割除的病例中，殘余的病灶和手術(shù)疤痕形成仍可使約半數(shù)息者在術(shù)后繼續(xù)發(fā)作，仍需藥物治療。除了占位性病變以外，還有一些外科手術(shù)，例如皮質(zhì)上癇炬的切除術(shù)，針對

30、精神運動性發(fā)作的前顳葉切除木，針對側(cè)半球廣泛病灶的大腦連合部切開術(shù)等，一般僅在藥物治療無效時方始進行,三、對癥治療1.抗癇藥物的應(yīng)用 一旦癲癇的診斷成立，而又無對因治療的指征時，即應(yīng)藥物治療；但發(fā)作稀疏，如一年或數(shù)年一次者例外。由于服藥是長期的，可能發(fā)生副作用，并常需配合定期的臨床和化驗檢查，在開始前即需向患者或具家長解釋清楚，以獲得其充分合作,1)藥物的選擇 藥物的選擇主要決定于癇性發(fā)作的類型，也要考慮藥物的毒性。特發(fā)性失神發(fā)作的首選藥物是乙琥胺；其次為丙戊酸鈉。兒童和青春期發(fā)生的肌陣攣發(fā)作首選丙戊酸鈉，必要時加給乙琥胺或氯硝安定。特發(fā)性GTCS或與失神發(fā)作混合發(fā)生時可用丙戊酸鈉，其次為苯妥

31、英鈉或苯巴比妥。單純部分性發(fā)作以及繼發(fā)的的首選藥物為苯妥英鈉；其次為卡馬西平或苯巴比妥。復(fù)雜部分住發(fā)作首選卡馬西平，其次為撲癇酮。對有中央一顳部或枕部棘波的兒童期良性癲癇可用卡馬西平或丙戊酸鈉。對Lennox一Gastaut綜合征可用丙戊酸鈉及或氯硝安定。對West綜合征應(yīng)先用強的松2mg/kg.d,無效時改服丙戊酸鈉加氯硝安定,2)藥物劑量： 口服藥量均自低限開始，如不能控制再逐漸增加。有些藥物初服時反應(yīng)較大，更需先試小量，例如卡馬西平用100mgd,丙戊酸鈉用150mgd,氯硝安定用05mgd,撲癇酮用62.5mgd。增量無效則撤換或加給第二種藥物。撤換時不可突然停止，否則容易引起癲癇持續(xù)

32、狀態(tài)；須在3-5日內(nèi)遞減，同時遞增第二種藥物。 由于個體對藥物的代謝速度和排泄速度的差異，在少數(shù)病例中，口服劑量和所得的血濃度并不相稱，難以估計有效劑量和中毒劑量。有條件時，用檢查藥物血濃度來控制用藥劑量是比較可靠的方法。例如蘋妥英鈉的有效血濃度為1025g/m1，卡馬西平為410gm1，苯巴比妥為1530g /m1，丙戊酸鈉為50100g /m1，乙琥胺為40120g /m1。不足時需增量；已達(dá)到而臨床效果不顯則宜撤換。 理想的劑量是既能完全控制又不產(chǎn)生嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。但如兩者不能兼得，而又無其他有效藥物，則寧可滿足干部分控制。達(dá)到效果后劑量務(wù)求穩(wěn)定，但在有影響發(fā)作的因素如發(fā)熱、疲勞、睡眠不

33、足和婦女經(jīng)期時，則何暫時酌加,3)合并用藥： 在效果不夠滿意時，也可暫不增量，即合并使用第二種藥物；如常用苯妥英鈉加苯巴比妥。合并用藥的另一個指征是拮抗第一種藥物的副作用。例如用乙唬胺匡治失神發(fā)作時，可能誘發(fā)GTCS，可配用苯巴比妥。此外，發(fā)作常被情緒激動誘發(fā)者，可加給安定；婦女僅在經(jīng)期發(fā)病者，可以臨時加給乙酰唑胺。合并用藥時要避免使用藥理相同的藥物，如撲癇酮和苯巴比妥，以及副作用相似的藥物，如氯硝安定和苯巴比妥等。除上述合并用藥的指征外，用藥務(wù)求精簡，切忌雜藥亂投，以致無法掌握其作用和副作用。事實上單藥治療在大多數(shù)病例中能獲得滿意的效果,4)服用方法： 由于大多數(shù)藥物產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)，每日劑量一般均分?jǐn)?shù)次服用。苯妥英鈉有強堿性，更宜在飯后服。苯巴比妥可作一次服。對于發(fā)作多在夜晚和清晨的患者，用藥可在下午和入睡前服,5) 副作用： 各種藥物都有多項副作用。以苯妥英鈉為例，可有早期過敏反應(yīng)如皮疹伴發(fā)熱，可以暫時停服，待反應(yīng)消退后再道慎試用一次，但如發(fā)生剝脫性皮炎或出血性紫疲則需撤換。也可有胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、厭食、便秘、和皮膚粘膜反應(yīng)如齒齦增生、皮下組織增生、毛發(fā)增長等；一般不影響治療。眼球震顫、吶吃、共濟失調(diào)等是過量引致的神