糖尿病社區(qū)管理

1、糖尿病社區(qū)管理,2型糖尿病與嚴(yán)重的微血管和大血管并發(fā)癥相關(guān)聯(lián),視網(wǎng)膜病, 青光眼或白內(nèi)障,腎病,神經(jīng)病變,微血管病變,大血管病變,腦血管疾病,冠狀動脈疾病,外周血管疾病,World Health Organization/International Diabetes Federation, 1999. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl 1):S5S20,2型糖尿病與心血管病是等危癥（2432例,0,1,2,3,4,5,6,7,8,0,20,40,60,80,100,無糖尿病及早期心肌梗死 (n = 1,304)糖尿病但無早期心肌梗死 (n = 890)無糖尿病但有早期

2、心肌梗死 (n = 69)糖尿病及早期心肌梗死 (n = 169,生存率 ,年,Haffner SM, et al. N Engl J Med 1998; 339:229234,誤差線= 95% CI,2型糖尿病患者多數(shù)伴肥胖、代謝綜合征,90,2型糖尿病伴肥胖者,70,30,2型糖尿病伴代謝綜合征者,2型糖尿病無代謝綜合征者,2型糖尿病無肥胖者,10,Zimmet et al. Diabetologia 1999; 42: 6068. WHO. The World Health Report 1997; 6. American Diabetes Association. Diabetes C

3、are 1998; 21:296309,2型糖尿病嚴(yán)峻的發(fā)病形勢,按IDF的估算,我國每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬,亦即每天有新發(fā)糖尿病患者2767人,或每小時(shí)有新發(fā)糖尿病患者115人 目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達(dá)8%左右 糖尿病患者中93.7%是2型糖尿病,糖尿病患病率隨年齡增加而增加（2002年全國營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果,中國居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學(xué)雜志2005；26：478-84,Cumulative diabetesincidence (,Years in Study,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,N Engl J

4、Med 2002; 346: 393-403,Diabetes Prevention Programme (DPP,社區(qū)管理糖尿病患者目的是預(yù)防各種慢性并發(fā)癥,首先應(yīng)控制血糖使之達(dá)標(biāo)HbA1c6.5% 此外應(yīng)全面控制 血壓、血脂、體重使之保持正常,HbA1c與平均血糖水平的關(guān)系,Incidence Per 1% increase HbA1c,10,20,30,40,50,21,37,12,14,Stratton IM (UKPDS 35), BMJ 2000,糖化血紅蛋白每升高1%對并發(fā)癥的影響,UKPDS, Complications and HbA1c,為此糖尿病的管理最好在社區(qū) 依靠全科

5、醫(yī)師,三甲醫(yī)院與多中心社區(qū)糖尿病聯(lián)合管理模式的構(gòu)建科研課題落實(shí)會,申報(bào)單位：北京同仁醫(yī)院 內(nèi)分泌科 合作單位：中日友好醫(yī)院 內(nèi)分泌科 復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會,社區(qū)開展多中心科研的困難,全科醫(yī)師多數(shù)缺乏做臨床科研的訓(xùn)練 病人對他們的信任度很不夠，病人的配合差 如何解決呢？ 必須有專家深入下去，首先具體帶教，使他們在實(shí)踐中提高，以科研課題為載體，規(guī)范對糖尿病的篩查和管理 他們?nèi)际峙朔щy，去完成進(jìn)度,十五個(gè)社區(qū)中心,朝陽區(qū) 崔各莊 勁松 三里屯 東風(fēng) 將臺 左家莊 八里莊 西城區(qū) 月壇 平安 崇文區(qū) 崇文第一 海淀區(qū) 民族大學(xué) 721 四季青 豐臺區(qū) 711 馬家

6、堡,特點(diǎn),專家委員會（15人組成） 執(zhí)行委員會（各社區(qū)中心主任組成） 監(jiān)察組（由四名付主任醫(yī)師組成） 主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中心化完成,組織落實(shí)、網(wǎng)絡(luò)管理、任務(wù)分解、責(zé)任到人,醫(yī)院課題管理領(lǐng)導(dǎo)小組,九名責(zé)任醫(yī)生,七個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,每名醫(yī)生負(fù)責(zé)管理30-40名病人,每個(gè)社區(qū)站負(fù)責(zé)管理30-40名病人,糖尿病專家門診,糖尿病?？崎T診,根據(jù)課題要求 制訂落實(shí)方案 成立?？崎T診 保質(zhì)保量完成,和平醫(yī)院糖尿病課題管理啟動會,吸納入組病人為會員 發(fā)放精心設(shè)計(jì)的會員卡,明確責(zé)任醫(yī)生 實(shí)行點(diǎn)對點(diǎn)的關(guān)懷 享受優(yōu)惠和便利,成 立 病 友 俱 樂 部,提 高 熱 情 與 興 趣,糖尿病之友俱樂部,工作體會,三位主任5年來為我院打下的較為堅(jiān)實(shí)的 防治糖尿病的基礎(chǔ) 領(lǐng)導(dǎo)的重視與支持是根本保證 借助社區(qū)優(yōu)勢,將糖尿病納入慢病管理中 網(wǎng)絡(luò)化分層分級管理，任務(wù)分解，責(zé)任到人 加強(qiáng)質(zhì)控，定期總結(jié)，分析原因，持續(xù)改進(jìn),3902例患者小結(jié)-1,腰圍平均完成：96.3% 臀圍平均完成：94.0% 平均合并高血壓占66.3% BMI 25平均占49.6% HDL-C降低占10.1% 甘油三脂升高50.2% 代謝綜合征占62.2% 糖化血紅蛋白檢查已完成85.2,3902例患者小結(jié)-2,在社