（推薦精選）股骨粗隆間骨折的臨床分型和治療

1、股骨粗隆間骨折的臨床分型和治療,前言,股骨粗隆間的范圍,股骨粗隆間是在大、小轉(zhuǎn)子區(qū)，是股骨干與股骨頸的交界處，也是承受應(yīng)力最大的部位。在股骨頸、干連接的內(nèi)后方形成致密的縱行骨板為股骨距。股骨距決定粗隆骨折的穩(wěn)定性,2,頸干角: 120o -135o，但隨著年齡增加，角度會減少，75歲以上者角 度多為略小于125度。 前傾角: 10o-15o 肌 肉: 髂 腰 肌-小粗隆 外展肌群-大粗隆 股四頭肌-股骨干 內(nèi)收肌群-股骨干 血 供: 旋股內(nèi)、外側(cè)動脈網(wǎng),解剖特點,3,發(fā)病概況,粗隆骨折臨床非常常見，治療方法很多，手術(shù)來講髓內(nèi)髓外外固定關(guān)節(jié)置換等等，然而沒有統(tǒng)一的標準來指導如何選擇手術(shù)方式。手術(shù)

2、方式的選擇是仍然存在爭議的話題。目前雖然絕大多數(shù)病例每個醫(yī)生都有自己喜歡的術(shù)式，都能取得良好的臨床結(jié)果，但出現(xiàn)問題的病例也并不少見。與股骨頸骨折相比較而言，粗隆骨折更易發(fā)生于高齡人群。老年人更易受骨質(zhì)疏松和醫(yī)療條件的影響，而且他們的行動比較困難，更不穩(wěn)定的、粉碎的骨折發(fā)生率正在增加，這與世界人口老齡化是成正比的。當粗隆骨折發(fā)生在年輕的患者，或由于高處墜落、交通傷所致時，需要按照高能量損傷來處理。比如年輕人下肢股骨干、脛腓骨骨折，如果受傷暴力較大，需要同時查骨盆平片，臨床上下肢骨干骨折漏診髖部骨折的并不少見，這是有過教訓的,4,粗隆骨折的分型,AO分型和Evans-Jensen分型這兩種是最為常

3、用的粗隆骨折的分型，在這兩種分類中，AO分型又更為通用。我們應(yīng)該注意到，這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念。穩(wěn)定的骨折是指后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)僅在一個平面發(fā)生骨折，且在復位后能夠抵抗壓應(yīng)力而不發(fā)生再次移位。不穩(wěn)定骨折是指后內(nèi)側(cè)大的骨折塊，多個骨折塊或者反粗隆骨折，盡管經(jīng)過復位和固定，骨折依然不穩(wěn)定且會由于軸向負荷而產(chǎn)生塌陷,5,粗隆間骨折常采用Evans分類,6,粗隆間骨折的AO分類,7,粗隆間骨折的AO分類,8,粗隆骨折的治療,粗隆骨折的治療主要目的是讓患者早期恢復活動，盡快恢復傷前的功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥。股骨粗隆骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療(牽引)即可奏效。但由于保守治療合并癥較多，如褥瘡、尿道感

4、染、關(guān)節(jié)攣縮、肺炎以及血栓等。因此，近年來一致認為，如患者傷前能活動，股骨粗隆骨折的治療原則是骨折的堅強內(nèi)固定及病人術(shù)后早期肢體活動。保守治療只適于不能耐受麻醉及手術(shù)的患者(如近期心?；颊?，以及傷前不能活動且傷后無明顯不適患者,9,保守治療,粗隆骨折有一定的保守治療適應(yīng)癥，包括那些不能行走的患者，膿毒癥患者和手術(shù)切口周圍有皮膚破損的患者。如果患者不能行走或沒有機會重新行走，非手術(shù)治療將比入院手術(shù)更安全，更人道，而且費用更低。閉合治療有兩種方案：早期活動而不考慮患者正常解剖位置（不考慮骨折），或者利用牽引維持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一種治療方法以患者將來沒有希望行走為前提，患者

5、可坐在床上或椅子上，可用止痛劑控制疼痛。對可能獲得行走能力的患者，通常使用脛骨近端骨牽引，患肢平衡牽引輕度外展，維持力線，避免髖內(nèi)翻或短縮畸形。維持牽引812周，骨折完全愈合前允許患者部分負重。治療期間加強護理及康復治療,10,手術(shù)治療,骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個因素：骨的質(zhì)量、骨折類型、復位情況、內(nèi)固定的選擇以及內(nèi)固定與骨的位置。骨折復位對于內(nèi)固定后的穩(wěn)定非常重要，應(yīng)該力求達到解剖復位或穩(wěn)定的非解剖復位。總之，復位的目的是獲得骨折的穩(wěn)定性。復位方法可采用閉合復位或切開復位。無論骨折類型是否復雜，均應(yīng)首先試行閉合復位,11,手術(shù)方法,Richards)動力髖鏍釘,動力髁鏍釘(DCS,股骨

6、近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN,Gammar釘(r釘,人工關(guān)節(jié)置換,單臂外固定架,解剖鋼板及LISS解剖鋼板,12,1,動力髖鏍釘(DHS,13,股骨粗隆間骨折DHS加防旋空心釘,14,動力髖鏍釘(DHS)-優(yōu)點,DHS 動力髖螺釘主要優(yōu)點： 螺絲釘在股骨頭內(nèi)固定作用強，即使在骨質(zhì)疏的情況下亦能有效固定。 套筒內(nèi)滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負重力直接傳導至骨。 3. 動力滑行裝置保持骨折復位嵌緊，減少不愈合。 4.有加壓和滑動的雙重功能,具有動靜加壓作用,15,DHS 動力髖螺釘?shù)娜秉c： 1. 抗旋能力較差，術(shù)后常穿丁字鞋或高分子托外固定； 2. 術(shù)中術(shù)中骨膜損傷大、廣泛剝離軟組織，破壞血供，

7、有報道認為頭頸部骨質(zhì)因固定螺釘較粗致骨缺損較大，影響頭頸部血運循環(huán)，拆除內(nèi)固定后易導致骨折發(fā)生。 3.固定時需要在粗隆下開槽，絞刀損傷骨質(zhì)較大，其頭頸固定螺釘粗大，直徑約為15mm，故不能多次開道，以免頭頸釘固定不起作用，內(nèi)固定失敗。 4.其頸干角固定為130度或135度，無法根據(jù)患者自身的實際頸干角進行調(diào)整,動力髖鏍釘(DHS)-缺點,16,2,動力髁鏍釘(DCS,17,股骨粗隆下骨折DCS固定,18,DCS和95度切割鋼板治療反轉(zhuǎn)子骨折,19,動力髁鏍釘(DCS)-優(yōu)點,DCS 動力髁螺釘主要優(yōu)點： 它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c，手術(shù)操作方便。 動力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，

8、符合髖部的生物力學要求。負重時負重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上，應(yīng)力分散，固定異常牢固。 DCS 螺釘骨折處數(shù)量稍多，增加了牢固性，骨折區(qū)可橋接固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,20,3,股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN,21,股骨粗隆間骨折 PFN固定,22,PFN固定-優(yōu)點,1. 釘體直徑較?。ㄒ话銥?9mm) ，可以不擴髓打入 . （優(yōu)于 Gamma 釘粗大的尾端 -17mm ） ；2.PFN 的近端有一個大概是 6 度的外傾角，外翻角度減小，牽引時不必強內(nèi)收；3. 上端可置入 2 枚螺釘進入股骨頭，增加了防旋螺釘，股骨頸內(nèi)雙釘承載，抗疲勞能力增大；4. 遠端鎖孔與主釘遠端（錐形延

9、長）距離較長，可減少股骨干應(yīng)力集中；5. 相對創(chuàng)傷小,23,PFN固定-缺點,1、在股骨頸側(cè)正確的平行插入兩枚螺釘有一定難處，尤其在身材短小、股骨頸較短的中、老年婦女，要使這樣的股骨頸能容納兩枚較粗的螺釘（11.5mm的股骨頸螺釘和6.5mm髖部螺釘），必須迫使在手術(shù)期間不斷地調(diào)整釘子的位置，在實施調(diào)整的過程中，最初復位的正確性有可能丟失。同時骨松質(zhì)的保持能力也是一大顧慮。而且兩根動力螺釘間的骨質(zhì)容易退化并有出現(xiàn)股骨頭壞死的危險。 2、由于PFN是弧度大、長度較長的髓內(nèi)釘，故不宜用于股骨干過度前弓的患者，因為這樣的話，髓內(nèi)釘?shù)募舛藭浩?、穿出股骨干的前方皮質(zhì)，造成遠端的骨折。若為此而改變髓內(nèi)釘

10、的位置以糾正尖端的錯位，這無疑使髓內(nèi)釘?shù)慕颂拷鈧?cè)皮質(zhì)。 3、輻射量大，手術(shù)器械昂貴，對外科醫(yī)生的技術(shù)要求較高,24,4,Gammar釘,25,股骨粗隆下骨折 r釘固定,26,Gammar釘固定-優(yōu)點,1.是一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定方法，切口小、創(chuàng)傷小。2. Gamma釘通過髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和股骨頸牢固結(jié)合成一體，通過遠端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位，固定可靠,27,Gammar釘固定-缺點,1、抗旋轉(zhuǎn)能力差。2、Gamma釘外翻角度過大有明顯應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂。3、股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高。4、骨質(zhì)疏松、過早負重及拉力螺釘偏離股骨頭中

11、心等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸切出。5、Gamma釘主釘粗大的尾端（17mm）要求對近端進行充分擴髓，對股骨頸的血運的影響較大,28,Gammar的改良-PFNA,29,Gammar的改良-PFNA,30,PFNA旋轉(zhuǎn)刀片的優(yōu)勢,31,股骨粗隆下骨折 PFNA固定,32,5,人工關(guān)節(jié)置換,33,股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換,34,35,1、年齡在80歲以上；2、粗隆間骨折粉碎、不穩(wěn)定；3、骨質(zhì)疏松明顯，內(nèi)固定難以有效固定；4、傷前髖、膝關(guān)節(jié)無明顯活動受限。5、全身情況能耐受手術(shù)治療。6、不能長期臥床治療的患者。 7、優(yōu)點：術(shù)后早期下地。避免臥床并發(fā)癥。 延長生存時間，改善生活質(zhì)量,股骨粗隆間骨

12、折人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征,36,6,單臂外固定架,37,單臂外固定架-粗隆下骨折,38,單臂外固定架-粗隆下骨折,39,單臂外固定架固定主要優(yōu)點： 手術(shù)創(chuàng)傷小，骨膜剝離少，可在局麻下完成，骨折愈合快，一般3月左右。 尤其適用于全身狀況較差的老年患者，不能耐受較大手術(shù)的禁忌癥者,單臂外固定架固定-優(yōu)點,40,單臂外固定架固定-缺點,1. 缺點是術(shù)后護理工作量大，一般要求出院前指導患者家屬或護理人員如何換藥，預防針道感染，如何預防下肢血栓形成。 2.支架固定不夠牢固，不能使患者早期離床，此骨折多為老年人易出并發(fā)癥。 3.釘?shù)雷o理很重要，軟組織較厚，釘皮間易滑動，易出現(xiàn)釘?shù)栏腥尽?4.支架固定不同程度

13、限制髖關(guān)節(jié)活動。 5.一側(cè)有鋼釘，患者只能向另一側(cè)翻身，易并發(fā)褥瘡,41,解剖鋼板及LISS解剖鋼板,42,股骨粗隆間骨折解剖鋼板固定,43,股骨粗隆間骨折 LISS鋼板固定,44,股骨粗隆間骨折 LISS鋼板固定,45,46,股骨近端解剖鋼板-優(yōu)點,股骨近端解剖鋼板主要優(yōu)點： 鋼板近端呈蛇型，與股骨近端解剖相吻合，鋼板與股骨上端比較相貼。 近端螺釘孔呈品字型，可用三枚松質(zhì)骨螺釘呈品字型固 定于股骨頸，符合生力學原理，抗剪切力、旋轉(zhuǎn)力、彎曲力強。三枚松質(zhì)骨螺釘體積小，控制面積大，對股骨頸的損傷小，三枚松質(zhì)骨螺釘具有加壓作用，使骨折復位可靠，穩(wěn)定，及合鋼 板遠端螺釘固定后可有較強的抗剪力，以減少髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率 。 可以通過調(diào)整螺釘?shù)慕嵌?來更好地適應(yīng)骨折整復后的頸干角。 操作簡單，手術(shù)時間短，損傷小,術(shù)中及術(shù)后出血少,一般患者均能耐受手術(shù),并且住院費用低，操作簡單，無需特殊工具，特別適合 于無C型臂的基層醫(yī)院,47,1、微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）是指小切口行鋼板內(nèi)固定的一種 系統(tǒng)，是一種術(shù)式。于使用體外螺釘孔瞄準器，使手術(shù)對軟