醫(yī)學(xué)精品課件：SSc-PAH的診療——王遷

1、1,硬皮病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓,北京協(xié)和醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 王 遷,Scleroderma related pulmonary hypertension,2,指端潰瘍:15%(10-20) 截肢：12%(8-16,硬皮病臟器受累的“15%”規(guī)律,Muangchan, C.J Rheumatol. 2013,40:1545,肺動(dòng)脈高壓 TTE：18%（14-21） RHC：15%（12-17,肺間質(zhì)病變 FVC70%：15%（10-20,腎危象: 3% 皮膚彌漫病變者的15%(5-19,肺動(dòng)脈高壓（PH） 硬皮病的重災(zāi)區(qū),3,Nihtyanova, Denton et al 2012 (submitte

2、d,PH：SSc的重災(zāi)區(qū),4,來(lái)自EUSTAR-協(xié)和的數(shù)據(jù),所有SSc類(lèi)型中PH患病率 超聲篩查：1015% 右心導(dǎo)管：812 CREST患者死因：50% 彌漫型SSc死因：2030,Lefevre et al: Arthritis 122(2): 156-63,PH：SSc的重災(zāi)區(qū),5,需要回答的問(wèn)題,SSc-PH是單一 的疾病嗎？ 如何篩查和確診SSc-PH？ 治療SSc-PH的最新進(jìn)展,6,SSc-PH是單一的疾病嗎,從病理生理學(xué)角度理解PH的2013新分類(lèi),7,從病理生理學(xué)角度理解PH,毛細(xì)血管后PH,毛細(xì)血管前PH,混合型PH,8,毛細(xì)血管前/后PH的血流動(dòng)力學(xué)特征,右心室,左心房,

3、肺動(dòng)脈壓,PAWP=左房壓,毛細(xì)血管前PH: 平均肺動(dòng)脈壓 25 mmHg PAWP 15 mmHg 跨肺壓增高,毛細(xì)血管后PH: Mean PAP 25 mmHg PAWP 15 mmHg 跨肺壓正?；蛟龈?Guazzi M, et al. Circulation 2012; 126:975-90. Gali N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537,跨肺壓,9,2013年Nice會(huì)議關(guān)于PH的新分類(lèi),1. 動(dòng)脈型PH（PAH） 1.1 特發(fā)性 PAH 1.2 遺傳性 PAH 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1, ENG, SMAD9, CAV

4、1, KCNK3 1.2.3 Unknown 1.3 藥物和毒物誘導(dǎo)的PAH 1.4 繼發(fā)性PAH 1.4.1 結(jié)締組織病 1.4.2 HIV感染 1.4.3 門(mén)脈高壓 1.4.4 先天性心臟病 1.4.5 血吸蟲(chóng)病 1 肺靜脈閉塞癥/肺毛細(xì)血管瘤病 1 新生兒持續(xù)性 2. 左心疾病所致的PH 2.1 左室收縮功能不全 2.2 左室舒張功能不全 2.3 瓣膜病 2.4 先天性/獲得性左室流出/入道梗阻,3. 肺部疾病和低氧所致的PH 3.1 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 3.2 肺間質(zhì)病變（ILD） 3.3 其它伴有限制性或阻塞性通氣功能障礙的肺病 3.4 睡眠呼吸障礙 3.5 肺泡低通氣病變

5、 3.6 高原病 3.7 肺發(fā)育性疾病 4. 慢性血栓栓塞性PH（CTEPH） 5. 多種因素或原因不明的PH 5.1 血液系統(tǒng)疾病：慢性溶貧、MPD、脾切術(shù)后 5.2 全身性疾?。航Y(jié)節(jié)病、肺組織細(xì)胞增生癥、淋巴管平滑肌瘤病 5.3 代謝性疾?。禾窃A積癥、高雪病、 甲狀腺疾病 5.4 其它：腫瘤壓迫、纖維性縱隔炎、慢性腎衰、節(jié)段性,Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D34-41,PH毛細(xì)血管前PHPAH,10,SSc-PAH：發(fā)病機(jī)制與診斷策略,1. 動(dòng)脈型PH（PAH） 1.1 特發(fā)性 PAH 1.2 遺傳性 PAH 1.3 藥物

6、和毒物誘導(dǎo)的PAH 1.4 繼發(fā)性PAH 1.4.1 結(jié)締組織病 1.4.2 HIV感染 1.4.3 門(mén)脈高壓 1.4.4 先天性心臟病 1.4.5 血吸蟲(chóng)病 1 肺靜脈閉塞癥/肺毛細(xì)血管瘤病 1 新生兒持續(xù)性 2. 左心疾病所致的PH 3. 肺部疾病和低氧所致的PH 4. 慢性血栓栓塞性PH（CTEPH） 5. 多種因素或原因不明的PH,Gaine S, Rubin L. Lancet 1998; 352:719-25 Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D34-41,內(nèi)膜增生,外膜增生,中膜肥厚,11,2013年Nice會(huì)議關(guān)于PH

7、的新分類(lèi),1. 動(dòng)脈型PH（PAH） 1.1 特發(fā)性 PAH 1.2 遺傳性 PAH 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 1.2.3 Unknown 1.3 藥物和毒物誘導(dǎo)的PAH 1.4 繼發(fā)性PAH 1.4.1 結(jié)締組織病 1.4.2 HIV感染 1.4.3 門(mén)脈高壓 1.4.4 先天性心臟病 1.4.5 血吸蟲(chóng)病 1 肺靜脈閉塞癥/肺毛細(xì)血管瘤病 1 新生兒持續(xù)性 2. 左心疾病所致的PH 2.1 左室收縮功能不全 2.2 左室舒張功能不全 2.3 瓣膜病 2.4 先天性/獲得性左室流出/入道梗阻,3. 肺部疾病和低氧所致的PH

8、 3.1 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 3.2 肺間質(zhì)病變（ILD） 3.3 其它伴有限制性或阻塞性通氣功能障礙的肺病 3.4 睡眠呼吸障礙 3.5 肺泡低通氣病變 3.6 高原病 3.7 肺發(fā)育性疾病 4. 慢性血栓栓塞性PH（CTEPH） 5. 多種因素或原因不明的PH 5.1 血液系統(tǒng)疾?。郝匀茇?、MPD、脾切術(shù)后 5.2 全身性疾?。航Y(jié)節(jié)病、肺組織細(xì)胞增生癥、淋巴管平滑肌瘤病 5.3 代謝性疾?。禾窃A積癥、高雪病、 甲狀腺疾病 5.4 其它：腫瘤壓迫、纖維性縱隔炎、慢性腎衰、節(jié)段性,Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D34

9、-41,12,SSc-PVOD(肺靜脈閉塞癥,靶向藥物可導(dǎo)致肺水腫 唯一有效治療肺移植,13,CREST-PCH(肺毛細(xì)血管瘤病,Franklin M. et al. Respiration 2010;80:435438,雖然PCWP15mmHg，但靶向藥物治療無(wú)效,14,2013年Nice會(huì)議關(guān)于PH的新分類(lèi),1. 動(dòng)脈型PH（PAH） 1.1 特發(fā)性 PAH 1.2 遺傳性 PAH 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 1.2.3 Unknown 1.3 藥物和毒物誘導(dǎo)的PAH 1.4 繼發(fā)性PAH 1.4.1 結(jié)締組織病 1.4.

10、2 HIV感染 1.4.3 門(mén)脈高壓 1.4.4 先天性心臟病 1.4.5 血吸蟲(chóng)病 1 肺靜脈閉塞癥/肺毛細(xì)血管瘤病 1 新生兒持續(xù)性 2. 左心疾病所致的PH 2.1 左室收縮功能不全 2.2 左室舒張功能不全 2.3 瓣膜病 2.4 先天性/獲得性左室流出/入道梗阻,3. 肺部疾病和低氧所致的PH 3.1 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 3.2 肺間質(zhì)病變（ILD） 3.3 其它伴有限制性或阻塞性通氣功能障礙的肺病 3.4 睡眠呼吸障礙 3.5 肺泡低通氣病變 3.6 高原病 3.7 肺發(fā)育性疾病 4. 慢性血栓栓塞性PH（CTEPH） 5. 多種因素或原因不明的PH 5.1 血液系統(tǒng)疾病

11、：慢性溶貧、MPD、脾切術(shù)后 5.2 全身性疾病：結(jié)節(jié)病、肺組織細(xì)胞增生癥、淋巴管平滑肌瘤病 5.3 代謝性疾?。禾窃A積癥、高雪病、 甲狀腺疾病 5.4 其它：腫瘤壓迫、纖維性縱隔炎、慢性腎衰、節(jié)段性,Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D34-41,15,SSc-PH-LHD(左心疾病相關(guān)PH,心肌微血管病變,心肌纖維化,大量心包積液（填塞,靶向藥物治療可引起 肺水腫,16,2013年Nice會(huì)議關(guān)于PH的新分類(lèi),1. 動(dòng)脈型PH（PAH） 1.1 特發(fā)性 PAH 1.2 遺傳性 PAH 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1

12、, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 1.2.3 Unknown 1.3 藥物和毒物誘導(dǎo)的PAH 1.4 繼發(fā)性PAH 1.4.1 結(jié)締組織病 1.4.2 HIV感染 1.4.3 門(mén)脈高壓 1.4.4 先天性心臟病 1.4.5 血吸蟲(chóng)病 1 肺靜脈閉塞癥/肺毛細(xì)血管瘤病 1 新生兒持續(xù)性 2. 左心疾病所致的PH 2.1 左室收縮功能不全 2.2 左室舒張功能不全 2.3 瓣膜病 2.4 先天性/獲得性左室流出/入道梗阻,3. 肺部疾病和低氧所致的PH 3.1 慢性阻塞性肺疾?。–OPD） 3.2 肺間質(zhì)病變（ILD） 3.3 其它伴有限制性或阻塞性通氣功能障礙的肺病 3.4 睡

13、眠呼吸障礙 3.5 肺泡低通氣病變 3.6 高原病 3.7 肺發(fā)育性疾病 4. 慢性血栓栓塞性PH（CTEPH） 5. 多種因素或原因不明的PH 5.1 血液系統(tǒng)疾病：慢性溶貧、MPD、脾切術(shù)后 5.2 全身性疾?。航Y(jié)節(jié)病、肺組織細(xì)胞增生癥、淋巴管平滑肌瘤病 5.3 代謝性疾病：糖原貯積癥、高雪病、 甲狀腺疾病 5.4 其它：腫瘤壓迫、纖維性縱隔炎、慢性腎衰、節(jié)段性,Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D34-41,17,SSc-PH-ILD(肺間質(zhì)病變,Chang B, et al. J Rheumatol 2003; 30:2398

14、,18,SScPH-ILD：需要關(guān)注的新類(lèi)型,發(fā)病機(jī)制不明 ILD的定義： FVC%70% HRCT：病變范圍30% 預(yù)后可能更差 SSc-ILD：58年 SScPH-ILD:5倍 靶向藥物療效不確定,Condiliffe et al. AJRCCM 2009;179:151-157 Volkman et al.Data presented at World Sclero Congress,英國(guó)隊(duì)列,UCLA隊(duì)列,19,如何篩查和確診SSc-PH,臨床經(jīng)驗(yàn)專(zhuān)家共識(shí)循證醫(yī)學(xué),20,改善SSc-PAH的關(guān)鍵：早期診斷,常規(guī)診斷 (n = 16,主動(dòng)篩查 (n = 16,p = 0.036; rou

15、tine versus screened patients,Humbert M, et al. Arthritis Rheum 2011; 63:3522-30,21,改善SSc-PAH的關(guān)鍵：早期診斷,Humbert M, et al. Arthritis Rheum 2011; 63:3522-30,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,Survival rate (,1 year,3 years,5 years,8 years,Follow-up (years,100,75,31,25,17,81,73,64,篩查診斷 (n = 16,p = 0.0037 H

16、R = 4.15 (95% CI 1.47 - 11.71,常規(guī)診斷 (n = 16,22,早期診斷的工具,BNP NT-BNP UA,23,Presse Med. 2011 Jan;40(1 Pt 2):e3,早期診斷: 確定危險(xiǎn)因素,24,確定危險(xiǎn)因素：EUSTAR-協(xié)和數(shù)據(jù),25,早期診斷: 優(yōu)化篩查流程中心經(jīng)驗(yàn),Anupama S. Rheumatol Int (2013) 33:1655 Hachulla E, et al. Eur Respir Rev 2010; 19:314320. Thakkar V. et al. Arthritis Res Ther. 2012;14(3)

17、:R143,26,Avouac J, et al. Ann Rheum Dis. 2014;73:191197,早期診斷: 優(yōu)化篩查流程專(zhuān)家共識(shí),27,優(yōu)化篩查流程：循證醫(yī)學(xué)（DETECT研究,DETECT的兩步?jīng)Q策樹(shù),Coghlan JG, et al. Ann Rheum Dis 2013; Epub ahead of print,ACA: anti-centromere antibody; DLCO: carbon monoxide diffusing capacity; ECG: electrocardiogram; FVC: forced vital capacity; NT-pro

18、BNP: N-terminal pro-brain natriuretic hormone; TRV: tricuspid regurgitation velocity; RHC: right heart catheterisation,29,優(yōu)化篩查流程：循證醫(yī)學(xué)（DETECT研究,30,Group of DETECT,PAH team-multidisciplinary corporation,31,SSc-PAH治療新進(jìn)展,2013年NEJM集中報(bào)道的RCT研究,32,PAH藥物治療學(xué)歷程,Bosentan (Tracleer) 2001 US 2002 Europe,Epoproste

19、nol i.v. (Flolan) 1995 US 2001 Europe,Treprostinil i.v. or s.c. (Remodulin) 2002 US 2005 Europe,2013 Macitentan (Opsumit) Treprostinil oral (Orenitram) US Riociguat (Adempas,Iloprost inhaled (Ventavis) 2004 US 2003 Europe Iloprost i.v. (Ilomedin) only approved in New Zealand,2009 Treprostinil inhaled (Tyvaso) Tadalafil (Adcirca,Sildenafil (Revatio) 2005,Beraprost (Careload) 2007,Ambrisentan (Letairis