與導管相關的靜脈血栓的預防及護理ppt課件

1、中心靜脈導管血栓的預防及處理,一篇文章引發(fā)的思考別讓住院猝死害了您,2013年3月5日健康報 北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科主任呂樹錚 提起猝死，人們會想到相聲演員王平、馬季、侯耀文，還有高秀敏、羅陽等，心梗引發(fā)的猝死讓人不寒而栗，但絕大多數(shù)是在醫(yī)院外發(fā)病，因為無法及時搶救而死亡 如果有一種猝死常發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，甚至就發(fā)生在醫(yī)生眼皮底下，是否更讓人恐懼？ 可以說，肺栓塞就是這樣一種猝死，而且常常被醫(yī)務人員忽視，這一“沉默殺手”被稱為住院猝死,別讓住院猝死害了您,有調(diào)查顯示，由靜脈血栓導致的住院死亡人數(shù)是所有因醫(yī)院獲得性感染死亡人數(shù)的5倍，即每8名住院患者中就有1人死于靜脈血栓 肺栓塞是由深靜脈血栓引起的，一

2、般多發(fā)生于外科手術尤其是骨科、婦科、泌尿科大手術后的患者及長期臥床和住院打點滴的病人。肺栓塞作為一種術后嚴重并發(fā)癥是難以預料和避免的，目前已逐漸被一些醫(yī)務人員重視。但是，對于長期臥床、住院打點滴的病人來說，人們并沒有意識到肺栓塞也可能隨時發(fā)生,別讓住院猝死害了您,長期臥床、住院打點滴，很容易發(fā)生深靜脈血栓，造成肺栓塞。但是，目前大部分臨床醫(yī)生對深靜脈血栓的認識不足。 臥床休息就是肺栓塞的隱患，一旦發(fā)生將無法挽回。大家熟悉的經(jīng)濟艙綜合征，在飛機上最多不過十幾個小時，就可以發(fā)生靜脈血栓，導致肺栓塞，更何況住院打點滴了,別讓住院猝死害了您,所以說： 住院病人每個人無論是否手術均有發(fā)生肺栓塞的危險 每

3、個醫(yī)護人員均應對此有足夠的認識,1、中心靜脈置管常用的置管途徑？ 2、中心靜脈置管維護三步曲？ 3、深靜脈血栓的處理及預防,中心靜脈穿刺目的,迅速開通大靜脈通道 外周靜脈穿刺困難 胃腸外營養(yǎng)治療 藥物治療（化療、高滲、刺激性） 監(jiān)測中心靜脈的壓力 血液透析、血漿置換術 其他：放置起搏器、靜脈造影、介入治療,深靜脈置管禁忌證,嚴重凝血功能障礙易出血和感染的。 所選靜脈通路有梗塞和損傷的。 大面積燒傷合并感染并高熱時，避免引起敗血癥。 穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的。 嚴重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺。 不合作或躁動患者應給予適當鎮(zhèn)靜和麻醉劑。 極度衰竭的患者慎用,常用置管途徑,頸內(nèi)靜脈穿刺置

4、管刺激性小、置管時間長，一般置管長度為1418cm。 鎖骨下靜脈穿刺置管操作風險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為1215cm。 股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為2025cm,置管后的護理,1、導管護理:導管一定要妥善固定，嚴防折斷、脫落或空氣栓塞發(fā)生，當患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動時要嚴加注意。用無菌透明貼膜或用3M無菌貼膜外固定，可有效防止導管移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動感到便利，同時要避免因患者翻身或不自主動作導致管道接頭脫落,2、穿刺部位護理：注意觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應，穿刺點定時消毒

5、，用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。穿刺部位一旦被污染，應立即嚴格消毒，立即更換。更換透明貼膜時，應自下向上拆除貼膜，防止導管脫出。 3、導管沖洗及封管:每次靜脈輸液前,以生理鹽水沖管,輸液完畢后,用肝素鹽水稀釋液(1100) 5ml 做正壓封管,4、在輸液過程中,為保持管道通暢,應先輸乳劑,后輸非乳劑,輸入酸性或堿性藥物之間,以及輸入刺激性強的藥物和黏附性強的藥物前后,應用生理鹽水沖洗導管。一旦發(fā)生堵塞可抽取少量生理鹽水沖管,同時盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內(nèi)形成血管內(nèi)血栓。 5、監(jiān)測中心靜脈壓：利用深靜脈置管監(jiān)測CVP時，特別加強患者及家屬的心理護理，增強心理的安全感。較長時間監(jiān)

6、測CVP時，應每24 h用生理鹽水配置的稀肝素液5 ml（30 u）沖洗導管，以保持測壓系統(tǒng)通暢和減少感染發(fā)生率,導管維護三步曲,導管功能評估,沖管,封管,ACL,導管機能的評估,如何鑒定導管的功能,推10ml生理鹽水輕松， 回抽3ml血輕松。OK,沖管方法,推一下停一下，在導管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強沖管效果，也稱之為脈沖式?jīng)_管,不間斷的沖管方法 脈沖式?jīng)_管方法,封管,保證管道內(nèi)有液體充盈，輸液后封管時應注意使導管全程均有抗凝劑。 抽取稀肝素水5 ml正壓封管，封管液余1 ml時邊推邊退針，以保持管內(nèi)正壓，避免導管末端形成血栓,肝素封管液的配置,封管液：

7、稀肝素 肝素濃度：125u/ml 配制方法：2ml肝素（1、25萬U）加入100mlNS中，即125U/ml。 保存時間：12h,封管要點,濃度為125U/ml的肝素鹽水是留置導管輸液封管的最佳濃度。 有出血傾向的患者禁止使用肝素鹽水封管，比如腦出血患者，消化道出血患者，而應用0.9%生理鹽水封管，68小時封管一次。對于凝血機制正常者使用肝素鹽水封管是安全的，肝素液的濃度越大，封管保留天數(shù)越長。 封管液應每天配置，應注明配置日期時間，超過12小時禁用,導管留置并發(fā)癥,1、導管堵塞 2、置管穿刺處紅腫、滲出 3、導管脫出及移位 4、深靜脈血栓 5、氣胸、血胸 6、導管斷裂,我們重點講一下導管深靜

8、脈血栓的處理及預防,深靜脈血栓 深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞，合稱為靜脈血栓栓塞癥,導管血栓形成 導管自身血栓 血栓形成附著在導管內(nèi)或外表面，包括腔內(nèi)或?qū)Ч芗舛搜袄w維鞘。 導管外血栓 由于導管存在導致的血栓，包括心房內(nèi)、心房壁及中心靜脈血栓,原因分析： 血栓性堵塞：各種原因引起的血液返流至導管，在導管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致 非血栓性堵塞：主要與導管扭曲、打折、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關 觀察護理： 嚴禁強行沖管，血栓形成引起的堵塞，應在6小時內(nèi)處理。預防非血栓性堵塞關鍵在于正確沖管,血栓形成,原因分析：患者血粘度高；反復穿刺置管

9、后成功，血管內(nèi)皮損傷；長期臥床，血流緩慢；導管長期留置在血管中容易形成漩渦而至血栓形成 觀察護理：觀察穿刺處有無腫脹、疼痛，需行彩超檢查 溶栓治療：低分子肝素鈉、尿激酶 溶栓治療過程中，密切觀察病情，防出血 拔管視情況而定,導管相關性血栓,總發(fā)生率在2-26%，股靜脈置管血栓發(fā)生率在21.5%，鎖骨下是1.9%，頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生率是鎖骨下的四倍,最新的數(shù)據(jù)顯示，中心靜脈導管相關性深靜脈血栓的發(fā)生率比我們想象的要高。在不 同人群因危險因素是不同的。在血液系統(tǒng)疾病患者中，中心靜脈導管相關性深靜脈血栓的發(fā)生率為74，而在一般成年癌癥患者其發(fā)生率為3060，兒童的發(fā)生率則為50,中心靜脈導管相關性深靜

10、脈血栓的發(fā)生率盡管高得驚人，但是以無臨床癥狀為主，有臨床癥狀的平均為5，甚至更低，而深靜脈血栓最危急的并發(fā)癥一肺栓塞的發(fā)生率也低，但是尸檢中肺栓塞卻高達50。有報道的因?qū)Ч苎ㄐ纬伤劳龅牟±苍絹碓蕉?臨床表現(xiàn)： 中心靜脈導管相關性深靜脈血栓形成約有95為無臨床癥狀，僅5有臨床癥狀，如出現(xiàn)疼痛，輸液不通暢，甚至堵塞。發(fā)生肺栓塞的為有癥狀的1525，表現(xiàn)為胸悶，胸痛，不名原因呼吸困難，暈厥，煩躁不安甚至頻死感，咳嗽心悸。查體：呼吸急促，發(fā)紺，可聞及哮鳴音或濕啰音，可有肺不張的癥狀,處理： 對于管內(nèi)血栓建議頻繁用少量的生理鹽水，肝素(肝素鈉阻止中心靜脈導管堵塞的作用是肯定的)或尿激酶輕輕沖洗導管，

11、然后盡量往外抽吸，不可強行沖管，以免發(fā)生松脫的血栓進入靜脈形成血管栓塞，引起嚴重的并發(fā)癥。研究表明當中心靜脈導管發(fā)生管腔血栓完全堵塞導管時，可以用0.4單位瑞替普酶浸潤血栓，研究發(fā)現(xiàn)在：30min，60min，90min，120min的累積導管再通率為66.9%，88.5%，94.7%，94.7,預防： 首先應選擇正確的穿刺路徑以及導管的大小和型號，嚴格遵循無菌操作原則，熟練的穿刺技術可減少穿刺的次數(shù)以降低血栓形成的發(fā)生率。穿刺成功后，輸液，抽血的前后都應該使用少量肝素生理鹽水沖管，雖然這樣做可以降低導管功能性障礙的發(fā)生率，但是并不能降低血管外深靜脈血栓形成的發(fā)生率,置管的沖封管尤為重要,抽取稀肝素水5 ml正壓封管，封管液余1 ml時邊推邊退針，以保持管內(nèi)正壓，避免導管末端形成血栓。當導管發(fā)生部分阻塞時，可采用尿激酶1000 uml 35 ml封管35 h，待血塊松動后用力回抽，切忌將血栓推入血管內(nèi),采用雙腔管時，因1次封管抗凝作用僅可持續(xù)12 h左右，所以兩個管頭要交叉使用以減少血凝,中心靜