單節(jié)段腰椎后路融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的臨床方式

1、單節(jié)段腰椎后路融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的臨床方式腰椎融合術(shù)臨床上目前廣泛用于治療腰椎退變性疾病【1】。隨著這一手術(shù)的廣泛開展，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)接受了此類手術(shù)的患者會出現(xiàn)不同程度的融合區(qū)鄰近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration，ASD）【2】。通過大量的臨床總結(jié)及試驗研究發(fā)現(xiàn)，腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生很難避免。而隨著外科技術(shù)的進步以及內(nèi)固定材料的更新，如何選擇合適的手術(shù)方式及內(nèi)固定器械，從而降低ASD的發(fā)生率，成了脊柱外科醫(yī)生關(guān)注的焦點。腰椎內(nèi)固定融合術(shù)后患者短期療效較好，長期效果有待進一步觀察，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料選取筆者所在科2010年1月-

2、2012年12月診療并接受單節(jié)段腰椎后路融合術(shù)（固定節(jié)段為L45或L5S1）的患者49例。其中男26例，女23例；年齡4371歲，平均57歲。所有患者術(shù)前臨床資料完整，包括病史、查體、X線及MRI檢查等；手術(shù)方式均為后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，行椎間或后外側(cè)融合術(shù)，內(nèi)固定器械均為鈦合金材料；術(shù)后隨訪資料完整。排除合并有嚴重心血管、肝臟、腎臟等系統(tǒng)疾病，術(shù)前及隨訪資料不完整，未行融合內(nèi)固定術(shù)、行多節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)及內(nèi)固定取出的患者?；颊咧醒祷?4例，腰椎間盤突出22例，腰椎管狹窄7例，腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出6例。融合方式：椎間融合29例，后外側(cè)融合20例；根據(jù)融合節(jié)段分為兩組：其中L45節(jié)段2

3、1例為A組，L5S1節(jié)段28例為B組。按螺釘角度的大小將患者重新分成兩組，螺釘角≤10列為C組，螺釘角10列為D組，其中C組37例，D組12例。1.2 椎間隙、螺釘角度測量及觀察指標（1）收集患者術(shù)后即時及術(shù)后1、2年所攝腰椎正、側(cè)位X線片測量固定融合區(qū)鄰近椎間隙高度，為盡量減少測量誤差，采用相對椎間隙高度表示，即椎間隙的高度等于椎間隙的前、中、后高度之和與下位椎體縱徑的比值【3】。（2）螺釘角：測量患者術(shù)后側(cè)位X線片椎體前緣高度中點和后緣高度中點的連線（中位線）與椎弓根釘?shù)膴A角【4】。收集患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的JOA評分。1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)

4、計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，P0.05），而術(shù)后2年所測與術(shù)后即時所測相比降幅明顯（P0.05）；B組融合區(qū)上方L45椎間隙術(shù)后1年高度及高度變化與術(shù)后即時相比雖有一定程度的降低，但比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），而術(shù)后2年所測與術(shù)后即時所測相比降幅明顯（P0.05），而術(shù)后2年所測與術(shù)后即時相比下降明顯（P0.05），詳見表2。2.3 患者術(shù)前、術(shù)后及末次JOA評分進行比較患者末次隨訪JOA評分明顯高于術(shù)后JOA評分，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），但固定節(jié)段的不同及螺釘植入角度大小的不同并未導(dǎo)致JOA評分出現(xiàn)明顯的差異

5、，詳見表3。3 討論腰椎融合術(shù)作為臨床上目前廣泛應(yīng)用于治療腰椎退行性疾病的手術(shù)方式，在穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)功能、降低髓腔壓力、改善患者生活質(zhì)量方面作用顯著。鄰近節(jié)段退變（ASD）作為腰椎融合術(shù)后遠期常見并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為椎間盤變性、椎間隙變窄及椎間盤突出等。ASD可分為無癥狀與有癥狀兩種類型，其中癥狀性鄰近節(jié)段退變不僅延緩了手術(shù)恢復(fù)，降低治療效果，而且會嚴重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。有報道稱，腰椎融合術(shù)后影像學(xué)層次ASD發(fā)生率為5.2%100%【5】。腰椎融合術(shù)后矢狀位機械應(yīng)力增大，會使鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎間盤所受負荷增加，從而引起ASD。楚野等表明，隨著術(shù)后時間延長，患者椎間盤中蛋白聚糖和水的含量相

6、應(yīng)的降低，最終導(dǎo)致了腰椎間盤穩(wěn)定性下降，提高了鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率。也有學(xué)者認為，腰椎生理曲度的改變，后方棘間韌帶和上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞，固定區(qū)域的硬度增加、旋轉(zhuǎn)中心的改變也導(dǎo)致了ASD的發(fā)生。有學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，相比較前方及后外側(cè)融合方式，后路融合會進一步增加鄰近節(jié)段的應(yīng)力負荷。Chen等通過研究發(fā)現(xiàn)，融合部位上鄰近節(jié)段所受應(yīng)力明顯大于下鄰近節(jié)段，這也導(dǎo)致了上鄰近節(jié)段的退變率明顯大于下鄰近節(jié)段。但Yasuhiro等研究則發(fā)現(xiàn)融合區(qū)下鄰近節(jié)段所受壓力更集中，更易發(fā)生退變。本研究發(fā)現(xiàn)融合固定區(qū)上、下方鄰近椎間盤退變風(fēng)險無明顯差異，因此，哪一節(jié)段更容易退變還需進一步研究。本研究指出，腰椎融合術(shù)后2年臨近椎

7、間隙高度丟失明顯，而1年之內(nèi)并不顯著。其原因可能是患者術(shù)后（尤其是術(shù)后半年）腰部活動減少。而1年后隨著患者自主彎腰活動程度及融合節(jié)段的剛度增加，使得腰椎活動重新分配，融合節(jié)段的活動轉(zhuǎn)移至鄰近節(jié)段，導(dǎo)致鄰近節(jié)段的活動度增加及運動方式異常，從而使得鄰近節(jié)段的應(yīng)力增加，加速鄰近節(jié)段退變。Lee等認為，螺釘植入角度大小也會對ASD的發(fā)生產(chǎn)生關(guān)鍵影響，角度過大是ASD產(chǎn)生的危險因素。但螺釘角的大小與鄰近椎間盤退變之間的相關(guān)性研究，至今報道很少。白一冰等【4】經(jīng)過術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，螺釘植入角度越大，固定融合區(qū)上方椎間盤高度丟失越明顯，并認為這可能與螺釘植入角度過大導(dǎo)致的腰椎生理曲度及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙改變有關(guān)。但

8、本研究并未有上述結(jié)果，可能與單節(jié)段融合、病例篩選、分組方式及技術(shù)發(fā)展有關(guān)，D組12例患者中螺釘角分別為：11 5例，12 5例，13 2例。并未出現(xiàn)螺釘超出椎弓根、超出椎體進入椎間隙等人為導(dǎo)致的失敗因素。而隨著術(shù)后時間的延長，臨近節(jié)段退變程度均明顯增加。有研究提出，腰椎融合術(shù)后510年因臨近節(jié)段退變而行二次手術(shù)的返修率為13.8%22.4%。2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)患者JOA評分下降明顯，生活質(zhì)量并無顯著降低，未出現(xiàn)返修病例。綜上所述，單節(jié)段腰椎融合術(shù)后短期療效顯著，鄰近節(jié)段退變明顯。隨著隨訪時間的延長，退變的程度是否進一步加劇，患者是否會出現(xiàn)顯著臨床癥狀，從而出現(xiàn)返修病例，需要我們進一步的隨訪和研究

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