股骨頭無(wú)菌性壞死的護(hù)理查房

1、護(hù)理查房,病情介紹,9床患者，男性，51歲，山東臨沂人，農(nóng)民，已婚，育兩子一女，家人體健，夫妻關(guān)系和睦，家庭經(jīng)濟(jì)情況一般，既往無(wú)傳染史、過(guò)敏史，本次患者以“雙髖關(guān)節(jié)疼痛一年余”之主訴于3月7日步行入科室。 入院時(shí)戈登11種健康功能形態(tài)如下,1健康認(rèn)知健康管理形態(tài)：患者既往無(wú)肺結(jié)核、高血壓、糖尿病史，吸煙30年,平均每日一盒，飲酒20年平均每日5兩，目前健康狀態(tài)自我感覺(jué)雙下肢活動(dòng)不便、疼痛，最大的愿望是手術(shù)效果好。 2營(yíng)養(yǎng)代謝形態(tài)：患者住院前食欲可，一般每餐4兩米飯，現(xiàn)每餐2兩左右，無(wú)偏食習(xí)慣，體型一般。 3排泄形態(tài)：大便一日一次，小便一日十次，且夜尿四次 4睡眠休息形態(tài)：患者平時(shí)睡眠可，一般8

2、小時(shí)左右，近一年來(lái)睡眠質(zhì)量有所下降，住院以來(lái)經(jīng)常失眠。 5活動(dòng)運(yùn)動(dòng)形態(tài)：雙下肢活動(dòng)障礙,6認(rèn)知感知形態(tài)：患者各種感覺(jué)正常，對(duì)自己的疾病上網(wǎng)查資料有所了解，現(xiàn)在想知道術(shù)前、術(shù)后該如何鍛煉，手術(shù)費(fèi)及病情的進(jìn)展和預(yù)后。 7自我感知自我概念型態(tài)：患者擔(dān)心手術(shù)的效果及疾病的預(yù)后。 8角色關(guān)系型態(tài)：患者與他人溝通正常，家庭關(guān)系和睦，現(xiàn)住單間，與其他病友少有交往，比較配合醫(yī)護(hù)人員。 9性生殖型態(tài):患者結(jié)婚20多年，育有一女，體健。 10應(yīng)對(duì)應(yīng)激型態(tài)：患者遇到問(wèn)題一般都自己獨(dú)立解決。 11價(jià)值信仰型態(tài)：患者無(wú)宗教信仰，認(rèn)為金錢(qián)才是最重要的,?？谱o(hù)理查體 跛行步態(tài)，右下肢不能負(fù)重，右側(cè)髖部輕壓痛。左側(cè)無(wú)壓痛。右

3、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及外旋時(shí)疼痛明顯，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛不明顯。右下肢“4”字實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，左下肢“4”字實(shí)驗(yàn)陰性，左小腿肌肉萎縮,輔助檢查： X線輔檢示雙側(cè)股骨頭壞死。 其余輔檢正常,入院后經(jīng)完善各項(xiàng)準(zhǔn)備后，于7月15日送手術(shù)室，在應(yīng)外麻醉下行雙側(cè)股骨頭壞死右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，左側(cè)髓芯減壓植骨術(shù)。術(shù)后四天體溫在3838.5波動(dòng)，其他生命體征平穩(wěn)。術(shù)后給予抗炎、抗栓治療。7月24日由于左腓腸肌萎縮且同側(cè)做了髓芯減壓術(shù)，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，診斷為格林巴利綜合癥，當(dāng)天停用抗炎抗栓治療改為營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)改善微循環(huán)治療。現(xiàn)進(jìn)普食目前仍存在患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏，疼痛，睡眠較差等問(wèn)題,護(hù)理計(jì)劃,術(shù)前護(hù)理問(wèn)題 P1：焦慮恐懼 P2：

4、知識(shí)缺乏 術(shù)后護(hù)理問(wèn)題 P3：疼痛 P4：體溫升高 P5：睡眠形態(tài)紊亂 P6：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) P7：潛在并發(fā)癥 有休克發(fā)生可能,P1 焦慮與恐懼,相關(guān)因素： 與麻醉、不理解手術(shù)程序，擔(dān)心術(shù)后效果以及環(huán)境的改變有關(guān)。 主要表現(xiàn)： * 虛弱、失眠、精神緊張。 * 易激動(dòng)、坐立不安。 護(hù)理目標(biāo)： *病人能說(shuō)出引起焦慮的原因及表現(xiàn)。 *焦慮的癥狀減輕或消失。 制定時(shí)間：7月7日,護(hù)理措施 1、給病人介紹病室環(huán)境、負(fù)責(zé)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士，使病人盡快熟悉環(huán)境。 2、在病室進(jìn)行嚴(yán)格的消毒隔離措施和積極的衛(wèi)生宣教，以消除病人被交叉感染的疑慮。 3、鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的想法，了解病人焦慮的原因。 4、耐心

5、向病人解釋手術(shù)的必要性、術(shù)前處置的程序及意義，對(duì)病人提出的問(wèn)題給予明確積極的回答 5、介紹病人結(jié)識(shí)同類手術(shù)的康復(fù)患者，通過(guò)現(xiàn)身說(shuō)法，減輕病人的焦慮。 6、向病人婉言說(shuō)明焦慮對(duì)身心健康產(chǎn)生的影響,7、 向病人家屬說(shuō)明支持的重要性使其解除因疾病后對(duì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、生活能力、社會(huì)地位等發(fā)生影響的后顧之憂。 8、 指導(dǎo)病人及家屬運(yùn)用合適的放松機(jī)制減輕焦慮，如讀報(bào)紙，聽(tīng)音樂(lè)，看電視、按摩等。 護(hù)理評(píng)價(jià)：7.14措施落實(shí)后，病人情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)接受并配合治療及護(hù)理,P2知識(shí)缺乏：術(shù)前準(zhǔn)備知識(shí),相關(guān)因素： 與從未經(jīng)歷過(guò)類似手術(shù)有關(guān)。 主要表現(xiàn)： 多疑、多問(wèn)及曲解信息。 護(hù)理目標(biāo)： * 病人能說(shuō)出對(duì)手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備項(xiàng)目

6、的理解。 * 病人能正確地掌握術(shù)前準(zhǔn)備技巧，如有效咳嗽、深呼吸等。 制定時(shí)間7.8,護(hù)理措施： 1、向病人解釋術(shù)前準(zhǔn)備的重要性 2、病人有三十年的吸煙史，術(shù)前1周必須戒煙。 3、訓(xùn)練床上大小便。 4、說(shuō)明術(shù)前備皮、飲食、試敏、配血的目的 5、指導(dǎo)病人進(jìn)行有效呼吸：膈肌呼吸，縮攏嘴呼吸 護(hù)理評(píng)價(jià)：7.14 1、病人能正確說(shuō)出有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容。 2、病人能正確地運(yùn)用術(shù)前準(zhǔn)備技巧。 3、病人能積極配合完成術(shù)前準(zhǔn)備工作,P3疼痛,相關(guān)因素：與術(shù)中牽拉、術(shù)后切口及被迫體位有關(guān)。 主要表現(xiàn)：疼痛、痛苦表情及強(qiáng)迫體位。 護(hù)理目標(biāo)： 1、 病人主訴疼痛減輕。 2 、病人能說(shuō)出減輕疼痛的方法并掌握放松技巧。

7、制定時(shí)間：7.15,護(hù)理措施: 1 、評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、頻率、伴隨癥狀及采用過(guò)的減輕疼痛的措施。 2 、評(píng)估非語(yǔ)言性的疼痛表現(xiàn)，如不安、緊張、身體扭曲、面部表情異常、出汗、強(qiáng)迫性體位、呼吸窘迫、心動(dòng)過(guò)速等。 3、在疼痛的過(guò)程中，解釋工作盡可能簡(jiǎn)單， 鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛感受。 4、遵醫(yī)囑給予抗生素,5、 遵醫(yī)囑使用止痛劑，如強(qiáng)痛定，曲馬多等，并密切觀察其副反應(yīng)。 6、 進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋巢堪茨σ苑稚⒆⒁饬Α?護(hù)理評(píng)價(jià)：（7.25） 措施落實(shí)后，病人主訴疼痛有所減輕。無(wú)痛苦面容，生命體征平穩(wěn),P4體溫升高,相關(guān)因素：與機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng) 外科吸收熱有關(guān) 。 主要表現(xiàn)：發(fā)熱、體溫高于37.5攝氏

8、度。 護(hù)理目標(biāo)： 1、病人能描述體溫升高的早期表現(xiàn)。 2、病人能掌握有助降溫的自我處理方法。 3、體溫恢復(fù)正常。 制定時(shí)間：7.15,護(hù)理措施： 1、傾聽(tīng)病人主訴，評(píng)估病人的癥狀、體征并告訴病人體溫升高的早期表現(xiàn)，如呼吸增快，脈搏加速、虛弱等。 2、密切觀察體溫變化趨勢(shì)，每天測(cè)量3-6次，必要時(shí)可隨時(shí)測(cè)量。 3、給予能減少體熱產(chǎn)生，增加體熱散失的措施。 1）、調(diào)節(jié)室內(nèi)溫、濕度、定時(shí)通風(fēng)，使病人舒適。 2）、體溫超過(guò)39時(shí)，給予物理降溫，如醇浴、冰敷等，并觀察反應(yīng)，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫,3）、遵醫(yī)囑合理使用藥物降溫，并注意病人出汗情況，出汗后予以妥善處理以防虛脫、受涼。 4、減少發(fā)熱給身體造成的影響

9、 1）、做好個(gè)人清潔衛(wèi)生：大量出汗后擦浴、更衣、換床單。 2）、鼓勵(lì)病人多飲水。遵醫(yī)囑行靜脈補(bǔ)液，以維持水、電解質(zhì)的平衡。 3）、保持口腔清潔，以防口腔炎。 4）、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予清淡、高維生素、易于消化的飲食，以補(bǔ)充能量的大量消耗,護(hù)理評(píng)價(jià) 7.18 1、病人掌握了高熱時(shí)的自我保護(hù)措施。 2、病人能隨時(shí)反映體溫升高的自覺(jué)癥狀 3、7.20體溫正常,P5睡眠型態(tài)紊亂,相關(guān)因素：與疼痛、環(huán)境改變、夜尿多、輸液、輸氧有關(guān)。 主要表現(xiàn)： 入睡困難、睡后易醒、夢(mèng)多。 護(hù)理目標(biāo)： 1、病人能述說(shuō)失眠的原因。 2、 病人睡眠質(zhì)量改善，引起不適的癥狀消除 護(hù)理措施： 1、評(píng)估睡眠狀態(tài)。 2、協(xié)助病人尋找影響睡

10、眠的原因。 3 、提供舒適的環(huán)境,1）、保持室內(nèi)溫濕度適宜，蓋被厚度適宜。 2）、監(jiān)護(hù)儀音量調(diào)小，及時(shí)處理儀器報(bào) 警。休息時(shí)間內(nèi)控制參觀、探視人員，避免大聲講話，盡量減少干擾。 3）、在病人睡眠時(shí)關(guān)好門(mén)窗，戴上眼罩。 4 、盡量減輕病人的不適： 1）、減少病人睡眠時(shí)間內(nèi)的操作。 2）、病人如有疼痛、惡心、腹脹等不適，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，以便對(duì)癥處理,5、在不影響疾病治療的前提下，盡量滿足病人生病以前的睡眠習(xí)慣與體位。 6、提供促進(jìn)睡眠的方法，如適當(dāng)按摩等。 7、告訴病人白天可帶耳機(jī)聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)、報(bào)等以減少睡眠，晚上可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠藥物以促進(jìn)睡眠。 8、控制晚餐后的飲水量，睡前排尿。 護(hù)理評(píng)價(jià)：

11、采取措施后病人睡眠質(zhì)量有所好轉(zhuǎn),P6有皮膚受損的危險(xiǎn),相關(guān)因素：與局部皮膚長(zhǎng)期受壓、受潮、摩 擦有關(guān)。 主要表現(xiàn)：存在的高危因素有1）不能自行翻身；2）皮膚潮濕；3）發(fā)熱使用冰敷。 護(hù)理目標(biāo)：病人皮膚完整，無(wú)破損。 護(hù)理措施： 1、預(yù)防褥瘡 1）保持床單平整、干燥、無(wú)皺褶，保持局部皮膚清潔、干燥，尤其是易出汗部位隨時(shí)擦拭,2 ）病人大小便后用溫水抹凈，以保護(hù)局部皮膚清潔，減少刺激。 3 ）每2小時(shí)按摩骨突出一次，日夜堅(jiān)持對(duì)皮膚變紅變硬時(shí)不按摩，以免加重?fù)p傷，應(yīng)使其局部懸空，避免受壓。 2、預(yù)防抓傷 勤剪指甲，向病人解釋正常愈合之中的傷口皮膚可有癢感應(yīng)避免搔抓。 3、預(yù)防凍傷 行冰敷降溫時(shí)，冰袋

12、與皮膚之間墊隔貼，并嚴(yán)密觀察，以防凍傷。 護(hù)理評(píng)價(jià)：（7.28）措施落實(shí)后，病人現(xiàn)無(wú)褥瘡發(fā)生,P7、潛在并發(fā)癥-術(shù)后休克,相關(guān)因素：與出血或血容量減少有關(guān)。 主要表現(xiàn)： 1、敷料和引流管內(nèi)有過(guò)多的血性物。 2、生命體征改變：血壓下降、脈搏增快。 護(hù)理目標(biāo)： 1、病人敷料和引流管內(nèi)血性物減少。 2、病人生命體征平穩(wěn)。 護(hù)理措施： 1、密切觀察生命體征變化，手術(shù)區(qū)敷料情況，詳細(xì)記錄引流物、滲出物的量、顏色,2、 術(shù)后監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，并記出入量。 3、遵醫(yī)囑保持靜脈通路開(kāi)放。 4 、傷口大出血的護(hù)理： （1）立即通知醫(yī)師，并協(xié)助處理。 （2）吸氧。 （3）必要時(shí)拆開(kāi)縫線，消除積血。 （4）遵醫(yī)囑靜脈

13、輸液、輸血。 （5）急送手術(shù)室徹底止血。 護(hù)理評(píng)價(jià)：7.20 1、 傷口敷料干燥、引流管已拔除 2、 生命體征平穩(wěn),術(shù)后康復(fù)鍛煉,1、早期（術(shù)后1-7天）：術(shù)后患肢保持外展1015中立位，穿“丁”字鞋，開(kāi)始下肢所有肌肉的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，所謂等長(zhǎng)收縮就是肌肉主動(dòng)收縮但不引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。（1）股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，20次為一組動(dòng)作，每天2-3組。 2、中期(術(shù)后8-14天)（1）繼續(xù)按早期功能鍛煉方法練習(xí)。（2）右側(cè)仰臥屈髖屈膝遠(yuǎn)動(dòng)，一手托膝，一手托足跟，在不引起異常情況下屈髖，禁止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋,3）臥位到坐位遠(yuǎn)動(dòng)，雙手支撐坐起利用雙手將右腿自然垂于床邊，每天2-3次，左側(cè)不負(fù)重。（4）坐位到站位點(diǎn)地訓(xùn)練;患者先在床上坐起，沒(méi)有頭暈癥狀后，在床邊坐下，雙手把持床沿，先后將肢體下垂，逐漸下床。沒(méi)有頭暈心慌等癥狀后再開(kāi)始床邊雙拐站立10秒，每天1-2次盡量左下肢不負(fù)重。（5）扶拐站立練習(xí)行走.行走時(shí)應(yīng)扶雙拐練習(xí)不負(fù)重行走