臨床基因擴增檢驗室技術(shù)驗收申請書

1、臨床基因擴增檢驗實驗室技術(shù)驗收申請書 初次驗收 換證驗收一、基因擴增檢驗實驗室基本情況（一）實驗室所屬法人單位名稱: 單位所屬科室： 地址: 郵編: 法定代表人: 實驗室負責人: 聯(lián)系人： email: 電話: 傳真: （二）實驗室總?cè)藬?shù): 名（其中初級職稱人員 名，占 ；中級職稱人員 名，占 ；副高級職稱人員 名，占 ；高級職稱人員 名，占 。）（三）上一次實驗室現(xiàn)場技術(shù)驗收情況（復(fù)審換證驗收填寫）實驗室驗收時間： 年 月 日 驗收結(jié)果： 發(fā)證日期： 年 月 日 合格證書號： 原證書有效期至： 年 月 日二、提供資料狀況（一）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件;（二）首次臨床基因擴增檢驗實驗室技術(shù)驗收

2、合格證復(fù)印件；（三）首次臨床基因擴增檢驗實驗室技術(shù)驗收報告復(fù)印件；（四）基因擴增檢驗實驗室的設(shè)置平面圖；（五）實驗室主要負責人簡歷表(見附表1);（六）實驗室工作人員一覽表(見附表2);（七）主要儀器設(shè)備表(見附表3);（八）已開展的臨床基因診斷項目及擬開展的檢驗項目(見附表4);（九）有效版本的SOP文件（另外提供電子版）；（十）其它有關(guān)質(zhì)量文件名稱或證明材料(見附表5)。三、希望驗收時間為 年 月 日至 年 月 日四、聲明本實驗室自愿申請安徽省臨床檢驗中心組織的技術(shù)驗收，并愿承擔下列義務(wù)：（1）遵守臨床基因擴增檢驗實驗室管理暫行辦法和臨床基因診斷實驗室工作規(guī)范及有關(guān)規(guī)定；（2）不論能否獲準

3、驗收，預(yù)付驗收階段所需的全部費用。 申請單位法定代表人（簽名）： 申請單位（蓋章）： 年 月 日PCR實驗室平面示意圖PCR實驗室工作流程示意圖附表1：實驗室主要負責人簡歷表姓 名性別女 出生年月1968.11年齡學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職 稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)院校畢業(yè)年月工作簡歷：主要著作及成果：參編著作：主要科研成果： 13 / 13附表2PCR實驗室工作人員一覽表序號 姓名性別年齡學(xué)歷(學(xué)位)職務(wù)職稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)時間從事本專業(yè)時間培訓(xùn)合格證書號備 注附表3主要儀器設(shè)備一覽表序號儀 器 設(shè) 備 名 稱編 號型 號 規(guī) 格數(shù)量產(chǎn) 地放置區(qū)域啟用日期接收狀態(tài)備注附表4已開展及擬開展的臨床基因擴增檢驗項目 項 目 方 法 備 注附件5：1)各項目室內(nèi)質(zhì)控方案和30個批次質(zhì)控結(jié)果材料（原始數(shù)據(jù)、質(zhì)控圖等）；2