護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的信息化建設(shè)和實(shí)踐案例分享

1、護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的信息化建設(shè)和實(shí)踐案例分享【摘 要】在醫(yī)院信息化建設(shè)過(guò)程中，分析護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的過(guò)程質(zhì)量控制及其需求，構(gòu)建護(hù)理流程的信息化質(zhì)控點(diǎn)，完成醫(yī)院藥品使用的全程信息化過(guò)程質(zhì)量控制、輸血全程的閉環(huán)信息化過(guò)程質(zhì)量控制、圍手術(shù)期患者全程運(yùn)送的信息化過(guò)程質(zhì)量控制等關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)建設(shè)。將質(zhì)量控制納入護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的操作過(guò)程，通過(guò)信息化手段形成后臺(tái)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，推送給管理者實(shí)時(shí)的運(yùn)行情況數(shù)據(jù)，達(dá)到前饋控制和預(yù)警的效果。近幾年來(lái)，各大醫(yī)院在前期HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、PAX系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)等信息逐步發(fā)展成熟的基礎(chǔ)上，開(kāi)始護(hù)理信息系統(tǒng)的構(gòu)建和開(kāi)發(fā)。我院移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)基于護(hù)理程序的理論框架和臨床實(shí)踐的

2、具體應(yīng)用，在實(shí)施護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃生成、護(hù)理措施的執(zhí)行和記錄、實(shí)施結(jié)果評(píng)價(jià)的過(guò)程中，根據(jù)相應(yīng)的法律、法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章、護(hù)理部制度和流程，準(zhǔn)確把握質(zhì)量?jī)?nèi)涵，尋找過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量之間的相關(guān)性，以期抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，設(shè)立過(guò)程質(zhì)量控制點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)信息化的數(shù)據(jù)流向控制。構(gòu)建過(guò)程護(hù)理質(zhì)量控制的信息化監(jiān)控模式，降低過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控的復(fù)雜性，達(dá)到節(jié)省人力、時(shí)間，發(fā)揮過(guò)程控制在提高患者安全和質(zhì)量方面的前饋控制作用，有效實(shí)現(xiàn)結(jié)果質(zhì)量的目標(biāo)。1 研究思路著眼于醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)環(huán)境、服務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)提供方式和技術(shù)，準(zhǔn)確把握質(zhì)量?jī)?nèi)涵，利用醫(yī)院以HIS系統(tǒng)為核心的信息數(shù)據(jù)和臨床護(hù)理信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，設(shè)立質(zhì)控點(diǎn)，采集相關(guān)信息包括醫(yī)囑

3、系統(tǒng)、評(píng)估系統(tǒng)、檢查和檢驗(yàn)系統(tǒng)、操作執(zhí)行和記錄系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)，形成信息系統(tǒng)的主動(dòng)提示、系統(tǒng)內(nèi)部自動(dòng)監(jiān)測(cè)、不良事件統(tǒng)計(jì)和實(shí)時(shí)推送的過(guò)程質(zhì)量控制。構(gòu)建以過(guò)程護(hù)理質(zhì)量控制為重點(diǎn)的信息化監(jiān)控模式，建立以患者滿(mǎn)意和患者健康結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)和控制模式。2 研究方法分析醫(yī)院HIS系統(tǒng)、護(hù)士工作站和移動(dòng)護(hù)理工作站、PAXS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、電子病厲系統(tǒng)、輸血管理系統(tǒng)、靜脈藥物配置中心終端、手術(shù)室管理系統(tǒng)等數(shù)據(jù)性質(zhì)，梳理與護(hù)理流程相關(guān)的項(xiàng)目，包括護(hù)理評(píng)估、觀察、醫(yī)囑執(zhí)行、治療操作、告知宣教等標(biāo)準(zhǔn)工作流程的關(guān)鍵操作步驟，建立質(zhì)量控制點(diǎn)，形成提示、限制、不良事件篩選和統(tǒng)計(jì)等監(jiān)控功能。參考國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委三級(jí)綜

4、合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2 0 1 1版） 提供的相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)的定義和計(jì)算公式， 同時(shí)參考美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA）建立的國(guó)家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)（National Database ofNursing Quality Indicators），通過(guò)頭腦風(fēng)暴、專(zhuān)家咨詢(xún)等方法，制定與我國(guó)護(hù)理工作內(nèi)涵、護(hù)理流程、護(hù)士學(xué)歷結(jié)構(gòu)和繼續(xù)職業(yè)教育相匹配的、以患者滿(mǎn)意和患者健康結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)、過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)、結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)。根據(jù)信息化進(jìn)程，分析已選取的改善患者健康結(jié)局的質(zhì)量指標(biāo)的相關(guān)性，提煉關(guān)鍵環(huán)節(jié)，按照非常重要且精簡(jiǎn)、易操作的原則選取評(píng)價(jià)指標(biāo)，構(gòu)建指標(biāo)相關(guān)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)信息化質(zhì)量控制點(diǎn)。3

5、 研究構(gòu)建與質(zhì)控體驗(yàn)3.1 醫(yī)院藥品使用全過(guò)程的信息化過(guò)程質(zhì)量控制實(shí)踐3.1.1 醫(yī)院藥物使用全過(guò)程數(shù)據(jù)流向分析。醫(yī)生開(kāi)立用藥醫(yī)囑，通過(guò)HIS系統(tǒng)傳遞至護(hù)士站，由護(hù)士確認(rèn)用藥醫(yī)囑后，用藥信息到達(dá)醫(yī)院藥劑科，分為口服藥物和靜脈輸注類(lèi)藥物進(jìn)行分流：口服藥物的信息流向自動(dòng)包藥機(jī)進(jìn)行包藥、藥物信息打?。ê颊叨S碼）、藥劑師核對(duì)并打包，由工人運(yùn)送至病區(qū)護(hù)士站交病房護(hù)士，責(zé)任護(hù)士按照醫(yī)囑發(fā)藥至患者，經(jīng)過(guò)常規(guī) 三查七對(duì); 加 P D A 掃描患者及藥物上的二維碼;，患者信息及用藥信息正確且匹配，囑咐患者服藥；靜脈輸注類(lèi)藥物信息流向靜脈配置中心（ P I V A S），由藥劑師審核后進(jìn)行排藥、核對(duì)、沖配、再

6、核對(duì)、打包后封閉，由工人運(yùn)送至病區(qū)護(hù)士站交病房護(hù)士，由責(zé)任護(hù)士核對(duì)藥物信息后按照醫(yī)囑用藥，經(jīng)過(guò)三查七對(duì);加 P D A 掃描患者及藥物上的二維碼;，患者信息及用藥信息全部正確且匹配，為患者實(shí)施輸注，過(guò)程中責(zé)任護(hù)士根據(jù)藥物種類(lèi)和患者病情，定時(shí)巡視并掃描二維碼記錄用藥的速度、患者相關(guān)用藥反應(yīng)等，直至輸注結(jié)束。3 . 1 . 2 確立藥物使用環(huán)節(jié)質(zhì)量控制點(diǎn)。（1）醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑后護(hù)士確認(rèn)，除外醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑，增加對(duì)患者病情較為了解的責(zé)任護(hù)士確認(rèn)藥物使用的劑量、途徑等信息；（2）各類(lèi)用藥信息均由藥劑師審核后排藥或沖配，完成后核對(duì)藥物信息是否正確；（3）運(yùn)送過(guò)程不論是口服藥物還是靜脈用藥，全部封閉后由工人運(yùn)

7、送，并監(jiān)控送藥的速度，確保按時(shí)送至病區(qū)；（4）護(hù)士站接收藥物時(shí)，核查藥物運(yùn)送容器是否為封閉狀態(tài)、藥物包裝、標(biāo)簽等是否有損壞；（5）護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑用藥，除常規(guī)三查七對(duì);外，增加PDA掃描患者腕帶和藥物二維碼;，確保各類(lèi)信息均正確、匹配后才可使用。3.1.3 藥物使用環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。按照醫(yī)療質(zhì)量控制部門(mén)、護(hù)理質(zhì)量控制部門(mén)、藥劑科、后勤保障處、第三方SPD運(yùn)送管理部門(mén)共同制定的藥品使用的流程和操作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制點(diǎn)，進(jìn)行人為質(zhì)量監(jiān)控和信息化的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的收集、分析，找到運(yùn)行過(guò)程中未按照預(yù)先設(shè)定的流程執(zhí)行的現(xiàn)象、原因，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高藥品使用的效率、正確率。3.1.4 藥物使用環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)。根據(jù)以上藥

8、物使用信息流和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制點(diǎn)，設(shè)立以下質(zhì)量指標(biāo)：（1）藥物開(kāi)立駁回率；（2）藥物使用掃描不匹配率；（3）藥物運(yùn)送過(guò)程未封閉率；（4）包藥錯(cuò)誤發(fā)生率；（5）靜脈輸注藥物配制錯(cuò)誤發(fā)生率；（6）藥物運(yùn)送錯(cuò)誤發(fā)生率。3.2 醫(yī)院輸血全過(guò)程的閉環(huán)式信息化過(guò)程質(zhì)量控制實(shí)踐3.2.1 醫(yī)院輸血全過(guò)程數(shù)據(jù)流向分析和涉及部門(mén)梳理。（1）醫(yī)生開(kāi)立輸血醫(yī)囑，護(hù)士站接受醫(yī)囑信息并打印用血申請(qǐng)單、交叉配血執(zhí)行單（同時(shí)生成含有患者二維碼信息的2張標(biāo)簽，1張貼于交叉配血執(zhí)行單，1張貼于試管。（2）抽交配血：2名護(hù)士攜帶交叉配血執(zhí)行單、試管到患者床旁核對(duì)信息，2名護(hù)士分別用常規(guī)三查七對(duì);法核對(duì)，此外必須分別使用PDA掃描患者

9、腕帶、交叉配血單及試管的二維碼，信息正確、匹配后方可執(zhí)行抽血操作。（3）送相關(guān)資料到輸血科：由運(yùn)送中心工人攜帶用血證明、臨床輸血申請(qǐng)單、交叉配血試管一起送至輸血科。（4）進(jìn)行交叉配血：由血庫(kù)工作人員完成交叉配血工作，完成后將取血通知書(shū);發(fā)送至護(hù)士站。（5）取血：護(hù)士打印并攜帶取血通知書(shū);（含患者信息的二維碼，注明血液的種類(lèi)和數(shù)量）至輸血科，根據(jù)取血通知書(shū);核對(duì)血制品（該血制品已由輸血科工作人員核對(duì)確認(rèn)），完成相關(guān)信息的核對(duì)和確認(rèn)，信息無(wú)誤、血液質(zhì)量符合要求后領(lǐng)回血制品到護(hù)士站。（6）護(hù)士站核對(duì)血制品：領(lǐng)回到護(hù)士站的血制品經(jīng)第2名護(hù)士掃描血制品條碼，再次確認(rèn)該血液質(zhì)量符合要求。（7）輸注血制品：

10、2名護(hù)士攜帶血制品至患者床旁，分別用PDA掃描患者腕帶條碼和血制品條碼，先后確認(rèn)患者信息與血制品信息正確、匹配后，執(zhí)行輸血操作。（8）觀察與記錄：輸血開(kāi)始15分鐘內(nèi)，須觀察患者用血反應(yīng)， 用P D A 掃描并記錄15分鐘時(shí)、每小時(shí)的血液輸注過(guò)程、患者生命體征及有無(wú)輸血相關(guān)不良反應(yīng)，直至用血結(jié)束。（9）血袋回收：輸血結(jié)束后，空血袋用黃色廢棄物垃圾袋包裝后，由工人送至輸血科，同時(shí)掃描空血袋條碼，確認(rèn)血袋回收時(shí)間。3 . 2 . 2 輸血環(huán)節(jié)質(zhì)量控制點(diǎn)設(shè)計(jì)。（1）抽交配血，必須由2名護(hù)士執(zhí)行共同掃描患者信息和交叉配血單（試管），核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行抽血。（2）取血通知單必須由輸血科有資質(zhì)人員發(fā)回至護(hù)士站。

11、（3）取血必須由護(hù)士執(zhí)行。（4）輸血必須由2名護(hù)士共同到患者床旁，分別掃描患者腕帶二維碼和血袋條碼，共同核對(duì)信息正確、匹配后，執(zhí)行輸血操作。（5）輸血15分鐘時(shí)，必須用PDA掃描并記錄患者生命體征和用血的反應(yīng)。3.2.3 輸血環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。按照醫(yī)療質(zhì)量控制部門(mén)、護(hù)理質(zhì)量控制部門(mén)、輸血科、后勤保障處共同制定的輸血流程和操作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制點(diǎn)，進(jìn)行人為質(zhì)量監(jiān)控和信息化的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的收集、分析，找到運(yùn)行過(guò)程中未按照預(yù)先設(shè)定的流程執(zhí)行的現(xiàn)象、原因， 持續(xù)改進(jìn)， 不斷提高輸血效率，確保正確輸血。3.2.4 輸血環(huán)節(jié)質(zhì)量控制指標(biāo)。根據(jù)以上輸血全過(guò)程信息流和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制點(diǎn)，設(shè)立以下質(zhì)量指標(biāo)：（1）交叉配血

12、2人核對(duì)符合率；（2）輸血2人核對(duì)符合率；（3）血制品質(zhì)量符合率；（4）輸血反應(yīng)發(fā)生率。3.3 圍手術(shù)患者正確且安全運(yùn)送的信息化過(guò)程質(zhì)量控制實(shí)踐3 . 3 . 1 圍手術(shù)期患者運(yùn)送過(guò)程數(shù)據(jù)流向分析和涉及員工梳理。（1）手術(shù)患者從病房接至手術(shù)室。手術(shù)室工人攜帶手術(shù)通知單到病房護(hù)士站，責(zé)任護(hù)士掃描手術(shù)通知單、患者腕帶二維碼，核對(duì)確認(rèn)信息正確，攜帶手術(shù)相關(guān)用品及藥物，與工人共同將患者送至手術(shù)室。（2）病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士點(diǎn)對(duì)點(diǎn)交接患者。手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)室門(mén)口迎接患者，掃描患者腕帶二維碼與手術(shù)通知單，確認(rèn)患者及手術(shù)信息正確，再與病房責(zé)任護(hù)士共同核對(duì)患者攜帶物品、藥品，手術(shù)部位標(biāo)識(shí)等信息，核對(duì)無(wú)誤交接完

13、成。（3）手術(shù)患者送至手術(shù)房間。手術(shù)巡回護(hù)士（或器械護(hù)士）與工人共同將患者送至手術(shù)房間，由工人、手術(shù)巡回護(hù)士（或器械護(hù)士）協(xié)助，將患者搬至手術(shù)床， 并進(jìn)行術(shù)前規(guī)范核對(duì)。（4）手術(shù)結(jié)束患者由手術(shù)房間送至麻醉復(fù)蘇室。手術(shù)結(jié)束，由麻醉師、手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、工人分別從患者頭側(cè)、左側(cè)、腳側(cè)、右側(cè)共同將患者從手術(shù)床搬運(yùn)至轉(zhuǎn)運(yùn)床，保護(hù)患者口插管、各類(lèi)導(dǎo)管安全。（5）由麻醉師、巡回護(hù)士、工人共同將患者送至麻醉復(fù)蘇室，與復(fù)蘇室麻醉師和麻醉護(hù)士交接。（6）手術(shù)患者由麻醉復(fù)蘇室送至病房或由手術(shù)房間直接送至病房。復(fù)蘇結(jié)束后或局麻手術(shù)患者手術(shù)結(jié)束后，由麻醉護(hù)士（或麻醉醫(yī)生）與工人共同將患者送至病區(qū)或監(jiān)護(hù)室，由工人、護(hù)士、

14、麻醉護(hù)士（或麻醉師）、醫(yī)生（搬運(yùn)送至監(jiān)護(hù)室的患者）、護(hù)工共同將病人從轉(zhuǎn)運(yùn)床搬運(yùn)至病床。安全搬運(yùn)后，病房護(hù)士連接各類(lèi)導(dǎo)管、呼吸機(jī)等，測(cè)量生命體征，麻醉護(hù)士（或麻醉師）交接患者術(shù)中相關(guān)情況。3.3.2 圍手術(shù)期患者安全且正確運(yùn)送的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制點(diǎn)。（1）手術(shù)患者必須由病房護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后，送至手術(shù)室。（2）工人不允許獨(dú)立接送手術(shù)患者。（3）病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士點(diǎn)對(duì)點(diǎn)交接。（4）入手術(shù)房間，工人不允許獨(dú)立搬運(yùn)患者，必須有手術(shù)室護(hù)士或麻醉師在旁協(xié)同搬運(yùn)。（4）手術(shù)結(jié)束必須由麻醉師、手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、工人4方共同將患者從手術(shù)床搬運(yùn)至轉(zhuǎn)運(yùn)床。（5）患者從復(fù)蘇室或手術(shù)室返回病房或監(jiān)護(hù)室，必須由麻醉護(hù)士（或麻醉師，

15、必要時(shí)手術(shù)醫(yī)生在旁）及工人共同送患者。（6）到達(dá)病區(qū)或監(jiān)護(hù)室，必須共同搬運(yùn)患者至病床。（7）麻醉護(hù)士（或麻醉師）與病房（或監(jiān)護(hù)室）護(hù)士點(diǎn)對(duì)點(diǎn)交接。3.3.3 圍手術(shù)期患者運(yùn)送的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。按照醫(yī)療質(zhì)量控制部門(mén)、護(hù)理質(zhì)量控制部門(mén)、麻醉科、后勤保障處共同制定的手術(shù)患者圍手術(shù)期運(yùn)送流程和操作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制點(diǎn)，進(jìn)行人為質(zhì)量監(jiān)控和信息化的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的收集、分析，找到運(yùn)行過(guò)程中未按照預(yù)先設(shè)定的流程執(zhí)行的現(xiàn)象、原因，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高手術(shù)患者圍手術(shù)期安全轉(zhuǎn)運(yùn)率和正確率。3.3.4 圍手術(shù)期患者運(yùn)送的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制指標(biāo)。根據(jù)以上圍手術(shù)期患者運(yùn)送全過(guò)程和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制點(diǎn)，設(shè)立以下質(zhì)量指標(biāo)：（1）病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)

16、士點(diǎn)對(duì)點(diǎn)交接執(zhí)行率；（2）手術(shù)前患者正確搬運(yùn)流程執(zhí)行率；（3）手術(shù)結(jié)束患者正確搬運(yùn)流程執(zhí)行率；（4）患者返回病房（或監(jiān)護(hù)室）正確搬運(yùn)執(zhí)行率；（5）患者返回病房麻醉護(hù)士（或麻醉師）與病房（監(jiān)護(hù)室）護(hù)士點(diǎn)對(duì)點(diǎn)交接執(zhí)行率。4 討論由于關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制屬于過(guò)程質(zhì)量控制，是組織管理過(guò)程中形成的工作能力、服務(wù)項(xiàng)目及工作程序的評(píng)價(jià)指標(biāo)。過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)測(cè)方法較其他類(lèi)別指標(biāo)復(fù)雜，如僅使用人為日常監(jiān)測(cè)，其成本也相對(duì)較高，不適用于同行比較，其最大意義在于組織自我監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)與改進(jìn)。鑒于臨床醫(yī)護(hù)人員也越來(lái)越多地在臨床醫(yī)療護(hù)理工作中使用移動(dòng)醫(yī)療和護(hù)理信息終端進(jìn)行患者信息的采集、處理、匯總、傳輸、儲(chǔ)存等，我們將信息化元素納

17、入護(hù)理過(guò)程質(zhì)量控制特別是關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，設(shè)立質(zhì)量控制點(diǎn)，一方面通過(guò)權(quán)限控制、數(shù)據(jù)流向控制、高危因素執(zhí)行前提示、問(wèn)題警示設(shè)置等手段將質(zhì)量控制納入護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的操作過(guò)程；另一方面，在護(hù)理流程執(zhí)行過(guò)程中，設(shè)置關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)控點(diǎn)，便于后臺(tái)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，方便管理者通過(guò)執(zhí)行規(guī)范率等過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)，分析存在的問(wèn)題，達(dá)到前饋控制和預(yù)警的效果。因而，實(shí)現(xiàn)了過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)設(shè)置、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)為質(zhì)量改進(jìn)提供決策依據(jù)和建議，而不是單純用于機(jī)構(gòu)內(nèi)或機(jī)構(gòu)間質(zhì)量比較的這一目標(biāo)。(責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)通信作者陳 蘭：上海市第一人民醫(yī)院護(hù)理部副主任E-mail：13636317690126.com參考文獻(xiàn)【1】 Rantz M.Nursing quality measurement:a review of nursing studies.(2013-12-30)./books/pdescr.cfm?cnum=11#NQM22. 李巖. 美國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理之父多那比第安( A v e d i s D o n a b e d i a n ) . 中國(guó)醫(yī)院,2003,7(5):30. 【3】 Podgorny KL. Develo