持續(xù)性非腹膜透析患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的發(fā)展綜述

1、持續(xù)性非腹膜透析患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的發(fā)展綜述中圖分類號(hào) R459.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2014）25-0032-02持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）是一種簡(jiǎn)單，易于操作，安全，經(jīng)濟(jì)，直接可在家中進(jìn)行透析的終末期腎病的替代治療方法。目前，其被廣泛應(yīng)用于心功能不全、無(wú)法耐受血液透析、無(wú)法建立血管通路及無(wú)條件行血液透析的慢性腎衰竭患者的治療中【1】。研究顯示，慢性腎衰竭患者規(guī)律腹膜透析治療，機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可發(fā)生較大程度的改變，其中，約24.5%以上的CAPD患者存在輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，而重度營(yíng)養(yǎng)不良可達(dá)10%。機(jī)體長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，可引起感染、心血管疾病等多

2、種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致患者病死率增加。本研究分析了CAPD患者的不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系，旨在探討CAPD對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。1 資料與方法1.1 一般資料選取2012年1月-2013年6月于筆者所在醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)行腹膜透析患者102例，其中男60例，女42例，年齡1874歲，平均（53.3±11.7）歲，腹膜透析637個(gè)月，平均（19.5±13.8）個(gè)月。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎42例，糖尿病腎病33例，高血壓腎損害15例，其他12例。所有患者年齡均≥18歲，規(guī)律并穩(wěn)定進(jìn)行CAPD治療6個(gè)月以上，且腹膜透析液與血中肌酐比

3、值（D/Pcr）在0.50.8內(nèi)。應(yīng)排除以下情況：（1）近2個(gè)月有腹膜炎等嚴(yán)重感染者；（2）伴有嚴(yán)重心、肺、肝臟等器官功能不全者；（3）近1個(gè)月內(nèi)曾運(yùn)用激素治療者或補(bǔ)充蛋白質(zhì)飲食者；（4）腫瘤、創(chuàng)傷及手術(shù)等患者。根據(jù)D/Pcr值分為L(zhǎng)A組（低平均轉(zhuǎn)運(yùn)組58例）和HA組（高平均轉(zhuǎn)運(yùn)組44例），兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。1.2 方法1.2.1 腹膜透析 所有患者均采用美國(guó)百特公司的O型雙連接系統(tǒng)，乳酸鹽腹膜透析液2000 ml/袋，采用常規(guī)濃度1.5%透析液進(jìn)行，若存在水腫，間隔使用2.5%或4.25%透析液，每日透析4次，共8000 ml

4、。1.2.2 腹膜平衡試驗(yàn) 按照2010年版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)（PET）確定患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型。根據(jù)D/P值分為：低轉(zhuǎn)運(yùn)（L，D/P≤0.5），低平均轉(zhuǎn)運(yùn)（LA，0.50.8）。1.2.3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 （1）檢測(cè)各患者的血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、血紅蛋白（HGB）；（2）對(duì)所有患者進(jìn)行主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表評(píng)分（SGA）：12分為重度營(yíng)養(yǎng)不良，35分為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，67分為營(yíng)養(yǎng)良好。（3）瘦體質(zhì)量（LBM）：Keshaviah公式計(jì)算；（4）標(biāo)準(zhǔn)化總氮出現(xiàn)率相當(dāng)?shù)鞍祝╪PNA）：Bergstrom公式計(jì)算。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用S

5、PSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，P0.05）。詳見(jiàn)表2。2.2 腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型與患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)關(guān)系經(jīng)Pearson相關(guān)分析，D/P與ALB、TF、HGB和SGA均呈顯著負(fù)相關(guān)（P0.05TF-0.5270.05nPNA-0.0730.053 討論CAPD是終末期腎臟病患者最常用的腎臟替代療法。其主要通過(guò)腹膜作為透析膜并不斷更新透析液而將體內(nèi)過(guò)多的水分和毒素清除，具有孔徑較大，濾過(guò)率強(qiáng)的特點(diǎn)。通過(guò)PET進(jìn)行評(píng)估，可將腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能分為高轉(zhuǎn)運(yùn)、高

6、平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)四種類型。以往學(xué)者認(rèn)為，高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)時(shí)溶質(zhì)清除率高，透析較為充分，使腹膜透析患者體內(nèi)代謝廢物的清除更為徹底，可迅速緩解尿毒癥癥狀，改善患者食欲，有利于增加蛋白質(zhì)及氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況的改善有益。但近年來(lái)，研究結(jié)果顯示，高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)雖然可使患者肌酐、尿素氮等小分子毒素的清除率增加，但同時(shí)排出的蛋白質(zhì)和氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也相應(yīng)增加，患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率也明顯增加，且相應(yīng)的操作風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)失敗率和死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)亦顯著升高。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹膜為高轉(zhuǎn)運(yùn)患者不宜進(jìn)行CAPD。低轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生率較低，截止到研究結(jié)束，均未收集到低轉(zhuǎn)運(yùn)病例，因此，本研究主要研究了D/Pcr值

7、在0.650.80和0.50.65的兩種狀態(tài)患者行CAPD后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，旨在探討腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型與營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HA組患者的ALB、PA、TF、HGB、SGA、LBM均顯著低于LA組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。經(jīng)Pearson相關(guān)分析，D/P與ALB、TF、HGB和SGA均呈顯著負(fù)相關(guān)（P0.05），說(shuō)明腹膜轉(zhuǎn)移類型與患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有顯著的相關(guān)性，HA患者雖具有較高的轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)，但無(wú)法切實(shí)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，甚至可能增加了患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)。筆者認(rèn)為，其可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：（1）由于HA溶質(zhì)清除率高，使大量的蛋白質(zhì)和氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)透析液排除，使患者營(yíng)養(yǎng)狀況

8、進(jìn)一步下降；（2）HA清除水分能力差，往往使水鈉潴留，水平衡發(fā)生紊亂，血容量增加，導(dǎo)致左心室肥厚、高血壓、胃腸淤血、全身水腫等情況發(fā)生，使患者感到頭暈、乏力、胃腸脹氣、食欲減退等癥狀，患者進(jìn)食減少，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良；（3）高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)下，透析液中葡萄糖可被腹膜快速吸收，導(dǎo)致超濾下降，容量負(fù)荷增大，此時(shí)患者食欲受到抑制，進(jìn)一步導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少。高轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)體可出現(xiàn)高炎癥反應(yīng)，損傷殘余腎功能，而炎癥反應(yīng)可使腹膜通透性增加，增加了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，加重了營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。因此單純追求腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)并不能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，甚至可使?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)惡化。筆者體會(huì)，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行PET評(píng)估，掌握CAPD的適應(yīng)證，根據(jù)患者具

9、體腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)，選擇最為適宜的個(gè)性化腹膜透析方案，并在腹膜透析過(guò)程中觀察患者營(yíng)養(yǎng)狀況，做到既清除毒素又兼顧患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。而日常生活中，需對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，確保優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，若患者無(wú)法進(jìn)食需注意給予腎用氨基酸等腸外營(yíng)養(yǎng)支持?？傊?，CAPD患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型關(guān)系密切，CAPD更適用于腹膜低平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者，對(duì)于HA患者進(jìn)行腹膜透析者，應(yīng)加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。參考文獻(xiàn)【1】譚融通，黃莉，李堅(jiān)梅，等.103例次持續(xù)性非臥床腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床流行病學(xué)研究.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（13）：1267-1269.【2】肖蕾.腹膜透析并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良患者的護(hù)理干預(yù).護(hù)理與康復(fù)，2010，9（12）：1032-1033.【3】梁世芳.艾賓浩斯理論在腹膜透析患者健康教育中的應(yīng)用.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（31）：138-139.【4】劉海軍.持續(xù)不臥床腹膜透析患者末端前腦鈉肽與胰島素抵抗的相關(guān)性.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（28）：46-48.【5】劉曜蓉，方煒，張琳，等.植管后兩周內(nèi)開(kāi)始腹膜透析與規(guī)律開(kāi)始