成人股骨頭壞死治療進(jìn)展

1、成人股骨頭壞死治療進(jìn)展,股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病。其定義是指股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病,股骨頭壞死可以分為兩類：（1）創(chuàng)傷性股骨頭壞死，主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起。 （2）非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，主要見于長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、酒精、減壓病、血液系統(tǒng)疾病、病毒感染等,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其中激素性股骨頭壞死發(fā)病率占非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的17%。而在國(guó)內(nèi)，此病的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)，文獻(xiàn)報(bào)道激素引起的股骨頭壞死占非創(chuàng)傷性壞死的首位，有研究顯示占總發(fā)病

2、率的42.7,股骨頭的血供,診斷標(biāo)準(zhǔn) 專家建議綜合日本厚生省骨壞死研究會(huì)（JIC）和Mont提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定我國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一、主要標(biāo)準(zhǔn) 1、臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝和臀部、大腿部位為主關(guān)節(jié)痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史。2、X線片改變：股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；軟骨下骨有透X線帶（新月征，軟骨下骨折）。3、核素掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。4、股骨頭MRI的T1加權(quán)相呈帶狀低信號(hào)（帶狀類型）或T2加權(quán)相有雙線征。5、骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空骨陷窩多于50，且累及鄰近多根骨小梁，有骨髓壞死。二、次要標(biāo)準(zhǔn) 1、X線片示股骨頭塌

3、陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)有囊性變或斑點(diǎn)狀硬化，股骨頭外上部變扁。2、核素骨掃描示冷區(qū)或熱區(qū)。3、MRI示等質(zhì)或異質(zhì)低信號(hào)強(qiáng)度而無T1相的帶狀類型。符合兩條或兩條以上主要標(biāo)準(zhǔn)可確診。符合一條主要標(biāo)準(zhǔn)，或次要標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性數(shù)4（至少包括一種X線片陽(yáng)性改變），則可能診斷,分期,目前股骨頭壞死的分期多采用Ficat分期、 Steinberg分期與ARCO分期,Steinberg分期,0期 平片、骨掃描與磁共振正常或不能診斷。 I期 平片正常，骨掃描或/和磁共振出現(xiàn)異常； A-輕度：股骨頭病變范圍30%。 II期 股骨頭出現(xiàn)透光和硬化改變；A-輕度:30%。 III期 軟骨下塌陷（新月征），股骨頭沒有變扁；

4、 A-輕度: 關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度30%。 IV期 股骨頭變扁；A-輕度:30%， 關(guān)節(jié)面或塌陷4-mm。 V期 關(guān)節(jié)狹窄或髖臼病變。 VI期 嚴(yán)重退行性改變,ARCO分期,0期 活檢結(jié)果符合壞死，其余檢查正常。 期 骨掃描或/和磁共振陽(yáng)性。 A：磁共振股骨頭病變范圍小于15%。B：股 骨頭病變范圍15-30%。C：股骨頭病變范圍大于30%。 期 股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片與CT沒有塌陷表現(xiàn)， 磁共振與骨掃描陽(yáng)性，髖臼無變化。 A：磁共振股骨頭病變范圍小 于15%。B：磁共振股骨頭病變范圍 15-30%。C：磁共振股骨頭病變范 圍大于30%。 III期 正側(cè)位照片上出現(xiàn)新月征。 A：新月

5、征長(zhǎng)度小于15%關(guān)節(jié)面或塌陷小于 2-mm。 B：新月征長(zhǎng)度占關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度15-30%或塌陷2-4mm。 C：新 月征長(zhǎng)度大于30%關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度或塌陷大于4mm。 期 關(guān)節(jié)面塌陷變扁、關(guān)節(jié)間隙狹窄、髖臼出現(xiàn)壞死變化、囊性變、囊腫 和骨刺,Ficat分期,0期 無疼痛，X線正常，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常。 期 有疼痛，X線正?；蚺加泄琴|(zhì)疏松，骨掃描與磁 共振出現(xiàn)異常。 A期 X線表現(xiàn)為廣泛骨質(zhì)疏松，硬化或囊性變，關(guān)節(jié) 間隙及股骨頭外形正常。 B期 頭變扁，出現(xiàn)新月征。期 頭外形中斷，頭變扁，關(guān)節(jié)間隙正常。期 頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，骨質(zhì)增生,Ficat分期0期和I期MRI表現(xiàn),Ficat分期IIA

6、期X線表現(xiàn),Ficat分期IIB期X線表現(xiàn),Ficat分期期X線表現(xiàn),Ficat分期期X線表現(xiàn),目前股骨頭壞死治療的目的主要是改善股骨頭的血液循環(huán)，阻止骨質(zhì)繼續(xù)壞死，促進(jìn)骨再生，恢復(fù)股骨頭的解剖和組織結(jié)構(gòu)；防止關(guān)節(jié)軟骨退行性變；阻止股骨頭的塌陷。治療方法可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療,一、 非手術(shù)治療,非手術(shù)療法適用于病變?yōu)镕icat(、)期的患者。病變范圍越小,越容易修復(fù)。其治療原則是積極治療原發(fā)病,減少或避免負(fù)重,消除外源性致病因素,以利于股骨頭的自身修復(fù),1.1 中醫(yī)中藥治療,從股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)及現(xiàn)代科學(xué)的研究來看，本病屬于“骨痹”、 “骨蝕”、“骨痿”等范疇。其病主要為腎虛、血瘀、痰濕

7、等，腎虛又有陽(yáng)虛、陰虛之分。相應(yīng)的辯證治療主要有活血行氣、補(bǔ)益肝腎、化痰除濕等，文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)早期股骨頭壞死具有較好的效果,1.2 西藥治療,成人股骨頭壞死雖然發(fā)病率高，但其確切的發(fā)病機(jī)制尚未十分清楚。在諸多發(fā)病機(jī)制中，脂肪代謝紊亂和血管內(nèi)凝血學(xué)說受到廣大學(xué)者的重視，因此臨床上常用降脂藥物和抗凝藥物來治療股骨頭壞死。如他汀類藥物、香豆素、尿激酶、蚓激酶、右旋糖酐等，這些藥物經(jīng)常配合介入使用。另外，近年來隨著對(duì)破骨細(xì)胞在股骨頭壞死塌陷中的作用的明確，破骨細(xì)胞抑制劑也隨之用于防治股骨頭壞死后的塌陷,1.3 介入治療,本療法90年代初期國(guó)內(nèi)始有報(bào)道，從文獻(xiàn)來看，一般均采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈

8、穿刺插管，將導(dǎo)管選擇插入病側(cè)旋股內(nèi)、外動(dòng)脈，行DSA（數(shù)字減影血管造影術(shù)）觀察股骨頭血供情況，然后注藥。在藥物應(yīng)用上主要選用川芎嗪、復(fù)方丹參、尿激酶、低分子右旋糖酐、罌粟堿、肝素鈣等。從文獻(xiàn)報(bào)道上看，療效滿意，安全性高，易操作，易被患者接受,術(shù)中造影情況,介入治療后,1.4 其他療法,非手術(shù)治療除上述方法外尚有中藥外敷、熏洗、高壓氧、針灸按摩及牽引、脈沖電磁、高能沖擊波等方法,二、手術(shù)治療,股骨頭壞死的手術(shù)治療方法很多，手術(shù)術(shù)式的選擇多取決于確診時(shí)疾病的分期。影響手術(shù)效果和預(yù)后的因素也很多，其中病變范圍和部位對(duì)預(yù)后起決定性作用。病變范圍越大，預(yù)后越差。股骨頭中部與外側(cè)病變比內(nèi)側(cè)病變的預(yù)后要差,

9、2.1 髓芯減壓,又稱核心減壓術(shù)、中心減壓術(shù)、鉆孔減壓術(shù)等,其主要是減輕股骨頭頸內(nèi)高壓,改善血液循環(huán),給股骨頭內(nèi)再血管化及再骨化創(chuàng)造條件。主要適用于Ficat 、期的患者。其操作簡(jiǎn)單,以環(huán)鉆于大轉(zhuǎn)子下2.0cm通過股骨頸鉆至股骨頭軟骨下2.0 mm取出骨栓,刮除壞死組織，可同時(shí)配合自體松質(zhì)骨、自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，自體多能干細(xì)胞、骨形態(tài)蛋白（BMP）等植入,2.2 截骨,截骨術(shù)治療股骨頭壞死的原理是將股骨頭壞死部分從髖臼的主要負(fù)重區(qū)移開，由股骨頭健康部分來代替。截骨術(shù)由于可能會(huì)增加今后髖關(guān)節(jié)置換的難度，因此沒有被廣泛接受為治療股骨頭壞死的標(biāo)準(zhǔn)方法。目前有兩種截骨方法一直在使用，經(jīng)轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨

10、和轉(zhuǎn)子間內(nèi)外翻截骨。主要適用于ficat 期及III期且病變范圍較小的病人,2.3 股骨頭成形,其原理是清除死骨后,用骨、骨替代材料或骨水泥填充缺損部位,使塌陷的股骨頭軟骨面復(fù)位,恢復(fù)股骨頭圓形輪廓。適用于壞死區(qū)域或塌陷范圍較小的患者,2.4 骨移植,該類手術(shù)是在單純死骨清除+植骨術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,帶肌蒂或血管蒂的骨移植方法較多,移植供體主要來自髖關(guān)節(jié)周圍的帶肌蒂或血管蒂的自體骼骨、大轉(zhuǎn)子以及吻合血管的游離腓骨等。主要適用于FicatII、III期股骨頭壞死患者,2.5 股骨頭表面置換,表面置換術(shù)是20世紀(jì)50年代由法國(guó)醫(yī)生Judet提出，是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的前身和初期的一種設(shè)計(jì)。通過特殊的假

11、體，置換股骨頭頸近端一部分，僅去除壞死的軟骨，保留大部分股骨頭和股骨頸骨質(zhì)，一旦失敗也不會(huì)影響以后的全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。適合于年輕患者，病變廣泛的塌陷前期或股骨頭已塌陷但髖臼受累較小者,2.6 人工關(guān)節(jié)置換,一般認(rèn)為,人工髖關(guān)節(jié)置換適合年齡60歲以上、伴有嚴(yán)重疼痛和髖關(guān)節(jié)功能障礙、且無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者。對(duì)于青壯年不主張?jiān)缙谛畜y關(guān)節(jié)置換,2.7 鉭棒植入,自2001年在歐洲上市以來，鉭棒植入技術(shù)治療早期股骨頭壞死一直倍受關(guān)注，它為股骨頭壞死的治療提供了一種新的方法和思路,適應(yīng)癥：僅適用于I、II期的股骨頭壞死，且壞死區(qū) 域不能超過關(guān)節(jié)面的30%，這樣可以確實(shí) 提供機(jī)械支撐并有可能啟動(dòng)壞死后的修復(fù) 進(jìn)程，同時(shí)又不影響失敗病例行2期關(guān)節(jié)置 換術(shù)。 禁忌癥：期以上的股骨頭壞死，或者多灶性、期 的股骨頭壞死；全身性病理狀態(tài)導(dǎo)致的股骨頭 壞死,總結(jié),股骨頭