譫妄評估培訓(xùn)

1、那些年，被我們遺落的譫妄,2,21-Feb-21,概要,3,21-Feb-21,一、什么是譫妄,指南定義,譫妄的類型,30,24,46,1.1 譫妄的危險(xiǎn)因素,預(yù)先存在的老年癡呆,高血壓,酗酒史（每天攝入23杯或更多,入院時(shí)疾病的嚴(yán)重程度,高齡？可能,6,21-Feb-21,1.2 昏迷是ICU譫妄的危險(xiǎn)因素嗎,指南解答：是,7,21-Feb-21,1.3 獲得性危險(xiǎn)因素,3）什么ICU治療相關(guān)的（獲得性）的危險(xiǎn)因素與成人ICU患者譫妄的發(fā)生有關(guān)？ 指南解答,指南意見：苯二氮卓類藥物應(yīng)用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素（B,8,21-Feb-21,譫妄與ICU機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間延長

2、有關(guān),譫妄與死亡率增加相關(guān),譫妄與轉(zhuǎn)出ICU后的認(rèn)知功能障礙有關(guān),A,A,B,二、譫妄危害,指南推薦,9,21-Feb-21,2.1 譫妄 38:23112318,10,21-Feb-21,2.2譫妄 35:12761280,譫妄患者比未發(fā)生 譫妄患者的ICU機(jī)械 通氣時(shí)間、ICU停留 及住院時(shí)間更長,11,21-Feb-21,2.3 譫妄 38(7): 15131520,12,21-Feb-21,三、譫妄評估,指南推薦 對于成人ICU患者,3.1 譫妄評估,CAM-ICU評估譫妄 Step1：評估意識水平（RASS） Step2：評估意識內(nèi)容（CAM-ICU,13,21-Feb-21,Ste

3、p1：評估意識水平,14,21-Feb-21,Step2：評估意識內(nèi)容,15,21-Feb-21,Step2：評估意識內(nèi)容,16,21-Feb-21,Step2：流程圖,17,21-Feb-21,特征1：意識狀態(tài)急性改變或波動,18,21-Feb-21,1.意識狀態(tài)急性改變或波動： 與基線狀態(tài)相比，患者的意識狀態(tài)是否發(fā)生急性改 變？ 或 在過去的24小時(shí)內(nèi)，患者的意識狀態(tài)是否有波動,FAQs of Feature1,1、如何確定基線意識狀態(tài)？ 這是患者入院前的意識狀態(tài)。從患者家屬、朋友或病歷中獲取該信息，并將此記錄在病歷中以促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員間的溝通。我們鼓勵您應(yīng)用評判性思維評估本特征。例如： 如果

4、是個(gè)年輕患者（如65歲），住院前住在家里，沒有神經(jīng)認(rèn)知障礙的記錄或卒中史，那么您就可以認(rèn)為這個(gè)患者有“正常”的基線意識狀態(tài)，（即清醒且平靜） 如果是個(gè)年老患者，有卒中或癡呆記錄，或入院前住在護(hù)理院，那么您就應(yīng)該向家屬或（入院前的）機(jī)構(gòu)詳細(xì)詢問更多關(guān)于患者入院前基線意識狀態(tài)的信息,19,21-Feb-21,FAQs of Feature1,2. 您是否應(yīng)用同一“基線”進(jìn)行后續(xù)的CAM-ICU評估? 總是，除非患者的基線發(fā)生永久性改變（見第3點(diǎn)）。您應(yīng)該一直應(yīng)用已經(jīng)確定的患者入院前基線,20,21-Feb-21,FAQs of Feature1,3.您如何處理患者住院期間基線的永久性改變?nèi)缱渲谢蛉?/p>

5、氧性腦損害？是否是用已改變的永久性新基線進(jìn)行CAM-ICU評估？ 是的。如果基線狀態(tài)是一種永久性改變，這個(gè)新的基線即用于隨后的CAM-ICU評估。這也許難以確定，因?yàn)楹茈y將譫妄與新的基線狀態(tài)區(qū)分。實(shí)踐中，遇到這種情況時(shí)通過記錄意識狀態(tài)的“波動”比較容易確定特征1,21,21-Feb-21,FAQs of Feature1,4.當(dāng)患者使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，是否仍然算作意識狀態(tài)波動或從基線發(fā)生了改變？ 是的。意識狀態(tài)改變包括醫(yī)療團(tuán)隊(duì)給藥所致的意識狀態(tài)改變，包括調(diào)整靜脈滴注鎮(zhèn)靜劑劑量所致的波動。這不是患者通常的意識狀態(tài)，一般很難完全區(qū)分是疾病導(dǎo)致的意識改變還是藥物導(dǎo)致的意識改變,22,21-Feb-21,特

6、征2：注意力障礙,23,21-Feb-21,2.注意力障礙： “當(dāng)我讀到字母A時(shí)，捏一下我的手“。 按順序讀下列字母：S A V E A H A A R T 錯誤：讀A時(shí)沒有捏手或讀其它字母時(shí)作出捏手動作。 如果不能完成字母法改用圖片法,FAQs of Feature2,1.如果患者RASS得分為-3分或極度嗜睡，CAM-ICU是否為“無法評估”?此患者是否是譫妄？ 能否用CAM-ICU進(jìn)行檢查完全取決于患者對語言刺激的反應(yīng)，不管是否使用鎮(zhèn)靜劑。用RASS和CAM-ICU兩步法評估意識狀態(tài)可以將大多數(shù)不能進(jìn)行評估的患者排除（過濾掉）?；杳曰颊撸ㄈ鏡ASS得分為-4/-5）不用CAM-ICU評估

7、，因?yàn)樗麄儧]有意識。雖然這好像是一個(gè)灰色區(qū)域，但大多RASS得分為-3分的患者可以為CAM-ICU評分提供足夠信息以做出是否譫妄的評判。有些地方以RASS-2分作為能用CAM-ICU評估的最低界限，但大多數(shù)地方以RASS-3分作為臨界值。 如果患者對您跟他們說話的聲音能夠做出任何動作或睜眼，但是根本沒有捏您的手或能夠保持足以長的清醒時(shí)間對一個(gè)以上數(shù)字做出捏手動作，那么很顯然這個(gè)患者存在注意力障礙。在這種情況下，確定患者是否為譫妄還要評估CAM-ICU的其他所需特征。例如： o 如果患者有捏手的動作，記錄錯誤的個(gè)數(shù)（見數(shù)字法指導(dǎo)語） o 如果患者一直沒有捏您的手，那么該患者存在注意力障礙。另外當(dāng)

8、您必須重復(fù)讀指導(dǎo)語兩遍以上時(shí)也要懷疑存在注意力障礙。 考慮這一問題的一種方法是如果患者對聲音（刺激）能睜眼或有活動，那么“燈是亮著的”，再用CAM-ICU去看看“屋里是否有人”。 這些概念同樣適用于躁動患者（如RASS得分為+1到+4分），他們不能參與評估或不理解您的指導(dǎo)語,24,21-Feb-21,FAQs of Feature2,2.每個(gè)患者必須要進(jìn)行數(shù)字法和圖片法兩個(gè)檢查嗎? 不。您不必每次評估都用兩種檢查方法，首先嘗試數(shù)字法。如果患者能完成數(shù)字法檢查且得分是明確的，記錄該得分，并接著評估特征3。如果患者不能完成數(shù)字法檢查或您不能解釋得分，換用圖片法檢查。如果您兩種方法都做了，就用圖片法

9、的結(jié)果判斷患者是否存在注意力障礙。見問題1對得分的解釋。（實(shí)踐中）需要用圖片法評估注意力障礙的機(jī)會很少僅占5,25,21-Feb-21,特征3“意識水平改變,26,21-Feb-21,3.意識水平改變 當(dāng)前RASS水平,FAQs of Feature3,1.以前這是特征4吧？ 是的。在其他機(jī)構(gòu)開始調(diào)換特征3和特征4的順序后，為了方便使用且符合常規(guī)思維，我們決定調(diào)換順序。以前，很多使用者對此非常困惑，認(rèn)為這些特征必須按照所標(biāo)的序號順序進(jìn)行評估（如1、2、3、4），然而，評估CAM-ICU的各個(gè)特征并沒有嚴(yán)格的順序規(guī)定。本特征的內(nèi)容沒有任何改變,27,21-Feb-21,FAQs of Featu

10、re3,2.昏迷患者的特征3是否是陽性？ 不是?；杳圆徽J(rèn)為是譫妄。請記住，如果患者處于昏迷狀態(tài)，我們不進(jìn)行CAM-ICU評估（如RASS得分為-4或-5分）。很多譫妄患者在發(fā)生譫妄之前處于昏迷狀態(tài)，表明意識狀態(tài)的波動?；杳曰颊咄ǔ＃ǖ豢偸牵┰诨謴?fù)到基線意識狀態(tài)前要經(jīng)歷一段譫妄期,28,21-Feb-21,FAQs of Feature3,3.特征3與特征1的區(qū)別是什么？ 特征3（意識水平改變）是評價(jià)患者當(dāng)前的意識水平（就現(xiàn)在）。當(dāng)前意識水平是由RASS當(dāng)前得分確定，不管患者的基線意識狀態(tài)如何。 特征1（意識狀態(tài)急性改變或波動）是評價(jià)患者入院前的基線意識狀態(tài)以及在過去24小時(shí)內(nèi)患者的意識狀態(tài)是

11、否有波動。 重點(diǎn):患者的基線可以是警覺/平靜，RASS得分在過去24小時(shí)內(nèi)波動（-1到-2），現(xiàn)在RASS得分為0。由于波動，因此特征1為陽性，但特征3為陰性，因?yàn)榛颊吣壳笆蔷X的（RASS得分為0,29,21-Feb-21,FAQs of Feature3,4. 我單位使用另外一個(gè)鎮(zhèn)靜評估量表，我還能用CAM-ICU嗎？ 是的。任何一個(gè)驗(yàn)證過的鎮(zhèn)靜量表都可以用于完成CAM-ICU評估。但由于RASS不同于其它鎮(zhèn)靜評估量表，因此不完全對等。為此，非常重要的一點(diǎn)是您必須要確定您目前所使用鎮(zhèn)靜量表（的分值及描述）與RASS量表中的名稱及其描述之間的對應(yīng)關(guān)系,30,21-Feb-21,特征4：思維混

12、亂,31,21-Feb-21,4.思維混亂： 石頭是否能浮在水面上？ 海里是否有魚？ 一斤是否比2斤重？ 您是否能用榔頭釘釘子？ 執(zhí)行指令： “伸出這幾根手指“（檢查者在患者面前伸出2根手指） “現(xiàn)在用另一只手伸出同樣多的手指“（這次檢查者不做示范） 或 “再增加一根手指“（如果患者只有一只手能動,FAQs of Feature4,1.使用本特征的頻率是多少？ 根據(jù)CAM-ICU，如果特征1和2 均為陽性，再加上特征3或4其中之一為陽性，該患者即為譫妄。很多時(shí)候您不需要評估本特征，因?yàn)槟梢詮奶卣?、2、3得到您所需要的信息。只有當(dāng)特征1和2均為陽性，但特征3為陰性（患者清醒且平靜）時(shí)，您才必

13、須評估本特征,32,21-Feb-21,FAQs of Feature4,2.如果患者對四個(gè)簡答題的回答都正確，還要評估指令執(zhí)行嗎？ 是的。即使患者回答簡答題的正確率為100%，我們還是推薦您評估兩步指令執(zhí)行，因?yàn)榛颊哂锌赡苁切疫\(yùn)將4個(gè)問題全猜對。簡答題和兩步指令執(zhí)行結(jié)合使用，可以使檢查者獲得更多信息以判斷是否存在思維混亂。如果患者正確回答了所有問題，但檢查者感覺患者是隨意回答是或否的，實(shí)施兩步指令執(zhí)行可以幫助確定或消除檢查者的疑慮,33,21-Feb-21,FAQs of Feature4,3.如果患者有麻痹、四肢癱瘓或者視覺障礙，還要實(shí)施兩步指令執(zhí)行嗎？ 不必。如果患者的手臂不能動或失明，

14、本特征的評分僅依賴于4道簡答題。因此，如果患者有一個(gè)以上問題回答錯誤（錯誤1），特征4即為陽性,34,21-Feb-21,四、臨床處理措施,預(yù)防早期活動，降低發(fā)生率 治療右美托咪定，而不是氟哌啶醇，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間,35,21-Feb-21,36,21-Feb-21,1、預(yù)防,1）ICU中使用非藥物性的譫妄規(guī)范是否能降低譫妄的發(fā)生率或持續(xù)時(shí)間？ 指南解答：推薦成人ICU患者盡可能早期活動以減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間(+1B,37,21-Feb-21,1、預(yù)防,是否需要在ICU中使用藥物性的譫妄預(yù)防規(guī)范以減少譫妄的發(fā)生或持續(xù)時(shí)間？ 指南解答：不推薦在成人ICU患者使用藥物性譫妄預(yù)防規(guī)范，原因是還

15、沒有令人信服的數(shù)據(jù)證明此類做法可以減少譫妄的發(fā)生或持續(xù)時(shí)間(0,C,38,21-Feb-21,1、預(yù)防,是否可以結(jié)合非藥物和藥物的方案來預(yù)防ICU患者的譫妄發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間？ 指南解答： 不推薦在成人ICU患者中使用非藥物與藥物結(jié)合的預(yù)防方法，因?yàn)椴]有研究支持這樣可以減少患者譫妄發(fā)病率(0,C,39,21-Feb-21,1、預(yù)防,是否可以使用右美托咪啶以預(yù)防ICU患者譫妄的發(fā)生？ 指南解答：不推薦使用右美托咪啶來預(yù)防成人ICU患者譫妄的發(fā)生，因?yàn)闆]有相關(guān)證據(jù)顯示此藥在成人ICU患者中有效（0, C,40,21-Feb-21,2、治療,使用氟哌啶醇治療能減少成人ICU患者譫妄持續(xù)的時(shí)間嗎？ 指

16、南解答：新版指南否定了氟哌啶醇對譫妄的治療效果。沒有公布的數(shù)據(jù)顯示使用氟哌啶醇治療能減少成人ICU患者譫妄持續(xù)的時(shí)間（無循證證據(jù),41,21-Feb-21,2、治療,理想治療藥物,指南推薦：我們建議在與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的成人ICU譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（+2B,42,21-Feb-21,鹽酸右美托咪定,鎮(zhèn)靜、催眠-藍(lán)斑核 抗傷害性感受-脊髓后角 抗交感活性-中樞,43,21-Feb-21,右美托咪定譫妄發(fā)生率更低,一項(xiàng)全球5個(gè)國家68個(gè)醫(yī)學(xué)中心375例24h機(jī)械通氣患者的多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)、對照研究,右美較咪

17、達(dá)唑侖 譫妄發(fā)生率顯著降低,Reprinted) JAMA, February 4, 2009Vol 301, No. 5,44,21-Feb-21,右美托咪定譫妄發(fā)生率更低,一項(xiàng)全球5個(gè)國家68個(gè)醫(yī)學(xué)中心375例24h機(jī)械通氣患者的多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)、對照研究,Reprinted) JAMA, February 4, 2009Vol 301, No. 5,指南推薦：在成人ICU機(jī)械通氣患者有發(fā)生譫妄的危險(xiǎn),鎮(zhèn)靜輸注右美托咪定較苯二氮卓類譫妄的患病率要低些（B,45,21-Feb-21,右美托咪定譫妄持續(xù)時(shí)間更短,一項(xiàng)全球5個(gè)國家68個(gè)醫(yī)學(xué)中心375例24h機(jī)械通氣患者的多中心、前瞻性

18、、雙盲、隨機(jī)、對照研究,右美較咪達(dá)唑侖 譫妄持續(xù)時(shí)間更短， 有利于縮短拔管與脫機(jī)時(shí)間,Reprinted) JAMA, February 4, 2009Vol 301, No. 5,46,21-Feb-21,右美托咪定譫妄持續(xù)時(shí)間更短,一項(xiàng)103名患者交叉對照試驗(yàn)中，對比右美托咪定和勞拉西泮,Pandharipande et al. Critical Care 2010, 14:R38,指南推薦：我們建議在與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的成人ICU譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（+2B,入住ICU患者,鎮(zhèn)痛完善A,選擇阿片類A，其他,右

19、美鎮(zhèn)靜方案B,非機(jī)械通氣患者,以維持劑量0.20.3 gkg-1h-1滴定調(diào)整（無負(fù)荷劑量E,機(jī)械通氣患者,以維持劑量0.4 gkg-1h-1滴定調(diào)整（無負(fù)荷劑量E,右美托咪定D按每半小時(shí)增加 0.2 gkg-1h-1,如增至1.4g/kg/h仍鎮(zhèn)靜不足，單次推注丙泊酚或咪達(dá)唑侖C,急性躁動患者,以維持劑量0.6 gkg-1h-1滴定調(diào)整（無負(fù)荷劑量E ）；同時(shí)單次推注丙泊酚或咪達(dá)唑侖C,RASS評估,RASS -2到0,A:阿片類藥物可持續(xù)輸注或單次給藥， B:以右美托咪定作為主要基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜劑 C:丙泊酚（25mg30mg）或者咪達(dá)唑侖(2mg3mg) D:對于急性躁動患者，同時(shí)單次推注丙泊酚

20、或咪達(dá)唑侖 E:負(fù)荷劑量依據(jù)患者需求給予（0.51.0g/kg，靜脈泵注超過10min,RASS-3,RASS1,右美托咪定按每半小時(shí)減少 0.1 gkg-1h-1,滴定至有效維持劑量（01.0 g/kg/h,Critical Care Medicine August 2013 Volume 41 Number 8,加用艾貝寧聯(lián)合鎮(zhèn)靜患者,維持劑量0.40.7 gkg-1h-1滴定調(diào)整，同時(shí)將原用鎮(zhèn)靜藥物劑量減半，然后逐漸遞減劑量。切忌突然換藥,復(fù)雜外科術(shù)后患者,右美托咪定以0.2-0.4gkg-1h-1 開始輸注,45-60min后評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是否 充分,鎮(zhèn)痛完善,每30min以0.1-0.2gkg-1h-1 速率調(diào)整，最大劑量1.4gkg-1h-1,患者安靜,單次給予