關于腎衰竭的幾個問題

1、關于腎衰竭的幾個問題,急性腎衰竭 血液灌流治療 腎衰竭患者用藥,一、急性腎衰竭（ARF,ARF的定義,各種病因引起的腎功能在短期內(數(shù)小時或數(shù)周）急劇進行性下降，導致體內氮質產(chǎn)物潴留而出現(xiàn)的臨床綜合征。 主要表現(xiàn)為腎小球濾過率下降引起氮質血癥；腎小管功能障礙導致的水、電解質紊亂及酸堿平衡失調,ARF的認識過程,近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學界趨向將急性腎衰竭 (ARF)改稱為急性腎損傷(acute kidney injury，AKI) 2012年改善全球腎臟疾病預后組織 KDIGO(Kidney Disease improving GlobalOutcomes）公布了AKI 臨床實踐指南，使臨床診

2、斷提前，在GFR開始下降甚至腎臟有損傷(組織學、生物標志物改變)而GFR尚正常的階段將之識別以便及早干預,定義：腎功能在48h內急劇下降，表現(xiàn)為：血清肌酐上升0.3mg/dl(或26.4mol/l)或者增加50%(達到基線值的1.5倍)或尿量減少0.5ml/(kgh)超過6h。 當 基線血肌酐1.5mg/dl時，肌酐上升0.5mg/dl，代表了新發(fā)的AKI/ARF； 當 1.5mg/dl基線血肌酐5.0mg/dl時，肌酐上升1.0mg/dl，代表了慢性腎臟病基礎上的AKI/ARF。 流行病學： 住院病人中發(fā)病率57%（單中心研究） 存在如下兩個明顯趨勢： AKI患病率逐年上升 AKI病死率逐年

3、下降 病因學出現(xiàn)明顯變化： 術后、產(chǎn)科AKI減少，器官移植、心臟復蘇后AKI增加 抗生素所致AKI減少，NSAIDS、ACEI、化療藥、抗病毒藥所致AKI增加,AKI的定義及流行病學,AKI分級,有關AKI的RIFLE分級如下： 腎功能異常危險期（Risk of renal dysfunction) 腎損害期（Injury of the kidney） 腎功能衰竭期（Failure of kidney function） 腎功能喪失期（Loss of kidney function） 終末腎臟病期（End stage renal disease） 前3期是急性病變期，后2期是病變結局期,AKI

4、分級與分期,AKIN分期 （急性腎損傷網(wǎng)絡,ADQI分級 (急性透析質量倡議,現(xiàn)在AKI 常用血清肌酐及尿量作為診斷及分 級指標，但是不夠敏感 一般不用肌酐清除率做診斷指標，因為腎功能損 害嚴重時其值遠較GFR高（可高達2倍） 缺乏早期診斷指標致使診斷及治療延遲是AKI 至 今死亡率仍高的原因之一 診斷指標應敏感、特異，臨床應用方便,AKI的早期診斷標記,尿酶（如GT，NAG等） 較常規(guī)指標早0.54.0天發(fā)現(xiàn)AKI腎小管損害，但特異性較差 尿低分子蛋白（如1-mG,2-mG, 視黃醇結合蛋白, 胱蛋白酶抑制物C等） 在發(fā)現(xiàn)AKI腎小管損害上敏感度與尿酶相似 Na+/H+交換器-3 （Na+/

5、H+ exchanger -3, NHE-3） AKI 嚴重腎小管損害的特異標記物，能幫助與其它腎臟病所致ARF及腎前性ARF鑒別,AKI的早期診斷標記,AKI定義及分級的思考,急性腎損害” 比“急性腎衰竭”能更全面反映疾病 發(fā)展譜，利于早期診斷及早期治療。 目前“急性腎損害”的診斷及分級標準更適用于急性 腎小管壞死。廣義的還包括某些腎血管、腎小球及腎 間質疾病，此診斷及分級標準對它們是否也適應？ “急性腎損害”的診斷及分級標準主要由西方醫(yī)師制 定，它是否完全適于國人,ARF的診斷思路,急性進行性少尿無尿、BUN、Scr增高,判斷腎衰竭是急性或慢性 (病史、貧血、夜尿量、腎臟大小,急性腎衰竭原

6、因,腎小球及腎小管疾病,腎前性,腎后性,腎血管疾病,ATN,AIN,24小時尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml為少尿。24小時尿量少于100ml或12小時完全無尿稱無尿,ARF的診斷,腎前性急性腎衰竭 任何原因導致的血管內有效循環(huán)血容量減少，腎灌注減少，進而腎小球濾過率 降低，腎小管內原尿減少、壓力下降、流速減慢，同時腎小管對尿素氮、水、電解質的重吸收相對增加，結果導致血尿素氮升高、尿量減少，但尿比重增加的現(xiàn)象，稱為，也稱為腎前性氮質血癥。 低血容量：嚴重創(chuàng)傷、燒傷、擠壓綜合征、大出血、外科手術、脫水、胰腺炎、嘔吐、腹瀉、大劑量利尿劑等； 有效血容量減少：常因腎綜、肝衰、敗血癥、休克、

7、血管擴張藥、麻醉藥等； 腎血管阻塞：腎動、靜脈血栓或栓塞，腎動脈粥樣硬化斑塊等； 心排血量減少：心源性休克、心肌梗塞、重癥心律失常、充血性心衰、心包填塞、急性肺梗塞等； 腎血管動力學自身調節(jié)紊亂：前列腺抑制劑、ACEI、環(huán)孢素A等； 非甾體類消炎藥 腎前性ARF不能及時消除病因，也可引起腎實質損害而致腎性ARF,ARF的診斷,腎后性急性腎衰竭 各種原因導致的腎后性急性梗阻，引起梗阻上方壓力升高，腎實質受壓， 腎功能急劇下降所致。 突發(fā)完全無尿或間歇性無尿，而梗阻解除后可排出大量的尿液，同時尿素氮下降。 常見結石、腫瘤、血塊、壞死組織、前列腺肥大引起的急性機械性梗阻； 腹膜后病變，如腫瘤浸潤、轉

8、移、腹膜后纖維化等； 超聲發(fā)現(xiàn)腎臟體積增大，同時有積液征,尿診斷指標鑒別腎前性氮質血癥與ATN,腎前性與腎性ARF鑒別 補液試驗：根據(jù)中心靜脈壓補液 （5%或10%GS 30min,ARF的治療,原因不同，機制不同，預后與治療方法不盡相同 腎前性氮質血癥：各種非腎性原因導致腎血流灌注下降，GFR降低，出現(xiàn)少尿、尿素氮升高的情況，積極去除原因，可完全恢復； 急性腎實質性腎功能衰竭：從腎前性氮質血癥轉化而來，或中毒與缺血持續(xù)存在，導致腎小管組織性損傷。多見于腎小管壞死（ATN）； 急性間質性腎炎為綜合征：各種原因導致的間質嚴重炎癥性病變（AIN） ； 急性腎小球腎炎綜合征：各種急性重癥腎小球腎炎、

9、或腎小血管炎（壞死性、過敏性、惡性高血壓）； 急性腎血管病綜合征：一側或雙側腎臟的動靜脈血栓或血栓，致腎臟血流灌注低下； 慢性腎衰過程中的急性腎衰 梗阻性腎病綜合征：早期解除梗阻可由無尿突然轉為大量排尿。反之為持續(xù)性損傷，無法恢復,補液原則：可按前一日全部出量加500 700ml，體溫每增加1增加進液0.1 ml/kg/h ，當室溫高于30攝氏度時，每升高1度，不顯性失水約增加13%。若體重每日減少0.30.5公斤表示補液適當，血鈉迅速下降提示補液過多，反之則提示脫水傾向,衡量液體是否適中的指標： 皮下無脫水和水腫征象； 每日體重增加若超過0.5Kg以上，提示體液過多； 血清鈉濃度正常，若偏低

10、且無失鹽基礎，有體液潴留； 中心靜脈壓6-10cmH2O之間，若12為體液過多； 胸片血管影正常，若顯示肺充血征象，有體液潴留； 心率快、血壓高、呼吸頻速若無感染懷疑體液過多,ARF的治療,ARF的透析治療,透析治療指征 少尿或無尿2天以上 BU17.8mmol/L，Scr442mol/L CO2CP6.5mmol/L 急性肺水腫 高分解代謝 非少尿患者出現(xiàn)體液過多、眼結膜水腫、心臟奔馬律或血鉀6.5mmol/L或ECG疑有高鉀 2012 KDOQI指南認為當患者出現(xiàn)水電解質或酸堿失衡時，應 緊急進行腎臟替代治療,非高分解型與高分解型急性腎衰竭的化驗診斷指標比較,ARF的其他治療,病因治療：針

11、對不同病因采取的一些治療，如對于各種外傷，心力衰竭，急性失血，感染等進行相應的治療，以及對原發(fā)病進行治療。 維持體液容量平衡（同前）。2012KDIGO指南不推薦使用利尿劑、小劑量多巴胺，不主張口服液體治療。 高鉀血癥： 當血鉀6.0mmol/L應檢測心率和心電圖，并緊急處理： 1.10%葡萄糖酸鈣10-20ml，緩慢靜注； 2.伴代酸者可給5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴； 3.50%葡萄糖加胰島素可促進K+向細胞內移動； 4.以上各種方法僅能維持2-6h，應爭取盡早行血液透析。 代謝性酸中毒：可用5%碳酸氫鈉100-250ml靜滴，血液透析是糾正酸中毒最好的方法。 心力衰竭：急性腎衰竭病

12、人對利尿劑反應很差，洋地黃制劑療效欠佳，易發(fā)生中毒，藥物治療以擴血管、減輕前負荷的藥物為主。最有效治療措施是盡早透析治療,ARF的其他治療,飲食與營養(yǎng)：如有積極的透析支持，一般可予氨基酸1.2g/Kgd以上，否則必須限制蛋白質入量，每天0.5g/Kg左右。營養(yǎng)支持療法的原則：首先要早期使用營養(yǎng)支持，在水電解質平衡失調被糾正后盡早開始；連續(xù)腎替代治療是保證危重病人供給的最好方法。 多尿期的治療：多尿期的治療主要是維持水電解質酸堿平衡，繼續(xù)控制氮質血癥，在BUN尚未明顯下降仍需繼續(xù)透析治療。在尿量增多以后要注意糾正脫水和低鉀、低鈉、低氯等電解質的紊亂。多尿期一周以后血BUN、血肌酐開始下降，此時可

13、放寬飲食限制減少透析次數(shù)，病情穩(wěn)定后可停止透析。 恢復期的治療：一般無需特殊治療，腎功能的完全恢復需半年到一年，在此之前要定期復查腎功能，避免使用腎毒性藥物，少數(shù)患者可能遺留永久性腎損害,二、血液灌流治療 （hemoperfusion，HP,定義與概述,血液灌流技術是將患者血液從體內引到體外循環(huán)系統(tǒng)內，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達到清除這些物質的一種血液凈化治療方法或手段。與其它血液凈化方式結合可形成不同的雜合式血液凈化療法,適應證和禁忌證,適應證： 1、急性藥物或毒物中毒。 2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。 3、重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅

14、素血癥。 4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。 5、銀屑病或其它自身免疫性疾病。 6、其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。 禁忌證： 對灌流器及相關材料過敏者,血液灌流對毒物、藥物的清除率,灌流操作流程,預沖：預沖肝素化要充分，如要用糖應遵循先糖后鹽的順序。 1、先用500ml葡萄糖預沖（選用） 2、再用含肝素10-15mg/500ml的生理鹽水2500ml以不高于100ml/min的速度預沖。 3、繼以含肝素100mg生理鹽水500ml以小于50ml/min的速度緩慢預沖。 4、最后無肝素生理鹽水沖洗管路,預沖操作示意圖,灌流操作流程,灌流治療時宜以100 ml/min的速度引血，如病

15、人病情平穩(wěn)應盡快將血液速度調至180-200 ml/min為宜。治療中提醒操作者注意觀察體外循環(huán)情況，防止凝血，有條件者最好在上機后15分鐘內查APTT、PT值，調整維持量肝素用量,灌流操作流程,抗凝：推薦肝素用量及藥物用量：灌流治療開始前十分鐘給予首劑肝素0.5-1.0mg/kg，灌流治療過程中每小時追加1020mg維持量肝素，治療結束前半小時停止追加，如發(fā)現(xiàn)病人有出血現(xiàn)象，結束時給予適量魚精蛋白中和肝素（魚精蛋白一般備50 mg，中和肝素時先用輸入體內肝素量的半量用鹽水稀釋后靜脈注入，如仍有出血再用同劑量肝素中和）。 由于肝素的抗凝作用取決于機體對肝素的反應性、肝素的活性，故個體差異較大，

16、尤其是血液灌流治療中吸附劑對肝素有一定量的吸附，所以我們強調肝素的用量個體化,普通肝素的優(yōu)缺點,優(yōu)點：相關臨床經(jīng)驗多，半衰期短，約為0.5-2h，有拮抗劑，常規(guī)實驗室檢查能監(jiān)測其作用，價錢便宜。 不利之處：個體之間差異大，無法預測，容易出血,低分子肝素（LMWH）的優(yōu)缺點,優(yōu)點 抗凝作用持續(xù)時間長，穩(wěn)定，不增加出血危險，不 需根據(jù)APTT、PT調整劑量，一般無需實驗室監(jiān)測， 使用簡便只需一次給藥。 缺點 不同廠家生產(chǎn)的LMWH由于分子質量的差異，其抗凝 效果及安全性也存在較大差異，只能部分被魚精蛋白中 和，價格比普通肝素高。 推薦劑量 6080IU/kg，HP前510分鐘從靜脈推注，不需追加劑

17、量,魚精蛋白的作用及使用,一般肝素與魚精蛋白的比例為0.75-1.5（平均1：1）。肝素過量容易引發(fā)出血，可應用魚精蛋白中和，劑量為透析時肝素總劑量的1/2。由于魚精蛋白半衰期短，可出現(xiàn)反跳性出血，這時可再給予原劑量的1/2,血液灌流凝血原因分析,1) 病人肝素用量不足； 2）預沖不充分，樹脂沒有完全肝素化，導致治療中吸附劑吸 附血液中的肝素； 3）環(huán)境溫度太低； 4）穿刺針過小，管道扭曲，接頭松動，穿刺針移動，導致體 外循環(huán)引血量不足； 5）充足的血容量和血流速度很重要： 血容量不足的病人可考慮前補液-毫升； 由于血流阻力較大，在病情允許的情況下，盡快將血流量調至0-毫升分； 治療期間盡量不

18、要脫水，防止血液濃縮； 注意血路的建立，保證血流量； 6）配套器材生物相容性差。體外循環(huán)管路內表面粗糙,影響療效的因素,一） 毒物毒性的強弱。 （二） 兩種或兩種以上毒物同時中毒。 （三） 治療時機：灌流治療過早則藥物尚未形成血藥濃度高峰，過晚則藥物過多地與外周組織結合。有下列情況者應盡早進行灌流治療： 1、毒物中毒劑量過大或已達致死劑量（濃度）者，經(jīng)內科常規(guī)治療病情仍惡化者。 2、病情嚴重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者。 （四） 治療時間一次灌流治療時間不宜超過3 小時。 （五） 特異性解毒藥物的使用應與血液灌流同時使用，但要注意吸附劑對解毒藥的吸附作用，必

19、要時可加大相應劑量,六） 減少毒物吸收 1、灌流結束回血時可應用空氣回血法，因為生理鹽水回血有可能增加毒物 與吸附劑解離而再次進入血液的風險。 2、最大限度地降低藥物的后續(xù)吸收是十分重要的手段，如胃腸道中毒者應積極進行洗胃和（或）導瀉，皮膚中毒者積極清洗皮膚等。 （七）合理的治療次數(shù)對療效亦有影響，對于一般毒物中毒，可采用單泵全血灌流13次；對于特殊毒物，如百草枯，應做到早期、足量的治療。 百草枯中毒參考治療方案： 西安交大一附屬醫(yī)院 ICU 方案： 中毒當天連續(xù)采用治療3次，第二天連續(xù)2次，第3天 連做2次或1次，之后 4天每天一次,影響療效的因素,反跳現(xiàn)象的監(jiān)測,1）部分脂溶性較高的藥物（

20、如安眠藥或有機磷類）中毒經(jīng)過灌流后，可以很快降低外周循環(huán)內的藥物或毒物水平，患者臨床癥狀與體征得到暫時性地緩解，治療結束后數(shù)小時或次日外周組織中的藥物或毒物再次釋放入血，導致患者二次癥狀或體征的加重。 2）另一常見原因是沒有進行徹底洗胃而在治療結束后藥物再次經(jīng)胃腸道吸收入血。 3）密切觀察上述藥物或毒物灌流治療結束后患者狀況，一旦出現(xiàn)反跳跡象可以再次進行灌流治療,三、腎衰竭患者用藥,38,2021/2/22,病例分析,劉某某，男，46歲 。因“發(fā)現(xiàn)腎功能不全1年半，間斷意識障礙3天” 入院。 1年半前診為“慢性腎尿毒癥期”。予維持血液透析， 3次/周，4小時/次。 1周前咳嗽、發(fā)燒，外院予青霉

21、素 320萬U Bid共3天，咳嗽、發(fā)熱好轉。 3d前出現(xiàn)神志模糊，幻覺，語無倫次，煩躁及淡漠交替發(fā)作。無抽搐，意識喪失，無二便失禁。 腎功能： SCr BUN K+ 透析前 795 34.69 5.49 透析后 297 9.7 3.9,1,39,2021/2/22,病例分析,入院后停止可疑藥物，繼續(xù)血透5次/2W，患者精神障礙逐漸緩解，但神志仍淡漠。 由于肺部感染未愈，給予羅氏芬1.0/日靜點10天，患者再次出現(xiàn)神志淡漠加重，間斷意識模糊，譫妄，應答不切題，出現(xiàn)幻覺和行為失常。神經(jīng)科檢查無局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 停用羅氏芬，增加血透頻率到3次/W，同時給予冬眠合劑治療，一周后以上精神癥狀逐

22、漸消失,1,腎衰竭患者的藥學監(jiān)測,對腎功能損害患者而言, 個體化給藥方案應基于藥物的藥動學性質及患者的腎功能來制定, 對藥物的劑量及給藥間隔進行調整, 僅遵循常規(guī)劑量給藥可能導致毒性反應或無效治療； 盡量選擇不以腎臟排泄為主的藥物； 藥物及其代謝產(chǎn)物非腎臟排泄，無需調整劑量； 藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟途徑排泄，則需要調整劑量，*一般以原型經(jīng)腎臟排泄的比例在40%以上的藥物，腎功能障礙時將導致藥物蓄積,美國國家腎臟基金會的腎臟病預后的質量倡議(K/DOQI)對慢性腎臟病的臨床實踐指南中推薦用兩種公式計算成人GFR： 優(yōu)點：不必留尿。 不同國家和民族是否均適用這兩種公式尚待進一步的研究,Cockcroft-Gault公式,Ccr= (140-年齡)體重(kg) /72Scr(mg/dl) Ccr=(140-年齡)體重(kg)/0.818Scr(umol/L) 女性計算結果0.85 注：肌酐清除率（ Ccr ）的單位為mL/min。 該公式適用于腎功能穩(wěn)定的成年人。 不適用于過分肥胖、水腫和肝硬化的患者,簡化MDRD公式,Ccr（ mL/min ）=186血肌酐(mg/dL) -1.154 年齡 -0.203 女性計算結果0.742 mg/dL與umol/L的換算關系 ：1mg/dL=88.4umol/L,MDRD 公式與Cockcroft-Gault