便秘中醫(yī)診治

1、便秘,大腸傳導失常導致 大便秘結不通，排便時間延長 周期不長，但糞質(zhì)干結，排出艱難 糞質(zhì)不硬，雖有便意，但艱澀不暢,便 秘,目的要求,了解便秘的概念及臨床特征。 掌握便秘的病因有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體虛、感受外邪等，病機主要是熱結、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛引起腸道傳導失司。 熟悉便秘的診查要點。 掌握便秘治療原則和常見證型的證治,歷史沿革,內(nèi)經(jīng)：“后不利”、“大便難” . 金匱要略：“脾約”、“閉”、“陰 結”、“陽結，首分陰結、陽結二類。 景岳全書：有火為陽結，無火為 陰結,歷 史 沿 革,仲景對便秘已有了較全面的認識，提出了寒、熱、虛、實不同的發(fā)病機制。設立了承氣湯的苦寒瀉下，麻子仁丸

2、的養(yǎng)陰潤下，厚樸三物湯的理氣通下，以及蜜煎導諸法，為后世醫(yī)家認識和治療本病確立了基本原則，有的方藥至今仍為臨床治療便秘所常用,討論范圍,功能性便秘、腸道易激綜合征、 腸炎恢復期、直腸及肛門疾病、 內(nèi)分泌及代謝疾病、肌力減退,病 因,胃腸積熱熱秘 氣機阻滯實秘 陰寒積滯冷秘 氣血陰陽不足虛秘,腸胃積熱,素體陽盛，或熱病之后，余熱留戀 肺熱肺燥，下移大腸 過食醇酒厚味，過食辛服熱藥 均可致腸胃積熱，耗傷津液，腸道干澀失潤，糞質(zhì)干燥，難于排出，形成所謂“熱秘”。 景岳全書秘結曰：“陽結證，必因邪火有余，以致津液干燥。,氣機郁滯,憂愁思慮，脾傷氣結 抑郁惱怒，肝郁氣滯 久坐少動，氣機不利 腑氣郁滯，通

3、降失常，傳導失職，糟粕內(nèi) 停，不得下行，或欲便不出，或出而不暢， 或大便干結而成氣秘。 金匱翼便秘曰：“氣秘者，氣內(nèi)滯而物 不行也。,陰虧血少,素體陰虛，津虧血少 病后產(chǎn)后，陰血虛少 失血奪汗，傷津亡血 年高體弱，陰血虧虛 陰虧血少，血虛則大腸不榮，陰虧則大腸干澀，腸道失潤，大便干結，便下困難，而成便秘。 醫(yī)宗必讀大便不通：“更有老年津液干枯，婦人產(chǎn)后亡血，及發(fā)汗利小便，病后血氣未復，皆能秘結。,氣虛陽衰,飲食勞倦，脾胃受損 素體虛弱，陽氣不足 年老體弱，氣虛陽衰 久病產(chǎn)后，正氣未復 氣虛陽衰，氣虛則大腸傳導無力，陽虛則腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結，便下無力，使排便時間延長，形成便秘,病 位：大腸

4、病變臟腑：肺、脾、腎 病 機：胃腸積熱,氣機阻滯,陰寒積滯, 氣血陰陽不足致腑氣閉塞或腸失溫 潤，推動無力大腸傳導功能失常,病機概述,診 斷,臨床特征：大便秘結，排便周期延長；周期不長，但糞質(zhì)干結，排出艱難；糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便出不暢。 伴隨癥狀：腹脹、腹痛、肛裂、痔瘡、排便帶血以及汗出氣短。燥屎內(nèi)結，可在左下腹捫及質(zhì)地較硬的條索狀包塊，排便后消失。本病起病緩慢，多屬慢性病變過程，多發(fā)于中老年和女性。 理化檢查：纖維結腸鏡等有關檢查，常有助干排除腸道器質(zhì)性病變,鑒別診斷,辨證要點,燥熱、寒結、氣滯 。 辯虛實 氣、血、陰、陽虧虛,治療原則,治療當分虛實而治。 實證以祛邪為主，據(jù)熱、冷、氣秘

5、之不同，分別施以瀉熱、溫散、理氣之法，輔以導滯之品，邪去便通。 虛證以養(yǎng)正為先，依陰陽氣血虧虛的不同，用滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽之法，酌用甘溫潤腸之藥，標本兼治，正盛便通,注意事項,六腑以通為用，大便干結，排便困難，可用下法，但應以潤下為基礎，個別證型雖可暫用攻下之藥，也以緩下為宜，以大便軟為度，不得一見便秘，便用大黃、芒硝、番瀉葉之屬。 不可濫用通便之品，應防止損傷正氣，或使患者對瀉下藥物產(chǎn)生依賴性,分型診治,熱結便秘 清熱潤腸通便 麻子仁丸 氣滯便秘順氣行滯 六磨湯 氣虛便秘補氣健脾 黃芪湯 血虛便秘養(yǎng)血潤燥 潤腸丸 陰虛便秘滋陰補腎 六味地黃丸 陽虛便秘溫陽通便 濟川煎,主癥：大便干結，腹中脹

6、滿，口干口臭。 兼癥：面紅身熱，心煩不安，小便短赤。 舌脈：舌質(zhì)紅干，苔黃燥，脈滑數(shù)。 治法：瀉熱導滯，潤腸通便。 方藥：麻子仁丸,熱 秘,麻子仁丸,大黃、枳實、厚樸 麻子仁、杏仁、白蜜、芍藥,瀉熱導滯,潤腸通便,臨證加減,便秘嚴重，痞滿燥實堅俱備者，可用大承氣湯，以通腑、瀉熱、存陰。 少數(shù)病例表現(xiàn)為熱結旁流，癥似泄瀉，實為便秘重癥，治用大承氣湯，也可結合直腸給藥。 津液已傷，可加生地、玄參、麥冬以滋陰生津,注意事項,不可見秘即通，應排除瀉下禁癥。 本證方藥主要適用于病程短，暫時性便秘患者，待熱去便通，必須適時停藥,氣 秘,主 癥：大便干結，腹中脹滿。 兼 癥：胸脅滿悶，噯氣呃逆,食欲不 振，

7、腸鳴 矢氣，便后不暢。 舌 脈：苔薄白或薄黃，脈弦。 治 法：順氣導滯。 方 藥：六磨湯,六磨湯,木香、烏藥、沉香,大黃、檳榔、枳實,解郁調(diào)氣,破氣行滯,順氣行滯,氣郁日久，郁而化火，可加黃芩、梔子、龍膽草清肝瀉火。 跌仆損傷，腹部手術后，便秘不通，屬氣滯血瘀者，可加桃仁、紅花、赤芍之類活血化瘀,臨證加減,氣 虛 主證：有便意，努掙乏力，難以排出。 兼癥：乏力、汗出、氣短、面色無華、 懶言。 舌脈：質(zhì)淡胖、齒痕，苔薄白，脈弱。 治法：補氣潤腸，健脾升陽。 方藥：黃芪湯,黃芪湯加減 黃芪、黨參、白術 火麻仁、蜂蜜,補益脾肺,潤腸通便,氣虛較甚，可加人參、白術。 若排便困難，腹部墜脹者，可合用補中

8、益氣湯升提中氣,臨證加減,血虛便秘,主癥：大便干結，難排。 兼癥：面色無華，心悸氣短，頭暈目 眩，失眠健忘；口干心煩、潮熱 盜汗、腰膝酸軟 舌脈：舌淡、苔白或紅少苔，脈細弱。 治法：養(yǎng)血潤腸。 方藥：潤腸丸,潤腸丸,當歸、生地、枳殼 麻仁、桃仁,滋陰養(yǎng)血,潤燥通便,臨證加減,加玄參、何首烏、枸杞子養(yǎng)血潤腸。 血虛內(nèi)熱，加知母、胡黃連等以清虛熱。 陰血已復，大便仍干燥者，用五仁丸潤腸通便,陰虛便秘,癥狀：大便干結，如羊屎狀，形體消 瘦，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，腰酸 膝軟，舌紅少苔，脈細數(shù)。 治法 滋陰潤腸通便。 方藥：增液湯,增液湯,方中玄參、麥冬、生地滋陰潤腸，生津通便。 可加芍藥、玉竹、石斛以助

9、養(yǎng)陰之力。 加火麻仁、柏子仁、瓜蔞仁以增潤腸之效,陽虛便秘,癥狀：大便或干或不干，皆排出困難，小便清長，面色觥白，四肢不溫，腹中冷痛，得熱痛減，腰膝冷痛，舌淡苔白，脈沉遲。 治法：溫陽潤腸。 方藥：濟川煎,濟川煎,肉蓯蓉、牛膝、肉桂 火麻仁、當歸、升麻、 澤瀉、枳殼,溫補腎陽,潤腸通便,臨證加減,若脾陽不足，中焦虛寒，可用理中湯加當歸、芍藥； 若腎陽不足，尚可選用金匱腎氣丸或右歸丸。 便秘尚有外導法，如傷寒論中的蜜煎導法，對于大便干結堅硬者，皆可配合使用,治秘勿忘理肺,肺為華蓋，主一身之氣，與大腸相表里。肺氣壅滯或肺氣虛，均可導致氣機升降失常，大腸傳導遲緩。 肺為水之上源，肺失宣降，水液不行，

10、則腸道干枯而大便難行。治療上“開上竅以通下竅”，“釜上揭蓋”。 臨床常見肺氣壅滯咳喘、胸悶伴便秘，用麻黃、杏仁、桔梗、枳殼等宣暢肺氣藥物，喘平而大便暢行。 肺氣虛而便秘者（上虛下實）徒攻其實，上虛益虛，純潤其腸，便實亦難行，選用太子參、黨參、桔梗、天冬、麥冬、黃精等開提肺氣，養(yǎng)育肺陰，則肺陰虛而津還腸潤，肺氣足而魄門啟閉有度,注重益氣通幽,便雖處于魄門，需氣之推動，方能傳導下行，脾氣虛則運化不健，大腸傳導失職而便秘，治療當以補中益氣為主，切忌亂投硝、黃、番瀉葉之類峻攻（初用尚可通便，繼用非但無效，且徒傷正氣）。 氣虛便秘多見于老人，中氣愈衰，津液愈涸大便愈秘。治則益氣養(yǎng)陰，腸道得潤，則大便自通

11、。 常用：黃芪、太子參、生白術、百合、沙參、當歸、肉蓯蓉,大劑量白術治療便秘,生白術，少則1060g，重則120150g，便干結加生地以潤之，時或少佐天麻，升清降濁之意?；蚋鶕?jù)病癥情況加減。 建議：白術60g，生地30g，升麻3g，治療11例，效均好,預防與調(diào)護 保持心情舒暢，避免長期從事高度緊張的 勞動，適當增加體力活動。 以滑養(yǎng)竅，選富含油脂、性質(zhì)滑利的食品， 黑芝麻、麻子仁、松子仁、郁李仁、杏仁。 注重飲食調(diào)節(jié)，多食含纖維、維生素豐富 的食物。 按時登廁。 積極治療肛門直腸疾病,病案一,李 男，40歲，工人。平素喜食辛辣之品。平素大便干結難解，常三、五日一行。近有十余天未解，腹脹滿，矢氣

12、盛，口臭且多處口腔潰瘍，渴而多飲，面紅身熱，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。 病名：便秘。 證型：熱秘。 治法：瀉熱導滯，潤腸通便。 方劑：麻子仁丸加減,病案二 某男，27歲，干部。兩年來大便常艱澀難解，數(shù)日一行。近巳有一周未能排便，自感腹中冷痛不適，尿清長，尤以夜尿頻多，且畏寒肢冷伴見腰脊酸冷，舌淡苔白，脈沉遲。 病名：便秘。 證型：冷秘。 治法：溫陽通便。 方劑：濟川煎加減。 方藥：當歸、牛膝、肉蓯蓉、肉桂、硫黃、澤瀉、升麻、枳殼,病案三,病史：某男，48歲，習慣性便秘史5年，曾反復用中藥承氣湯或麻子仁丸、西藥酚酞等瀉下通便，雖有一時之快，不能根治。平日大便秘結如羊糞，四五日一行，此次已6日

13、未能入廁，納食減少，伴四肢清冷、腹脹，面色晄白，左少腹有結節(jié)樣硬塊，舌淡，苔白滑、根部微膩，脈沉弦。 病機：陽氣虧虛、寒邪凝滯 治法：溫陽益氣、補虛通便 方藥：桂附理中湯：肉桂12克，附片12克，黨參20克，白術15克，干姜10克，炙甘草10克，肉蓯蓉10克，當歸18克。取2劑，每日1劑，微火濃煎,病案三,療效：服藥1劑，腸鳴矢氣，再進1劑，即解羊糞樣大便十余枚。上方減肉桂、附片各為6克，連服8劑，大便即如常人。再改用桂附理中丸調(diào)理善后。 按語：便秘一癥，多因陽明燥化、津傷，亦有血虛津虧，無液行舟者。然此患者，四肢清冷，面色晄白，形瘦氣弱，苔白滑，脈沉弦等候，實因脾腎陽氣俱虧，溫煦無權，乃致陰

14、寒凝結，腑濁不行，故用桂附理中湯，暖脾腎之陽，補中焦之氣，佐肉蓯蓉、當歸養(yǎng)血潤腸。景岳全書曾謂：“大便秘結一證，當辨者唯二，則曰陰結，則曰陽結而盡之矣。,病案四,病史：某男，63歲，大便秘而不爽四年。曾服多種瀉下劑，初有小效，繼服則便秘腹脹更甚，常年灌腸或以手掏便，伴冠心病、高血壓，時有心前區(qū)隱痛和頭暈、睡眠不安，口鼻干澀，咽中灼熱如火，夜喜涼飲，脈弦滑有力，苔膩黃白相兼。 病機：痰濁阻于腸胃，陽氣郁遏不伸。 治法：化痰濁，升清陽,病案四,方藥：防風20克，焦白術30克，黃芪15克，苡米30克，炒麥芽20克，陳皮20克，柴胡10克，法半夏10克，決明子30克，甘草6克。二劑，水煎，少少熱服。

15、療效：服藥二劑，排便不多，此乃罹病日久，痰濁遏阻氣機，上方中防風加至30克，焦白術加至50克，炒麥芽加至50克，三劑，并用浙貝母、沉香各半研末，每次用藥液吞服1克，一天五次。 三劑畢，大便量多，腹脹消失，心前區(qū)泰然無恙，帶藥五劑返里調(diào)治，三年來一切正常,病案四,按語：本癥系脾陽虛餒，津液難以四布，化為痰濁，遏阻腑氣而致便秘不爽、腹脹、脅肋不適。便秘不爽，而不干結，反復進潤下、攻下劑，使便秘時間延長、腹脹益甚，形成脾腎陽虛，痰濁遏阻腑氣。 方中，焦白術、黃芪、苡米、法夏、炒麥芽，健脾化痰，防風、黃芪、柴胡、麥芽、陳皮，升清陽則痰濁自降。防風、麥芽升清而不峻猛，故應重用；決明子為肝與大腸經(jīng)藥，既能清肝明目，又可通便潤腸，故重用之。古代醫(yī)家有重用白術治“大便硬” ，因白術既能勝濕，又多脂質(zhì)，故重用之。沉香行氣溫腎，暖腎以濟脾，與浙貝為散，汲散腸胃痰濁。 “痰秘”