煙花爆竹零售申請書

1、附件2 :申請編號：申請日期：煙花爆竹經營（零售）許可證申請書單位名稱經辦人聯系電話填寫日期如皋市行政審批局填寫說明1. 本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印，字跡要清晰、工整。2. 申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日 期”由許可證發(fā)證機關填寫，“受理編號”、“受理日期”應與受理通知書 的受理編號、日期一致。申請書的其他內容均由申請單位填寫。3. 申請書中“單位名稱”指申請煙花爆竹經營（零售）許可證的單 位在登記主管機關登記注冊或者預先核準的單位名稱；“經辦人”是指 申請單位指定的辦理申請事宜的人員；“聯系電話”是指經辦人的電話。4. 申請書圭寸面“單位名稱”

2、處應蓋申請單位公章；無單位名稱的零售單位加蓋主要負責人指印5. 申請書與營業(yè)執(zhí)照所載的事項相同的，按營業(yè)執(zhí)照登記的內容填寫；6. “固定資產總值”、“銷售額”分別指填寫本表時上年度的固定資 產總值、銷售收入總額。以前未經營煙花爆竹的不需填寫；“申請經營范圍”欄在 內選擇性劃“”。許可證申請表單位名稱主要負責人注冊地址郵政編碼注冊資本萬元固定資產萬元（照片）銷售額聯系電話營業(yè)執(zhí)照注冊號=r.7登記日期從業(yè)人員人安全管理人員人申請煙花類產品分級個人燃放類經營范圍爆竹類產品分級個人燃放類本單位符合煙花爆竹經營許可實施辦法第九條規(guī)定條件，并對以上情況和所提供文件、資料的真實性負責，申請辦理煙花爆竹經營

3、（零售）許可證。申請單位蓋章：主要負責人（簽字）:年月 日申請意見煙花爆竹經營許可證現場審查表單位名稱主要負責人注冊地址聯系電話營業(yè)執(zhí)照注冊號固定資產從業(yè)人員數安全管理人員數經 營 環(huán) 境 現 場 審 查 情 況 經 營 環(huán) 境 現 審 查 情 況審查內容審查情況備注1.是否專店（專店的面積不小于10平方米）2以銷售點為中心直徑50米內是否有其他 煙花爆竹網零售點3.100米范圍內是否有學校、幼兒園、醫(yī)院 等人員聚集場所4是否設立在城鎮(zhèn)居民區(qū)內和人員密集場所 及大型超市內5.經營場所周邊20米內無固疋明火現象6.經營房屋是否是磚混結構（建筑物的耐火 等級不應低于三級耐火等級）7.零售點是否與居

4、民居住場所設置在同一建 筑物內，是否存在下店上宅，前店后宅和在 超市內銷售8.是否有專人銷售、專人負責安全管理9是否配備消防器材（專店經營應配碗干粉 滅火器4只。）、張貼明顯的安全警示標志10以銷售點為中心直徑00米內是否有加油 站、變電站10千伏以上（含0千伏），變 壓器容量10000千伏安以上含10000千伏安） 等電氣設施設備；沒有易燃易爆生產裝置、 存設施等危險設施儲11銷售地點上方是否存在咼壓線穿適壓線 與銷售點垂直水平距離是否大于米12經營場所內電器是否符合消防安全要求, 對易產生火花的照明燈刀閘開關插座等米取防 爆設施經營場所線路用于照明的線路是否敷 管，是否存在線路接頭外露、私

5、拉亂接現象是否設穿13屋頂、地面是否采取防潮、隔熱措施；卩 面、頂棚面是否平整墻14是否制定應急救援預案和管理制度操作規(guī) 程15是否按照統(tǒng)一要求制作懸掛“紅底黃字” 牌；店內各項安全規(guī)章制度、禁止標志是否 掛齊全廣告懸受理意見（簽章）：年 月日審核意見初核意見（簽章）：年 月日復核意見（簽章）：年月日補核意見（簽章）：年月日綜合評估積分核準意見（簽章）：年月日專店使用面積平面圖申請人姓名聯系電話使用面積平面圖繪圖說明：使用面積平面圖要能反映出本店是方形、長方形還是不規(guī)則形狀的真實情況，進出口的位置。專店經營者 要標明使用面積的長度米、寬度米，合計使用面積平方米。以上情況真實有效，如有 虛假，一

6、切責任自負。申請人：年 月曰現場核查人：年 月曰經營單位地點平面布置圖此處粘貼經營店位置半徑圖100米范圍內的建（構）筑物平面布置經營店地理位置（門面）照片此處粘貼包括左右兩家、上下全景的建筑物照片 此處粘貼經營店內貨物擺放照片（照片中要能看見經營店主要負責人及從業(yè)人員人貌正面、貨架（貨物）擺放情況，配備的滅火器，“禁止吸煙”、“禁止煙火”、“禁止燃放”等內容的 安全標志及防護設施等畫面）培訓合格證明材料參培人員主要負責人：從業(yè)人員：此處粘貼培訓證書復印件煙花爆竹零售經營者承諾書我已認真學習煙花爆竹安全管理條例和煙花爆竹經營許可實施辦法等法律、法 規(guī)，自覺接受煙花爆竹安全監(jiān)督管理部門的安全監(jiān)管

7、，切實履行安全生產主體責任和義務， 認真做好各項安全生產工作，并向政府相關部門鄭重承諾：1、 本店主要負責人已接受有關部門組織的煙花爆竹專業(yè)知識培訓，并經考核合格。培訓證書號：。2、本店實行專店、專人銷售，由專人負責安全管理。3、本店確保周邊50米范圍內沒有其他煙花爆竹零售點，與學校、幼兒園、養(yǎng)老院、醫(yī)院等人員密集場所和加油站等易燃易爆物質生產、儲存設施大于100米的安全距離。4、本店沒有存放其它易燃易爆物品， 沒有生活設施，沒有明火燒煮及可能出現的任何火 種，所有電氣線路均穿管保護，電源插座及電器與煙花爆竹產品保持米安全距離，照明燈、刀閘開關、插座等均采取相應的防護設施，已配備 4kg干粉滅

8、火器不少于2只，放在明顯、 使用方便處。5、保證到當地具有煙花爆竹經營（批發(fā)）許可證的批發(fā)企業(yè)進貨，并憑購貨合同由 批發(fā)企業(yè)送貨上門。不設立或變相設立儲存?zhèn)}庫。不采購和銷售非法生產、經營的煙花爆竹 和不符合國家質量標準的煙花爆竹。不采購和銷售按照國家標準規(guī)定應當由專業(yè)燃放人員燃 放的煙花爆竹。不經營和儲存黑火藥、煙火藥、引火線。6、本店不轉讓、冒用、買賣、出租、出借或偽造煙花爆竹經營（零售）許可證，發(fā) 現無證經營和倒賣煙花爆竹經營許可證行為，決不隱瞞，主動向有關部門舉報。嚴格按照煙 花爆竹經營（零售）許可證載明的經營范圍和經營地點進行經營，不在店外經營，不走街串巷銷售，經營點100米范圍內禁止

9、燃放、試放。7、許可證載明事項發(fā)生變化，及時到發(fā)證機關辦理變更手續(xù)，如需變更經營地點，服從 當地煙花爆竹的布點規(guī)劃。8、 發(fā)生安全生產事故時按照應急救援預案執(zhí)行，及時報告安全生產監(jiān)督管理部門， 主動 搶救傷員，保護現場，保護物品證據，主動配合安全生產監(jiān)管部門的調查和處理。以上承諾，本人將嚴格遵守，如有違背自覺接受相關部門的處理。主要負責人簽名（蓋公章）：年 月曰身份證明材料此處粘貼申請人身份證正面復印件此處粘貼申請人身份證反面復印件煙花爆竹經營場所承諾書本單位（人）經營場所位于如皋市，建筑面積為平方米，建筑結構為 （磚木、磚混、鋼混等），房屋屬性為 （自有、租賃）， 房屋產權人為，房屋用途為（住宅、經營）。本單位（人）鄭重承諾：上述煙花爆竹經營場所情況可靠，具備真實性、合法性和安全性。若存在 相關問題，一切責任概由本單