常見(jiàn)疾病病因與治療方法——第7章3周?chē)窠?jīng)疾病

1、二、多發(fā)性神經(jīng)病 polyneuropathy,以往稱(chēng)末梢神經(jīng)炎 主要表現(xiàn) 1.四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)障礙 2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 3.和(或)自主神經(jīng)障礙的臨床綜合征,病因及發(fā)病機(jī)制,四肢周?chē)窠?jīng)的軸突變性、神經(jīng)元病及節(jié)段牲脫髓鞘病變都可表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)病。其機(jī)制以軸突變性最常見(jiàn),最典型，通常軸突變性從遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向近端發(fā)展，故稱(chēng)遠(yuǎn)端軸突病。引起多發(fā)性神經(jīng)病的原因共同特點(diǎn)是全身性的病因,神經(jīng)元軸突,雙向軸突輸送示意圖,神經(jīng)元活動(dòng)的 一般規(guī)律,交感神經(jīng)腎上腺能神經(jīng)示意圖,單胺類(lèi)遞質(zhì)的通徑(多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺,軸突髓鞘,周?chē)窠?jīng)切片,軸突髓鞘,神經(jīng)髓鞘,腦橋中央髓鞘溶解（central

2、 pontine myelinolsis. CPM,男性，27歲，以譫妄2天入院，每天飲酒長(zhǎng)達(dá)一年，入院2天前因惡心和嘔吐而停止喝酒，入院查體昏睡，意識(shí)紊亂，易激惹。血清鈉為105 mEq/L，腦脊液及頭顱CT平掃未見(jiàn)異常，18小時(shí)內(nèi)靜脈補(bǔ)鈉至126mEq/L，此后3天此病人出現(xiàn)痙攣性四肢癱伴呼吸困難，此后6天做MRI檢查結(jié)果如下,可能的診斷：Wernicke綜合征和腦橋中央髓鞘溶解癥,Wernicke綜合征是由于酒精中毒造成維生素BI所致，原因有；酒精代謝消耗維生素B1儲(chǔ)備；酒精影響小腸對(duì)維生素Bl的吸收；偏食或進(jìn)食不足，造成維生素BI投入不足。 典型的患者癥狀常突然發(fā)生，表現(xiàn)為精神和意識(shí)障

3、礙，小腦共濟(jì)失調(diào)和眼球運(yùn)動(dòng)障礙三聯(lián)征。另外，約半數(shù)患者可同時(shí)伴有多發(fā)性神經(jīng)病。故亦稱(chēng)之為WMIcke四聯(lián)征者。眼球運(yùn)動(dòng)障礙和共濟(jì)失調(diào)可在精神癥狀發(fā)生的前幾天出現(xiàn),腦橋中央髓鞘溶解癥是一種少見(jiàn)的腦橋基底部急性髓鞘溶解性病變?，F(xiàn)在多認(rèn)為是出于低鈉血癥，確切地說(shuō)是由于過(guò)快地糾正低鈉血癥所引起。 Adam等在1950年的其例觀察是一年輕的慢性酒精中毒者，因酒精戒除征狀住院，在數(shù)天內(nèi)發(fā)展成為四肢癱瘓與假性球麻痹，并很快死亡,腦橋病變從中線向兩側(cè)擴(kuò)展23側(cè)，僅影響皮質(zhì)腦橋束或橋小腦束的少部分，多數(shù)不出現(xiàn)腦橋中央髓鞘溶解癥的癥狀或特征。或被其他原因引起的昏迷所掩蓋。僅有少數(shù)患者，腦橋中央髓鞘溶解癥能在生前被

4、診斷。患者在數(shù)天內(nèi)發(fā)展成四肢弛緩癱瘓,不能咀嚼、吞咽或講活，與基底動(dòng)脈梗塞的癥狀及體征相類(lèi)似。若患者能生存數(shù)天，則四肢的腱反射增強(qiáng)，發(fā)展成強(qiáng)直性癱瘓。有些則發(fā)展成閉鎖綜合征?？傊R床上若一重癥患者在數(shù)天之內(nèi)突然發(fā)展為四肢癱瘓，假性球麻痹和閉鎖綜合征，就應(yīng)考慮腦橋中央髓鞘溶解癥的診斷,此病人為腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）！ CPM 其MRI 典型表現(xiàn)為橋腦中央邊界清楚、圓形或橢圓形長(zhǎng)T1 及長(zhǎng)T2 信號(hào),有些病灶出現(xiàn)腦橋基底部特征性的蝙蝠翅膀樣改變（上圖G就可見(jiàn)蝙蝠翅膀樣改變）,病灶往往不引起水腫及占位效應(yīng),少部分病例同時(shí)伴有大腦半球半卵圓中心及基底節(jié)區(qū)多發(fā)長(zhǎng)T1 及長(zhǎng)T2 信號(hào),部分病例可累

5、及橋腦被蓋及中腦,有人把后者稱(chēng)之彌漫型CPM。其增強(qiáng)表現(xiàn)較復(fù)雜,文獻(xiàn)不統(tǒng)一,一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)病灶中心顯著增強(qiáng),而另一些學(xué)者發(fā)病灶不增強(qiáng),常見(jiàn)病因,1、各類(lèi)毒物中毒,6、其他,5、遺傳性,2、營(yíng)養(yǎng)缺乏和代謝障礙,3、繼發(fā)于膠原血管性疾病,4、自身兔疫性,1、各類(lèi)毒物中毒,藥物；如呋喃類(lèi)、磺胺類(lèi)、乙胺丁醇。痢特靈、甲硝挫、苯妥英鈉、長(zhǎng)期服用異煙肼可干擾維生素B6的代謝致多發(fā)性神經(jīng)??；化學(xué)品：如二硫化碳、三氯乙烯等；有機(jī)磷農(nóng)藥和殺蟲(chóng)劑； 重金屬:如鉛、砷、汞等中毒； 白喉毒素,2、營(yíng)養(yǎng)缺乏和代謝障礙,營(yíng)養(yǎng)缺乏:B族維生素缺乏、慢性酒精中霉、妊娠、慢性胃腸疾病或手術(shù)后等； 代謝障礙性疾病:繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)障礙，如

6、糖尿病，尿毒癥、血卟琳病、粘液性水腫、肢端肥大癥、淀粉樣變性和惡病質(zhì)等所致的代謝障礙,3、繼發(fā)于膠原血管性疾病,結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 硬皮病 肉瘤病 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）等 多由于血管炎而致病,4、自身兔疫性,格林-巴利綜合征、急性過(guò)敏性神經(jīng)病(血清注射或疫苗接種后神經(jīng)病)等，以及各種結(jié)締組織病并發(fā)的多發(fā)性神經(jīng)病。多發(fā)血管炎；炎癥性病變?nèi)绨缀硇?、麻風(fēng)性及萊姆病，Lyme disease)引起的多發(fā)性神經(jīng)病,5、遺傳性,遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)性神經(jīng)?。╤ereditary motor sensory neuropathy , HMSN） 遺傳性共濟(jì)失調(diào)性多發(fā)性神經(jīng)病(Refsum病

7、) 遺傳性自主神經(jīng)障礙等,6、其他,淋巴瘤,多發(fā)性骨髓瘤等引起的癌性遠(yuǎn)端軸突病 癌性感覺(jué)神經(jīng)元病 亞急性感覺(jué)神經(jīng)元病 麻風(fēng) POEMS綜合征,病理,軸突變性 節(jié)段性脫髓鞘，均以周?chē)窠?jīng)遠(yuǎn)端最明顯。 軸突變性由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，表現(xiàn)為逆死性神經(jīng)病,臨床表現(xiàn),1、年齡及病程 發(fā)生于任何年齡，呈急性、亞急性和慢性經(jīng)過(guò)，多數(shù)經(jīng)數(shù)周至數(shù)月的進(jìn)展過(guò)程，病情由肢體遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，緩解則由近端向遠(yuǎn)端?？梢?jiàn)復(fù)發(fā)病例,2、共同特點(diǎn) 肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神 經(jīng)障礙。 （1）感覺(jué)障礙：感覺(jué)缺失呈手套襪 子形分布，可有感覺(jué)異常、感覺(jué)過(guò)度 和疼痛等刺激癥狀,2）肢體遠(yuǎn)端下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱：嚴(yán) 重病例伴肌無(wú)力、肌萎縮和

8、肌束顫動(dòng) 。遠(yuǎn)端重于近端，下肢脛前肌、腓骨 肌，上肢以骨間肌、蚓狀肌和魚(yú)際肌 萎縮明顯，手、足下垂和跨越步態(tài)， 晚期肌肉攣縮出現(xiàn)畸形,3）四肢腱反射減弱及消失：早期 表現(xiàn)，踝反射明顯，較膝反射減弱出 現(xiàn)得早，不能執(zhí)行精細(xì)任務(wù)； （4）自主神經(jīng)障礙：肢冷，多汗或 無(wú)汗，指（趾）甲松脆，皮膚菲薄， 干燥或脫屑，豎毛障礙，高血壓及 體位性低血壓等，傳人神經(jīng)病變導(dǎo) 致無(wú)張力性膀恍，陽(yáng)萎、腹瀉等,3、輔助檢查 腦脊液正常或蛋白含量輕度增高， 神經(jīng)傳導(dǎo)速度可鑒別軸索與脫髓鞘 病變，前者表現(xiàn)波幅降低，后者傳 導(dǎo)速度減慢；神經(jīng)活檢可確定病變 性質(zhì)和程度,1)肢體對(duì)稱(chēng)性末梢型感覺(jué)障礙、 2)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓

9、3)和(或)自主神經(jīng)障礙 4)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定:有助亞臨床型病例的早期診斷，鑒別軸突與節(jié)段性脫髓鞘變性，5)純感覺(jué)或純運(yùn)動(dòng)性的軸突性多發(fā)性神經(jīng)病提示為神經(jīng)元病,1.主要依據(jù)臨床特點(diǎn)診斷,因其決定病人的病因治療?？筛鶕?jù)病史、病程、特殊癥狀及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析判定,2.本病病因診斷頗為重要,1）藥物性多發(fā)性神經(jīng)病,2）中毒性多發(fā)性神經(jīng)病,3）糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病,4）尿毒癥性多發(fā)性神經(jīng)病,5）營(yíng)養(yǎng)缺乏性多發(fā)性神經(jīng)病,6）惡性腫瘤多發(fā)性神經(jīng)病,7）感染后多發(fā)性神經(jīng)病,8）遺傳性多發(fā)性神經(jīng)病,最常見(jiàn)呋喃類(lèi)藥如呋喃妥因及異煙肼。癥狀常出現(xiàn)于用藥后12周內(nèi)，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能合并受損，以疼痛和

10、自主神經(jīng)功能障礙最明顯。以雙下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)異常和感覺(jué)減退為主；異煙肼干擾B6代謝致本病，每日300mg時(shí)發(fā)生率約2%，400mg時(shí)17,1）藥物性多發(fā)性神經(jīng)病,如在一群體或工廠中群集性發(fā)病時(shí)，應(yīng)考慮重金屬或化學(xué)品中毒的可能。砷中毒可從患者尿、頭發(fā)、指甲等測(cè)定砷含量以確診,2）中毒性多發(fā)性神經(jīng)病,A.發(fā)生率:與年齡和病程有關(guān)，初診糖尿病者為8%,25年病程者達(dá)50%。 B.表現(xiàn):感覺(jué)性、運(yùn)動(dòng)性，自主神經(jīng)性或混合性，以混合性最多見(jiàn)，感覺(jué)障礙通常較運(yùn)動(dòng)為重,3）糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病,C.以疼痛為主，夜間尤甚:主要損害小感覺(jué)神經(jīng)纖維; D.感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào):主要損及大感覺(jué)纖維引起 E.無(wú)痛性潰瘍和神經(jīng)原性骨

11、關(guān)節(jié)病:可因反復(fù)輕微外傷、感染和血供不足發(fā)生。 F.有的自主神經(jīng)損害表現(xiàn)突出,毒素或代謝物儲(chǔ)留引起，占透析病人半數(shù)，典型癥狀與遠(yuǎn)端性軸突病相同，初期感覺(jué)障礙，下肢較上肢早且嚴(yán)重，透析后好轉(zhuǎn),4）尿毒癥性多發(fā)性神經(jīng)病,多見(jiàn)于慢性酒精中毒、慢性胃腸道疾病、妊娠和手術(shù)后等,5）營(yíng)養(yǎng)缺乏性多發(fā)性神經(jīng)病,多發(fā)性神經(jīng)病可見(jiàn)于局部壓迫或浸潤(rùn)損害周?chē)窠?jīng)，也可見(jiàn)于副腫瘤綜合征和POEMS綜合征(表現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)病、臟器腫大、內(nèi)分泌病變、M蛋白及皮膚損害,6）惡性腫瘤多發(fā)性神經(jīng)病,A.格林-巴利綜合征及疫苗接種后多發(fā)性神經(jīng)病,是一種變態(tài)反應(yīng) B.各種結(jié)締組織病并發(fā)的多發(fā)性神經(jīng)病多為血管炎引起的單神經(jīng)病發(fā)展而來(lái)，病

12、史及全身癥狀可提供線索，周?chē)窠?jīng)活檢也有幫助,7）感染后多發(fā)性神經(jīng)病,C.白喉性多發(fā)性神經(jīng)病:白喉外毒素通過(guò)血循環(huán)作用于血-神經(jīng)屏障較差的后根神經(jīng)節(jié)及脊神經(jīng)根，細(xì)胞中毒致脫髓鞘，多為感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性，起病于病后812周，于數(shù)天或數(shù)周內(nèi)恢復(fù),D.麻風(fēng)性多發(fā)性神經(jīng)病:麻風(fēng)桿菌感染引起，潛伏期長(zhǎng)，起病緩慢，特點(diǎn)是周?chē)窠?jīng)增粗而?？捎|及，肢體營(yíng)養(yǎng)障礙較明顯，可發(fā)生大皰、潰爛和指骨壞死，周?chē)窠?jīng)活檢可確診,A.起病隱襲， B.呈慢性進(jìn)行性發(fā)展， C.可有家族史,8）遺傳性多發(fā)性神經(jīng)病,治 療,1、病因治療,2、一般治療,3、重癥患者,中毒性多發(fā)性神經(jīng)病治療原則:阻止毒物繼續(xù)進(jìn)入人體。加速排出,用解毒劑；藥物引

13、起者立即停藥，如需繼續(xù)用異煙肼者，可用維生素B6;重金屬和化學(xué)品應(yīng)脫離中毒環(huán)境，急性中毒大量補(bǔ)液,促進(jìn)利尿、排汗和通便,排出毒物,1、病因治療,重金屬砷中毒可用二硫基丙醇(BAL)3mg/kg肌肉注射，46小時(shí)1次，23日后每日2次，用10日； 鉛中毒用二琉丁二酸鈉，每日1g，加人5%葡萄糖液500m1靜脈滴注，57日為1療程，可重復(fù)23療程；也可用依地酸鈣鈉每日1g稀釋后靜脈滴注，34日1療程，停24日后再重復(fù),一般34個(gè)療程,營(yíng)養(yǎng)缺乏及代謝障礙性多發(fā)性神經(jīng)病治療原則:治療原發(fā)??；糖尿病性控制血糖。尿毒癥性血透和腎移植，粘液水腫性甲狀腺素有效，腫瘤行腫瘤切除后可緩解。麻風(fēng)性神經(jīng)病砜類(lèi)藥物有效

14、，膠原血管性疾病如SLE、硬皮病和RA及變態(tài)反應(yīng)如血清注射或疫苗接種后神經(jīng)病用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療,1)急性期臥床休息特別是累及心肌者， 2)維生素缺乏和白喉性/各種原因引起的均可大劑量維生素B1、B6和12等， 3)重病例并用ATP神經(jīng)生長(zhǎng)因子等； 4)疼痛明顯者用各種止痛劑，嚴(yán)重者用卡馬西平和苯妥英鈉。 5)恢復(fù)期用針灸、理療、按摩及康復(fù)治療等,做好護(hù)理，四肢癱者定時(shí)翻身，維持肢體的功能位，有手足下垂者用夾板和支架以防癱瘓肢體的攣縮和畸形,3、重癥患者,三.急性炎癥性脫髓鞘性 多發(fā)性神經(jīng)病,acute inammatory demyehnating polyneuropathie，AIDP,又稱(chēng)

15、格林-巴利綜合征 (Guillain-Barre syndrome,GBS,治 療,流行病學(xué),病因及發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn)及分型,輔助檢查,診 斷,鑒別診斷,概念:AIDP或GBS以周?chē)窠?jīng) 和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周 圍淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的炎性 反應(yīng)為病理特點(diǎn)的自身免疫病,1.年發(fā)病率:0.61.9/10萬(wàn)人，男略高于女，各年齡組均可發(fā)??；美國(guó)發(fā)病高峰:5074歲，發(fā)病年齡:雙峰現(xiàn)象:1625歲和4560歲。歐洲發(fā)病相似。我國(guó)無(wú)系統(tǒng)流行病學(xué)資料，發(fā)病年齡與之有差異。兒童和青壯年多見(jiàn),流行病學(xué),2.季節(jié)傾向:國(guó)外多無(wú)明顯，我國(guó)GBS發(fā)病似有地區(qū)和季節(jié)流行趨勢(shì)，河北與河南交界帶的農(nóng)村，夏、秋季節(jié)有數(shù)

16、年一次的流行趨勢(shì)。國(guó)外報(bào)告過(guò)叢集發(fā)病的情況，美國(guó)197778年的叢集發(fā)病與注射流感疫苗有關(guān);約旦叢集發(fā)病前驅(qū)因素為腹瀉，少數(shù)為傷寒和肝炎，患者多為青年,1.病因不清。 GBS病前多有非特異性病毒感染或疫苗接種史，常見(jiàn)空腸彎曲菌(CJ)，約占30%，巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒、肺炎支原體、乙肝病毒(HBV)和人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)等。腹瀉為前驅(qū)感染的GBS者CJ感染率高達(dá)85%，CJ感染常與急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病有關(guān),病因及發(fā)病機(jī)制,空腸彎曲菌表面的點(diǎn)狀顆粒,空腸彎曲菌兩端的單鞭毛,CJ是革蘭陰性微需氧彎曲菌。有多種血清型，GBS常見(jiàn)的血清型為2、4和19型，我國(guó)以Penner19型最常見(jiàn)

17、；CJ感染潛伏期為2472小時(shí)，最初為水樣便，后為膿血便，高峰期2448小時(shí)，1周左右恢復(fù).GBS常在腹瀉停止之后，故分離CJ較難。系統(tǒng)性紅斑狼瘡,橋本甲狀腺炎等自身兔疫病可合并GBS,2.分子模擬機(jī)制認(rèn)為:GBS發(fā)病是病原體組分與周?chē)窠?jīng)組分相似。機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯(cuò)誤識(shí)別，產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體，并針對(duì)周?chē)窠?jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答，引起周?chē)窠?jīng)髓鞘脫失。周?chē)窠?jīng)髓鞘抗原包括P2蛋白：堿性蛋白，因致神經(jīng)炎最強(qiáng)，常作為誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性自身免疫性神經(jīng)炎（experimental autoimmune neuritis,EAN）抗原,P1蛋白：相當(dāng)CNS髓鞘素堿性蛋白（MBP），用P1免疫動(dòng)物可同時(shí)誘

18、發(fā)EAN和實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎（EAE）；P0蛋白：糖蛋白，是周?chē)窠?jīng)中含量最多的髓鞘蛋白，致神經(jīng)炎作用較弱；髓鞘結(jié)合糖蛋白（MAG）：分子量110kD的糖蛋白，也存在CNS。神經(jīng)節(jié)苷脂是一組酸性糖脂，分布于神經(jīng)元和軸索的質(zhì)膜上，尤其在Ranvier結(jié)及其周?chē)乃枨?，抗原性較弱,1）病前感染或有疫苗接種史:多數(shù)病前14周有胃腸道或呼吸道感染癥 （2）發(fā)病特點(diǎn):急性或亞急性起病，部分患者12天內(nèi)迅速加重，出現(xiàn)四肢完全性癱瘓及呼吸肌麻痹狀,1、GBS的臨床表現(xiàn),A.癱瘓可始于下、上肢或四肢同時(shí)發(fā)生，下肢常較早出現(xiàn)，可自肢體近端或遠(yuǎn)端開(kāi)始，多于數(shù)日至2周達(dá)到高峰； B.肢體呈弛緩性癱瘓，腱反射減

19、低或消失，發(fā)病第1周僅有踝反射消失；如對(duì)稱(chēng)性肢體無(wú)力1014天內(nèi)從下肢上升到軀干、上肢或累及腦神經(jīng)，稱(chēng)為L(zhǎng)andry上升性麻痹,3）主要癥狀：燒灼感、麻木、刺 痛和不適感等肢體感覺(jué)異常可先于 癱瘓或同時(shí)出現(xiàn)；感覺(jué)缺失較少見(jiàn) ，呈手套襪子樣分布，震動(dòng)覺(jué)和關(guān) 節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)不受累，約30%患者有肌 肉痛。少數(shù)患者出現(xiàn)Kernig征和 Lasegue征等神經(jīng)根刺激癥狀,4）腦神經(jīng)麻痹：少數(shù)患者為首發(fā) 癥狀，常見(jiàn)雙側(cè)周?chē)悦姘c，其次是 延髓麻痹，數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肢體癱瘓。 （5）自主神經(jīng)癥狀：常見(jiàn)皮膚潮紅 、出汗增多、手足腫脹及營(yíng)養(yǎng)障礙、 可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓、 高血壓和暫時(shí)性尿潴留等,Griffin等

20、(1996)根據(jù)GBS的臨床、病理及電生理表現(xiàn)分成以下類(lèi)型,2、GBS的臨床分型,急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病（AMAN,急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)軸索型神經(jīng)病(AMSAN,Fisher綜合征,不能分類(lèi)的GBS,純運(yùn)動(dòng)型。 特點(diǎn):病情重，多有呼吸肌受累， 四肢癱:2448小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)，肌萎縮:出現(xiàn)早， 病殘率高，預(yù)后差。 國(guó)外學(xué)者將中國(guó)發(fā)現(xiàn)的急性軟癱稱(chēng)作“中國(guó)癱瘓綜合征,1）急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)?。ˋMAN,包括自主神經(jīng)功能不全和復(fù)發(fā)型GBS等型,2）急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)軸索型神經(jīng)病(AMSAN,發(fā)病與AMAN相似，病情較重，預(yù)后差,3）Fisher綜合征,是GBS的變異型，眼外肌麻痹 共濟(jì)失調(diào)腱反射消失三聯(lián)征,4）不能分

21、類(lèi)的GBS,輔助檢查,1、腦脊液蛋白細(xì)胞分離:蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)正常,本病的特點(diǎn)之一；病初蛋白含量正常，病后第3周增高最明顯，少數(shù)病例CSF蛋自數(shù)達(dá)(2030)106/L。 2、嚴(yán)重病例心電圖異常，以竇性心動(dòng)過(guò)速和T波改變最常見(jiàn)。如T波低平，QRS波電壓增高，可能是自主神經(jīng)功能異常所致,3、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）和EMG檢查診斷GBS，確定原發(fā)性脫髓鞘很重要。發(fā)病早期可僅有F波或H反射延遲或消失，F(xiàn)波改變常代表神經(jīng)遠(yuǎn)端或神經(jīng)根損害，對(duì)GBS診斷有重要意義；脫髓鞘電生理特征是NCV減慢、遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng),波幅正?；蜉p度異常；軸索損害以遠(yuǎn)端波幅減低甚至不能引出為特征,4、腓腸神經(jīng)活檢:發(fā)現(xiàn)脫髓鞘及

22、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)可提示GBS。但腓腸神經(jīng)是感黨神經(jīng)，GBS以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累為主。因此活檢結(jié)果僅為診斷參考,1、診 斷,1）感染史：根據(jù)病前14周有發(fā)炎； （2）發(fā)病特點(diǎn)：急性或亞急性起?。?（3）臨床特征：四肢對(duì)稱(chēng)性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，末梢型感覺(jué)障礙、腦神經(jīng)受累； （4）輔助檢查：CSF蛋白細(xì)胞分離，早期F波或H反射延遲、NCV減慢、遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)及波幅正常等電生理改變,1）低血鉀型周期性癱瘓:鑒別見(jiàn)表： （2）脊髓灰質(zhì)炎：多在發(fā)熱數(shù)天之后、體溫尚未完全恢復(fù)時(shí)癱瘓，常累及一側(cè)下肢，無(wú)感覺(jué)障礙及腦神經(jīng)受累；病后3周CSF有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，應(yīng)鑒別,2、鑒別診斷,3）急性重癥全身型重癥肌無(wú)力 四肢弛緩性癱

23、。 發(fā)病:較饅， 癥狀波動(dòng):晨輕暮重， 疲勞試驗(yàn):騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。CSF正常,治 療,輔助呼吸及支持療法、對(duì)癥治療,預(yù)防并病因治療,1、輔助呼吸,呼吸肌麻痹是GBS的主要危險(xiǎn)。肺活量降低至2025ml/kg體重以下，血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧分壓低于70mmHg,應(yīng)及早使用呼吸器；通常先行氣管內(nèi)插管，如1天以上無(wú)好轉(zhuǎn)，則進(jìn)行氣管切開(kāi)，用外面圍有氣囊的導(dǎo)管插管，外接呼吸器,適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸器的通氣量和壓力，加強(qiáng)護(hù)理。預(yù)防并發(fā)癥，保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背、霧化吸人和吸痰。便呼吸道分泌物及時(shí)排出。 預(yù)防肺不張:對(duì)氣管阻塞發(fā)生肺不張病人，用纖維氣管鏡取出粘稠痰塊。及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理病人的憋氣、煩燥、出汗等缺氧癥狀。一

24、旦出現(xiàn)，及時(shí)檢查呼吸器及連接處有無(wú)漏氣或阻塞，呼吸道有無(wú)分泌物阻塞,適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防呼吸道感染。患者有恢復(fù)跡象后可暫時(shí)脫離呼吸機(jī)。觀察是否有心動(dòng)過(guò)速如能長(zhǎng)時(shí)間脫離呼吸機(jī)，可阻塞氣管插管口觀察12天。確定是否適合拔管;拔管前需了解患者的咳嗽反射是否恢復(fù)。否則拔管后不能咳嗽，則有痰液窒息危險(xiǎn)。呼吸機(jī)的濕化和吸痰通常是保證輔助呼吸成功的關(guān)鍵,2、持續(xù)心電監(jiān)護(hù),重癥:心電監(jiān)護(hù)直至開(kāi)始恢復(fù)；竇性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)，不需治療；心動(dòng)過(guò)緩可能與吸痰有關(guān)，用阿托品或吸痰前給氧預(yù)防；如嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯竇性停搏發(fā)生，立即心內(nèi)起搏器； 高血壓:與失神經(jīng)支配后受體上調(diào)有關(guān)，用小劑量受體阻斷劑；低血壓補(bǔ)充膠體液或調(diào)整體位治療

25、,3、預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間臥床的并發(fā)癥,廣譜抗生素： 墜積性肺炎和膿毒血癥: 預(yù)防褥瘡：保持床單平整和勤翻身； 穿彈力長(zhǎng)襪預(yù)防靜脈血栓形成及肺栓塞； 早期肢體被動(dòng)活動(dòng)防止攣縮，用夾板防止足下垂畸形； 鼻飼:進(jìn)食時(shí)和進(jìn)食后30分鐘取坐位，以免誤入氣管窒息,尿潴留:加壓按摩下腹部，無(wú)效時(shí)需留置導(dǎo)尿，便秘用番瀉葉或肥皂水灌腸；一旦腸梗阻跡象應(yīng)禁食，并給予腸動(dòng)力藥如西沙必利； 疼痛:非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥或卡馬西平和阿米替林，或短期用大劑量激素； 焦慮和抑郁:用百憂解(氟西汀20mg，每日口服,4、病因治療,1)血漿交換,2)靜脈注射免疫球蛋白,3)皮質(zhì)類(lèi)固醇,抑制免疫反應(yīng) 消除致病因子促進(jìn)神經(jīng)再生,去除血漿中致病因子

26、如抗體成份，每次交換血漿量按40ml/kg體重或11.5倍血漿容量計(jì)算，血容量復(fù)原靠5%白蛋白。減少使用血漿并發(fā)癥，接受PE者療效良好；輕度、中度和重度病人每周應(yīng)分別做2次、4次和6次PE；禁忌證:嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全及凝血系統(tǒng)疾病,1)血漿交換（PE,IVIG治療AIDP有效。在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前盡早施行，成人為IVIG 0.4g/（kgd），連用5天；IVIG、PE聯(lián)合治療，療效無(wú)差異，故推薦單一治療。禁忌證:球蛋白過(guò)敏或先天性IgA缺乏患者，因Ig制劑中含有少量IgA，先天性IgA缺乏患者使用后可造成IgA致敏,2)靜脈注射免疫球蛋白(IVIG,IVIG再次應(yīng)用可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)；發(fā)

27、熱和面紅等，通過(guò)減輸液速度而減輕。有個(gè)別報(bào)告發(fā)生無(wú)菌性腦膜炎、腎衰和腦梗死，后者可能與血液粘度增高有關(guān)；近來(lái)發(fā)現(xiàn)IVIG可引起肝功能損害，但停用1個(gè)月后即可恢復(fù),Hughes等自20世紀(jì)80年代初至今的臨床研究認(rèn)為，無(wú)論在GBS早期或后期用皮質(zhì)激素治療均無(wú)效，并可產(chǎn)生不良反應(yīng)。國(guó)外一項(xiàng)大劑量甲基強(qiáng)的松龍?jiān)囼?yàn)，242例AIDP患者于發(fā)病15天內(nèi)隨機(jī)用甲基強(qiáng)的松龍500mg或安慰劑靜脈滴注，每日1次，連用5天。功能改善無(wú)顯著差異,3)皮質(zhì)類(lèi)固醇（corticosteroids,總之，IVIG和PE是AIDP的一線治療方法，PE需在有特殊設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行，而IVIG在任何醫(yī)院都可進(jìn)行。且適合

28、于各類(lèi)患者。但兩種療法費(fèi)用都很昂貴,5、康復(fù)治療 可進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，針灸、按摩、理療及步態(tài)訓(xùn)練等應(yīng)及早開(kāi)始,預(yù) 后,預(yù)后取決于自然因素如年齡,病前腹瀉史及感染，人為因素如治療方法和時(shí)機(jī)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期有效治療的意義，支持療法對(duì)降低嚴(yán)重病例的死亡率也很重要。及時(shí)合理的使用輔助呼吸至關(guān)重要,大部分GBS患者可完全恢復(fù)或遺留輕微的下肢無(wú)力。約10%患者出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥。多發(fā)生在病情嚴(yán)重、進(jìn)展快。軸索變性和需長(zhǎng)期輔助通氣的患者。疾病早期的主要死因是心跳驟停、呼吸窘迫綜合征或輔助通氣意外，后期是肺栓塞感染。條件完備醫(yī)院的GBS死亡率已降至3%5,四、慢性炎癥性脫髓鞘性 多發(fā)性神經(jīng)病,chronic inf

29、lammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP,CIDP是周?chē)窠?jīng)的 慢性復(fù)發(fā)性疾病， 也稱(chēng)慢性格林-巴利綜合征,CIDP特點(diǎn)： 病程:慢性進(jìn)行性或慢性復(fù)發(fā)性； 起病:隱襲，很少有前驅(qū)因素； 病理:炎癥反應(yīng)不明顯。脫髓鞘與髓鞘再生可同時(shí)并存Schwann細(xì)胞再生，出現(xiàn)“洋蔥頭樣”改變 激素:療效較肯定,CIDP發(fā)病機(jī)制與AIDP相似而不同。 CIDP目前只發(fā)現(xiàn)微管蛋白抗體、髓鞘結(jié)合糖蛋白(MAG)抗體，而無(wú)髓鞘素蛋白、GM1及其他神經(jīng)節(jié)苷的自身兔疫證據(jù)，也沒(méi)有針對(duì)CJ巨細(xì)胞病毒（CMV）等感染因子反應(yīng)證據(jù),臨床表現(xiàn),1、CIDP發(fā)病率低， 國(guó)內(nèi)占GBS1

30、.44.7% 2、男女:患病比率相似； 各年齡:均可發(fā)病，但兒童很少,3、先兆和病程 隱襲發(fā)病 前驅(qū)因素:多無(wú)， 進(jìn)展期:數(shù)月,數(shù)年平均3個(gè)月； 病程:有階梯、穩(wěn)定進(jìn)展和復(fù)發(fā)-緩解等三種形式， 最初迅速進(jìn)展與AIDP相似， 當(dāng)進(jìn)展超過(guò)4周時(shí)，慢性特征變得明顯,3、臨床癥狀 肢體無(wú)力:對(duì)稱(chēng)分布，自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展， 腱反射:減弱或消失； 罕見(jiàn)從上肢發(fā)病， 軀干肌、呼吸肌及腦神經(jīng)受累:少見(jiàn)， 復(fù)視、構(gòu)音障礙,吞咽困難:偶見(jiàn),運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙:多數(shù)同時(shí)存在 痛覺(jué)過(guò)敏、深感覺(jué)障礙及感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，走路蹣跚，容易踩空； 肌萎縮:輕，部分較嚴(yán)重； Horner征、原發(fā)性震顫、尿失禁和陽(yáng)萎:少數(shù)有,輔助檢查,1

31、、蛋白-細(xì)胞分離CSF可見(jiàn)，但蛋白量波動(dòng)較大，部分患者寡克隆帶陽(yáng)性。 2、電生理檢查NCV、遠(yuǎn)端潛伏期、F波潛伏期等異常均較AIDP嚴(yán)重，病程不同,電生理顯示脫髓鞘及繼發(fā)軸索損害程度不同,3、腓腸神經(jīng)活檢常見(jiàn)感覺(jué)神經(jīng)受累，故常發(fā)現(xiàn)炎癥性節(jié)段性脫髓鞘，典型洋蔥頭樣改變高度提示CIDP；此改變非CIDP的特異改變，也見(jiàn)于Dejerine-Sottas病、Charcot-Marie-Tooth病、炎癥性局限性肥大性單神經(jīng)病、神經(jīng)束膜瘤、創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤和神經(jīng)纖維瘤等。 如懷疑糖尿病性周?chē)窠?jīng)病并發(fā)CIDP，活檢發(fā)現(xiàn)炎癥性脫髓鞘反應(yīng)更有確診意義,診斷及鑒別診斷,1、診斷 CIDP是一種比AIDP更具異質(zhì)性

32、的疾病，其慢性特點(diǎn)及不對(duì)稱(chēng)型CIDP使診斷更困難。 CIDP的診斷主要根據(jù)臨床癥狀體征、電生理及CSF檢查，有時(shí)需神經(jīng)活檢來(lái)確診,2、鑒別診斷 （1）復(fù)發(fā)型GBS（2）結(jié)締組織病 （3）異常蛋白血癥 ( 4）多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病 (5)副腫瘤性神經(jīng)病 （6）淋巴瘤性白血病 （7）遺傳感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病(HSMN) （8）中毒性周?chē)窠?jīng)病 （9）繼發(fā)于代謝性疾病 CIDP,1）復(fù)發(fā)型GBS,與GBS相似，多在1個(gè)月內(nèi)至高蜂， 常有面神經(jīng)及呼吸肌受累； CIDP的進(jìn)展平均為3個(gè)月； 復(fù)發(fā)型GBS多有前驅(qū)感染因素，CIDP少見(jiàn),2）結(jié)締組織病,由于小血管炎影響周?chē)窠?jīng)血液供應(yīng):如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎和干

33、燥綜合征等造成慢性進(jìn)行性多發(fā)性神經(jīng)病， 結(jié)節(jié)病:浸潤(rùn)神經(jīng)根導(dǎo)致慢性多發(fā)性神經(jīng)病,3）異常蛋白血癥,合并周?chē)窠?jīng)病是一組異質(zhì)性神經(jīng)病， 多伴發(fā)于意義不明的良性單克隆丙種球蛋白血癥(MGUS)。 少數(shù)患者有潛伏的惡性漿細(xì)胞增生性疾病、Waldentrom巨球蛋自血癥、POEMS綜合征等,4）多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(paraneoplastic neuropathy ,MMN,是僅累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的脫髓鞘性神經(jīng)病， 為不對(duì)稱(chēng)性，節(jié)段性NCV減饅或阻滯, 激素療效不佳。多需環(huán)磷酰胺治療,5)副腫瘤性神經(jīng)病(paraneoplastic neuropathy,可見(jiàn)于臨床發(fā)現(xiàn)腫瘤前， 多為純感覺(jué)性或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性，感覺(jué)癥狀明顯，