冠狀動脈粥樣硬化性心臟病剖析

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,定義 分型 臨床流行病學(xué) 冠狀動脈解剖基礎(chǔ) 發(fā)病機制和病理基礎(chǔ) 病因 心絞痛 心肌梗死 冠心病的介入治療,定義：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 (coronary atherosclerotic heart disease)是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞,或(和)冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，又稱缺血性心臟病,冠心病分型,按教科書分型 無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 急性冠脈綜合征 未列為教科書的特殊類型:“X綜合征”(微血管性心絞痛,X綜合癥：有典型勞力型心絞痛而冠脈造影正常，其主要癥狀為典型勞力型

2、心絞痛，但時間可能達1-2小時，含硝酸甘油效果欠佳，其誘發(fā)心絞痛的體力負荷的域值不定，休息或夜間睡后也常發(fā)作。發(fā)作時心電圖可有缺血型ST-T改變，運動試驗陽性,急性冠脈綜合征（acute conoary syndrome, ACS)包括了： 不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina, UA） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高心肌梗死（STEMI,前兩種情況又統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型冠狀動脈疾病,冠心病的流行病學(xué),冠心病是一個全球性的健康問題，為當(dāng)今人類一大災(zāi)難性疾病。50年代以來，冠心病成為西方發(fā)達國家致死的首因,國內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢。 美國每年: 冠心病患者約600萬

3、例 發(fā)生心臟事件約150萬例次 用于冠心病開支為500億美元 國內(nèi): 冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 發(fā)病總趨勢是北方高于南方 冠心病致死率位居第一位,冠狀動脈有左、右兩支，分別開口于左、右主動脈竇。左冠狀動脈主干僅1-3厘米長即分為前降支和迥旋支，前降支供血給左心室前壁中、下部和心室間隔的前2/3，迥旋支供血給左心室前壁上部，心臟膈面的左半部或全部和左心房。 右冠狀動脈供血給右心室、心室間隔的后1/3和心臟膈面的右半部或全部。心臟的竇房結(jié)由右冠狀動脈供血者占60%，而心臟的房室結(jié)和房室束由右冠狀動脈供血者占90%，上述三支冠狀動脈之間有許多細小分支互相吻合,發(fā)

4、病機制脂肪浸潤學(xué)說血小板聚集和血栓形成學(xué)說平滑肌細胞克隆學(xué)說損傷反應(yīng)學(xué)說近年多數(shù)學(xué)者支持,冠心病發(fā)病的病理基礎(chǔ) 冠心病的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈動脈粥樣硬化，它共同特點是動脈發(fā)生了非炎癥性、退行性、增生性病變，導(dǎo)致管壁增厚、變硬、失去彈性和管腔縮小。受累動脈的病變從內(nèi)膜開始，且主要局限于該處，先后有脂質(zhì)和復(fù)合糖類聚集、出血，血栓形成，纖維組織增生、鈣質(zhì)沉著，動脈中層逐漸退變和鈣化。病變常累及大、中型動脈。多成偏心性分布，如發(fā)展到足以阻塞動脈腔，則此動脈所供應(yīng)的組織或器官將缺血或壞死,正常動脈壁,內(nèi)皮細胞,收縮型血管平滑肌細胞,早期動脈粥樣硬化,脂質(zhì),脂質(zhì)聚積在內(nèi)膜間隙與內(nèi)皮細胞功能異常有關(guān),脂質(zhì),早

5、期動脈粥樣硬化,活化的內(nèi)皮細胞 表達 粘附分子 吸引炎癥細胞, 主要為單核細胞,脂質(zhì),早期動脈粥樣硬化,單核細胞移入內(nèi)膜，成為巨噬 細胞攝取脂質(zhì)形成泡沫細胞,移行的平滑肌細胞 由收縮型變?yōu)樾迯?fù)型,由活化的巨噬細胞產(chǎn)生的細胞因子和生長因子 促使平滑肌細胞移入內(nèi)膜,血小板源生長因子（PDGF）、成纖維細胞生長因子（FGF）、表皮生長因子樣因子（EGF樣因子）、白細胞介素I（IL-1）、單核巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）、轉(zhuǎn)化生長因子B（TGFB,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,纖維帽 (平滑肌細胞和基質(zhì),脂核,外膜,內(nèi)皮細胞,內(nèi)膜平滑肌細胞 (修復(fù)型,中層平滑肌細胞 (收縮型,動脈粥樣硬化形成的發(fā)病機

6、理,被修飾的脂質(zhì)聚積 內(nèi)皮活化 炎癥細胞遷移 炎癥細胞活化,血管平滑肌細胞募集,基質(zhì)合成,纖維帽形成,泡沫細胞,脂質(zhì)條紋,中層受損,粥樣斑塊,纖維斑塊,繼發(fā)損傷/破裂,內(nèi)皮損害,first decade,Third decade,Forth decade,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374,冠脈疾病機理,Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7,中層,T淋巴細胞,巨噬細胞泡沫細胞（組織因子,“激活的” 內(nèi)膜平滑肌細胞,正常平滑肌細胞,纖維帽,內(nèi)膜,脂核,管腔,粥樣斑塊的解剖,增厚的內(nèi)膜,管腔

7、,脂質(zhì)沉積,病因主要危險因素年齡 性別 血脂 血壓 吸煙 糖尿病 次要危險因素 1 超標(biāo)準(zhǔn)體重肥胖者 2 少體力活動，緊張腦力活動者 3 西方的飲食方式 4 遺傳因素 5 微量元素的攝入 6 A型性格者 7 血管通透性增加,心絞痛,定義 分型 發(fā)病機制 病理生理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷和鑒別診斷 治療,定義：冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。常由勞累、激動誘發(fā)，表現(xiàn)為陣發(fā)性前胸（主要在胸骨后）壓榨樣、緊縮樣疼痛，可向心前區(qū)或左上肢放射。持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失,穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛,發(fā)病機制,心臟對機械刺激不產(chǎn)生疼痛，缺血缺氧時引起疼

8、痛。當(dāng)冠狀動脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝需要，引起心肌急性、暫時缺血缺氧時便產(chǎn)生心絞痛。 心肌氧供需要增加時只能依靠增加冠狀動脈的血流量來提供。正常冠脈適當(dāng)擴張，血流量增加來滿足心肌需要的增加。冠脈病變時，擴張力減弱；心肌對血液需求增加，心肌缺血缺氧；或冠脈痙攣血流量減少致心絞痛發(fā)作,疼痛產(chǎn)生原因 缺血、缺氧，酸性代謝產(chǎn)物在心肌內(nèi)堆積，刺激心臟自主神經(jīng)傳入纖維末梢，經(jīng)15胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊髓段傳入大腦產(chǎn)生痛覺。這種痛覺反映在與自主神經(jīng)末梢進入相同水平脊髓的脊神經(jīng)分布的皮膚區(qū)域，即胸骨后、兩臂的前內(nèi)側(cè)小手指等，而不在心臟解剖位置,病理生理 1、 至少有一支冠脈的

9、主支管腔狹窄達橫切面的75%以上，有側(cè)支循環(huán)者狹窄更嚴(yán)重才會發(fā)生心絞痛。也有冠脈造影無病變，提示此類病人心肌供血不足可能是冠脈痙攣、冠狀循環(huán)小動脈病變、血紅蛋白氧的離解異常等。 2、心絞痛發(fā)作 左室收縮力，收縮速度，心排血量，左室舒張末壓，室壁節(jié)段性搏幅,臨床表現(xiàn),癥狀：心絞痛 部位 性質(zhì) 誘因 持續(xù)時間 緩解方式 體征,輔助檢查 非創(chuàng)傷性檢查中心電圖最重要,1、心電圖 靜息心電圖 可正常，可不正常 心絞痛發(fā)作心電圖 絕大部分出現(xiàn)暫時心肌缺血心電圖表現(xiàn) S-T段水平下移0.1mv S-T段上抬 T波改變,心肌缺血的心電圖表現(xiàn),2、心電圖負荷試驗 3、動態(tài)心電圖 4、放射性核素檢查:發(fā)現(xiàn)心肌缺血

10、部位（放射性分布稀疏） 5、超聲心動圖:缺血心肌運動減弱 6、冠狀動脈造影:發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄部位、程度,活動平板,動態(tài)心電圖盒,診斷及鑒別診斷,一）診斷 疼痛特點，易患因素，心電圖改變 （二） 鑒別診斷 1、急性心肌梗塞 2、其他疾病引起的心絞痛，如心肌橋、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病 3、肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎 4、心臟神經(jīng)官能癥 5、其他疾病引起的胸痛，如返流性食管炎、消化性潰瘍,七、治療,一）原則 改善冠狀動脈供血，治療動脈粥樣硬化。 （二）發(fā)作時治療 1、休息 減少心肌耗氧量 2、藥物治療 硝酸酯制劑 l擴冠脈，增加心臟供血； l擴周圍血管，前負荷心肌耗氧量 硝酸甘油 硝酸異山梨酯（消心痛,三

11、）緩解期治療 防止心絞痛發(fā)作,藥物治療 介入治療 外科手術(shù)治療 運動鍛煉療法,1、 硝酸酯制劑 l 硝酸異山梨酯 l 5-單硝酸異山梨酯 l 長效硝酸甘油制劑 2、 受體阻滯劑 l心率，心肌收縮力心肌耗氧量 l運動時血流動力學(xué)反應(yīng)同一運動量水平心肌耗氧量 l不缺血區(qū)小動脈縮小側(cè)枝循環(huán)血流量 藥物：美托洛爾、比索洛爾等 注意：不能突然停藥，否則有誘發(fā)急性心肌梗塞的可能,3、 鈣通道阻滯劑 l心肌收縮力心肌耗氧量 l擴張周圍動脈血壓后負荷 l擴張冠脈心肌供血及解除冠狀動脈痙攣 l抗血小板聚集，降低血黏度，改善心肌微循環(huán) 注意：變異型心絞痛為冠狀動脈痙攣所致，首選鈣通道阻滯劑：不能突然停藥，需逐漸減

12、量 4、曲美他嗪： 為具有心肌保護作用的代謝治療用藥，可以增強冠心病患者運動耐受能力，延緩心肌缺血發(fā)生,5、中醫(yī)中藥 活血、化淤 6、其他治療,硝酸鹽藥理學(xué)及臨床實踐應(yīng)用歷史,18751950 解除心絞痛 19501970 預(yù)防心絞痛發(fā)作 1970 心力衰竭，急性心肌梗塞 1980 抑制血小板凝集 改善血液粘度 心肌缺血性代謝受損的正常化 1987 分子水平作用機制 EDRF=NO , 有機硝酸鹽主要作用為通過 細胞內(nèi)生物轉(zhuǎn)化,以下情況主張靜脈使用硝酸酯,急性冠狀動脈缺血綜合癥 AMI 不穩(wěn)定性心絞痛 PTCA前后，CABG前后 溶栓再通后，殘留狹窄還存在，此處還存在阻力和痙攣 左心衰伴肺水腫

13、，降低前負荷，改善心內(nèi)膜下血流，減少心肌氧需求 伴血壓明顯升高者,以下情況不主張靜脈應(yīng)用硝酸酯,AMI 心動過速伴低血壓 左室充盈壓正常 如：下壁心梗伴右心梗塞，常依賴充盈壓維持心排血量，如用后左室充盈壓下降則不利 其他：貧血，頭部創(chuàng)傷，青光眼，妊娠或哺乳期婦女，營養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝腎功能不良,不穩(wěn)定型心絞痛,發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 危險分層 防治,臨床表現(xiàn) 原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化、硝酸類藥物作用減弱； 1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負荷所誘發(fā)； 休息時候發(fā)生的心絞痛，包括變異性心絞痛,不穩(wěn)定型心絞痛危險分層,防治,一般處理 緩解疼痛 抗栓

14、治療 介入或手術(shù)治療,心肌梗塞,定義 病因及發(fā)病機理 病理解剖及病理生理 心肌梗死分型 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 實驗室及其他檢查 診斷和鑒別診斷 治療 預(yù)后,定義,在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，相應(yīng)心肌發(fā)生急性、嚴(yán)重、持久缺血，致心肌壞死。 臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇痛，發(fā)熱，白細胞計數(shù)升高，血清心肌損傷標(biāo)志物升高，心電圖進行性改變，可發(fā)生心律失常，心力衰竭，休克,病因發(fā)病機理,冠狀動脈粥樣硬化 冠狀動脈痙攣 粥樣斑塊破裂、出血、管腔內(nèi)血栓形成 血管腔閉塞 1小時 心肌嚴(yán)重持久缺血 心肌壞死,1、冠狀動脈粥樣硬化、痙攣導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成,促進斑塊破裂及血栓形成的誘因,1、晨起6

15、-12時交感活性增加，應(yīng)激反應(yīng)性增加，心肌收縮力、心率、血壓升高，冠脈張力增高 2、飽餐，尤其是進食較多脂肪后，血脂增高，血粘滯度高,3、心排血量驟降,冠狀動脈灌流量銳減 休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失常或外科手術(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動脈灌流量嚴(yán)重不足。 4、心肌耗氧量猛增,冠狀動脈供血嚴(yán)重不足 重度體力勞動、情緒激動或血壓劇升時，左心室負荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加,病理解剖,1、病變冠狀動脈 前降支、右冠狀動脈多見 心肌梗塞好發(fā)部位 左心室、室間隔多見；右室、右房少見。 2、心肌病變 急性期 心肌凝固性壞死，間質(zhì)充血、水腫、炎癥細胞侵潤 后期 肉芽組織形成，纖維化，斑痕

16、（愈合）6-8周,病理生理,左室受累致血流動力學(xué)改變 左室舒張、收縮功能障礙。心率，心律失常，血壓，心室重構(gòu)，心臟擴大，心力衰竭，心源性休克。 泵衰竭 急性心肌梗塞引起的心力衰竭。 心功能分級killip分級法,KILLIP分級,級：無心力衰竭征象，但PCWP（肺毛細血管楔嵌壓）可升高，病死率0-5%。 級：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其它心 律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10- 20%。 級：重度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率35-40%。 級：出現(xiàn)心源性休克，血壓小于90

17、mmHg，尿少于每小時 20ml，皮膚濕冷，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率 85-95,心肌梗塞分型,根據(jù)有無Q波分型 有Q波型心肌梗塞（透壁型） 多見 無Q波型心肌梗塞 根據(jù)ST段抬高與否分型 ST段抬高的心肌梗塞（STEMI） 非ST段抬高的心肌梗塞（NSTEMI,臨床表現(xiàn),一） 先兆 （二） 癥狀 1、 疼痛 最突出，特點同心絞痛，程度重時間長，硝酸甘油無效。 2、 全身癥狀 發(fā)熱T380C左右，390C，持續(xù)1周。 血沉 疼痛發(fā)生2448小時出現(xiàn)。 （壞死物質(zhì)吸收） 3、胃腸道癥狀 迷走反射,4、心律失常 24小時最多，各種心律失常 前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常 下壁心肌梗塞

18、易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯 前壁心肌梗塞發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，梗塞梗塞范圍廣，情況嚴(yán)重。 5、低血壓和休克 此類病人常血壓下降且以后常不能恢復(fù)到以前的水平。 休克原因 心源性，低血容量，神經(jīng)反射周圍血管擴張。 6、心力衰竭 主要 左心衰；右室心梗，右心衰，低血壓。 （三）體征,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 二尖瓣脫垂 二尖瓣關(guān)閉不全 心臟破裂 心室游離壁破裂心包積血急性心包填塞死亡；室間隔穿孔 室壁瘤 主要發(fā)生在左心室，心電圖，X線心超可發(fā)現(xiàn) 栓塞 心室附壁血栓脫落動脈栓塞 活動少下肢靜脈血栓形成脫落肺動脈栓塞 心肌梗塞后綜合征 對壞死組織過敏反應(yīng)。心肌梗塞后數(shù)周、數(shù)月才出現(xiàn)。心包炎、胸膜炎、肺炎,實驗室

19、和其他檢查,一)心電圖 1、 典型表現(xiàn) 病理性Q波 ST段呈弓背向上抬高 T波倒置,2、動態(tài)性改變及分期,超急性期 無異?；虺霈F(xiàn)高尖T波 急性期 ST段明顯抬高呈弓背向上與直立的T波連接形成單向曲線到病理性Q波出現(xiàn) 亞急性期 抬高ST段逐漸恢復(fù)到等電線，T波變平坦倒置。 慢性期 異常Q波永存，T波改變或無變化,3、定位及定范圍,根據(jù)典型心電圖改變的導(dǎo)聯(lián)來判定 如V1、V2、V3反映左心室間壁，、aVF反映下壁。、avL反映左心室高側(cè)壁病變。根據(jù)上述變化可初步判斷何支血管受累,前壁心梗急性期,前壁心?；謴?fù)期,下壁心梗,實驗室檢查,常規(guī)白細胞總數(shù)及中粒細胞計數(shù)增加、血沉增快 血清心肌酶 升高兩倍,

20、三）超聲心動圖 （四）放射性核素檢查 （五）冠狀動脈造影,診斷及鑒別診斷,一）診斷 癥狀、特征性心電圖改變、心肌酶學(xué)改變（三項中具備后兩項中之一，癥狀可典型不典型） （二）鑒別診斷 1、心絞痛 疼痛特點，無心肌酶心電圖改變 2、急性心包炎 心包摩擦音，無異常Q波 3、急腹癥 有腹部體征，無心肌酶、心電圖改變 4、主動脈夾層 撕裂樣胸痛，心超、X線、MRI有助診斷,八、 治療,原則 保護和維持心功能，挽救瀕死的心肌，防止梗塞范圍擴大，縮小缺血范圍，及時處理心律失常泵衰竭和各種并發(fā)癥,一） 監(jiān)護和一般治療,1、 休息 根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定臥床休息時間，解除焦慮。 2、吸氧 35L/分 3、監(jiān)測 C

21、CU57天監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、心功能。 4、護理 l 休息 l 飲食 大便,二） 解除疼痛 1、度冷丁 50100MGIM 嗎啡510MG IM 2、硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注,三）再灌注心肌,1、溶解血栓療法：僅針對STEMI者 l 適應(yīng)癥 起病 6小時內(nèi); 年齡 75歲; 相鄰兩個或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：胸導(dǎo)聯(lián) 0.2mv，肢導(dǎo)聯(lián) 0.1mv;或病史提示AMI伴LBBB 胸痛持續(xù)半小時,溶栓禁忌癥,腦血管意外病史 顱內(nèi)腫瘤 內(nèi)臟出血 主動脈夾層 嚴(yán)重高血壓 活動性潰瘍 抗凝藥或出血傾向 近期外傷史、心肺復(fù)蘇 近期外科手術(shù)、不能壓迫部位的大血管穿刺,l 藥物 尿激酶UK 鏈激酶SK 重組組織型纖溶酶原激活劑rTPA,l 判斷再灌注指標(biāo),直接方法 冠狀動脈造影 心肌聲學(xué)造影 冠脈內(nèi)Doppler血流頻譜變化 ECT或MRI 間接方法 2h內(nèi)胸痛緩解 2h內(nèi)抬高ST段恢復(fù)或每半小時比較ST段回降50% 血CKMB峰值提前在發(fā)病14小時內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)室性心律失常傳導(dǎo)阻滯（再灌注心律失常,2、PTCA 和或PCI 3、冠狀動脈旁路移植手術(shù),四) 消除心律失常 一旦發(fā)生心律失常尤其嚴(yán)重心律失常要積極治療。 （五）控制休克 根據(jù)休克的原因分別處理。 （六）治療心力衰竭 主要發(fā)生急性左心衰利尿、擴血管、嗎啡。 注意 在急性心肌梗塞發(fā)生24小時內(nèi)盡量不用