糖尿病足潰瘍危重性質(zhì)及心臟問題分析（word版）

1、 精編范文 糖尿病足潰瘍危重性質(zhì)及心臟問題分析溫馨提示：本文是筆者精心整理編制而成，有很強的的實用性和參考性，下載完成后可以直接編輯，并根據(jù)自己的需求進行修改套用。糖尿病足潰瘍危重性質(zhì)及心臟問題分析 本文關(guān)鍵詞：危重, 潰瘍, 心臟, 性質(zhì), 分析糖尿病足潰瘍危重性質(zhì)及心臟問題分析 本文簡介：摘要：糖尿病足潰瘍患者1年內(nèi)的死亡率可達15%, 5年內(nèi)死亡率達45%。死亡原因中, 血管疾病相關(guān)占70%以上, 其中僅心臟疾病相關(guān)就占50%。糖尿病足潰瘍合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史患者比例為28.5%49.4%；糖尿病足潰瘍合并心力衰竭的患者比例亦超過半數(shù)。糖尿病足潰瘍合并心臟疾病的患者病情多較糖

2、尿病足潰瘍危重性質(zhì)及心臟問題分析 本文內(nèi)容：摘要：糖尿病足潰瘍患者1年內(nèi)的死亡率可達15%, 5年內(nèi)死亡率達45%。死亡原因中, 血管疾病相關(guān)占70%以上, 其中僅心臟疾病相關(guān)就占50%。糖尿病足潰瘍合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史患者比例為28.5%49.4%；糖尿病足潰瘍合并心力衰竭的患者比例亦超過半數(shù)。糖尿病足潰瘍合并心臟疾病的患者病情多較嚴(yán)重, 治療相對困難, 預(yù)后較差。糖尿病足潰瘍時心臟自主神經(jīng)病變更嚴(yán)重, QT間期延長的風(fēng)險更高。本文就糖尿病足潰瘍的危重性質(zhì)及心臟相關(guān)問題作一綜述, 旨在為臨床治療糖尿病足潰瘍患者提供參考。關(guān)鍵詞：糖尿病足潰瘍；死亡率；冠心??；心力衰竭；自主神經(jīng)病變

3、大部分糖尿病足潰瘍經(jīng)專業(yè)治療都能愈合, 然而復(fù)發(fā)率仍較高1。這是由于足潰瘍相關(guān)治療沒有從根本上去除導(dǎo)致潰瘍的因素, 其中就包括外周血管與神經(jīng)病變?；颊咴诎l(fā)生潰瘍后, 即使愈合, 足部的力學(xué)結(jié)構(gòu)也已遭到了破壞。這些因素都會導(dǎo)致糖尿病足潰瘍成為慢性疾病, 故患者需接受長期隨訪。在糖尿病足潰瘍治療過程中, 無論足潰瘍是否愈合, 除患者發(fā)生嚴(yán)重感染不能控制, 否則足潰瘍本身幾乎不會導(dǎo)致死亡。除心腦血管疾病直接導(dǎo)致患者死亡外, 更多還是由于糖尿病足潰瘍聯(lián)合心臟問題導(dǎo)致患者死亡2-3。1糖尿病足潰瘍的死亡率與死亡原因有住院史的糖尿病足潰瘍患者, 由于研究對象病情與治療手段的差異, 其1年內(nèi)死亡率為8.6%

4、15%, 5年內(nèi)死亡率為34%45%2-4, 相當(dāng)于目前常見癌癥, 如結(jié)直腸癌等, 的5年內(nèi)死亡率5, 是死亡率較高的疾病。僅10%左右糖尿病足潰瘍患者是由于足部感染不能控制, 導(dǎo)致膿毒癥繼而引發(fā)臟器功能衰竭, 從而致使患者死亡。超過70%患者死亡與血管因素相關(guān)(包括心血管、腦和腎臟疾病), 其中約50%是由心臟疾病直接引起, 其余腎臟因素占比多超過10%, 腦血管占比超過10%。另外, 惡性腫瘤占比超過10%2-3。近1年內(nèi)糖尿病足潰瘍患者死亡原因中, 心臟疾病導(dǎo)致死亡占比超過60%6。2糖尿病足潰瘍時合并的心臟問題2.1糖尿病足潰瘍合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2.1.1糖尿病足潰瘍合并冠狀

5、動脈粥樣硬化性心臟病的研究目前國內(nèi)外涉及糖尿病足潰瘍的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病相關(guān)研究較少。通常以有明確的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史作為診斷標(biāo)準(zhǔn), 在糖尿病足潰瘍患者總體病情數(shù)據(jù)中, 28.5%49.4%患者存在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7-8。僅有1篇文獻9以心電圖或冠狀動脈影像學(xué)資料為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷依據(jù), 并顯示80.5%的糖尿病足潰瘍患者存在缺血性冠狀動脈病變。2.1.2糖尿病足潰瘍合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的治療由文獻9分析有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的糖尿病足潰瘍患者糖尿病病程較長, 體質(zhì)量指數(shù)較高, 腎臟功能較差, 左心室射血分?jǐn)?shù)較低, 下肢血液供應(yīng)普遍較差。臨床上治

6、療糖尿病足潰瘍合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者, 應(yīng)參照冠狀動脈粥樣硬化性心臟病相關(guān)指南處理患者病情, 并結(jié)合糖尿病足潰瘍病情特點, 預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)并處理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。2.2糖尿病足潰瘍與心力衰竭2.2.1糖尿病足潰瘍時心力衰竭的發(fā)生情況糖尿病足潰瘍患者伴較嚴(yán)重感染或缺血的應(yīng)盡快住院治療, 這些患者在入院時會先被診斷是否患心力衰竭。足潰瘍高危人群中有23%符合心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)。超過64%的足潰瘍患者符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；隨著足潰瘍面積擴大、深度加重, 感染愈發(fā)嚴(yán)重, 心力衰竭患者比例也明顯升高。糖尿病足Wagner分級5級心力衰竭患者比例可達85%10。僅13.0%的糖尿病足潰瘍患者入

7、院時達到心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。這一部分糖尿病足潰瘍患者經(jīng)在院治療, 達到心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者可增加到27.2%, 其中部分患者心力衰竭病癥緩解, 部分患者新增心力衰竭表現(xiàn)11。這可能與足潰瘍局部治療、促進局部血液供應(yīng)治療、靜脈應(yīng)用抗菌藥物及改善營養(yǎng)狀態(tài)等有關(guān), 上述因素都在一定程度上增加了心臟與其他器官的負(fù)擔(dān), 這些患者心臟絕大多數(shù)已有病理損傷, 而當(dāng)治療超過心臟負(fù)荷, 可導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生或加重原有心力衰竭, 也可能導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)作。2.2.2糖尿病足潰瘍合并心力衰竭的臨床特點與診斷糖尿病足潰瘍患者由于足部問題往往活動受限, 而患者胸悶、氣急等主訴癥狀往往不明顯, 是以體征變化較明顯

8、, 應(yīng)輔以追問癥狀及實驗室儀器檢查。體征變化中, 還需與低蛋白血癥等一系列臨床問題進行鑒別。充血性心力衰竭都伴有血漿B型鈉尿肽(B-typenatriureticpeptideinplasma, BNP)和N末端B型利鈉肽原(n-terminalpro-b-typenatriureticpeptide, NT-proBNP)水平顯著升高, 左心室射血分?jǐn)?shù)顯著降低。研究表明符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病足潰瘍患者體內(nèi)BNP和NT-proBNP可達到較高水平10, 其中一部分患者伴腎臟功能異常12；足潰瘍伴心力衰竭患者心臟超聲測定左心室射血分?jǐn)?shù)可較低, 也可45%10-11。以上這些臨床特點提示糖尿

9、病足潰瘍伴心力衰竭患者中, 應(yīng)該存在一部分患者左心室射血分?jǐn)?shù)保留。心力衰竭患者的左心室射血分?jǐn)?shù)正?；蜉p度下降(45%), 心臟舒張功能下降, 其次是BNP或NT-proBNP可輕度或中度升高, 需排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚性心肌病及浸潤性心肌病13?？梢娦牧λソ叩脑\斷主要依靠臨床癥狀與體征, 輔助診斷可用一些侵入性檢查, 如食道內(nèi)心臟后壁超聲指標(biāo), 但該檢查在糖尿病足潰瘍時應(yīng)用相對困難, 臨床疑似心力衰竭、病情穩(wěn)定者, 對其病情診斷還可參考心臟磁共振檢查結(jié)果14。文獻10數(shù)據(jù)顯示, 無心力衰竭的糖尿病足潰瘍患者, 3個月內(nèi)潰瘍愈合率可達到75.7%, 死亡率達4.3%；有心力衰竭的糖尿病足

10、潰瘍患者, 3個月內(nèi)潰瘍愈合率為60.3%, 死亡率為11.1%。這些結(jié)果提示足潰瘍延遲愈合或難以愈合, 患者死亡風(fēng)險顯著增加, 還與外周血液供應(yīng)受到進一步影響有關(guān), 故需在糖尿病足潰瘍治療過程中, 及時預(yù)防、診斷與治療心力衰竭。2.2.3糖尿病足潰瘍患者發(fā)生急性心力衰竭糖尿病足潰瘍患者發(fā)生急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性發(fā)作時治療均應(yīng)按照心力衰竭相關(guān)指南進行。糖尿病足潰瘍時的心力衰竭臨床預(yù)后同左心室射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭15。臨床上, 治療糖尿病足潰瘍伴發(fā)急性心力衰竭患者需減少所有加重心臟負(fù)擔(dān)的因素, 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病時需改善心肌血液供應(yīng)、控制血壓在正常范圍。利尿劑可短期改善癥狀, 避免

11、因?qū)е卵h(huán)血容量下降而使臨床癥狀加重。3糖尿病足潰瘍與心臟自主神經(jīng)病變相較于非糖尿病患者, 糖尿病足潰瘍患者心臟自主神經(jīng)病情況更為嚴(yán)重。糖尿病足潰瘍的心臟自主神經(jīng)功能異常檢出率為75%左右, 顯著高于普通住院糖尿病患者的60%左右6,16。隨著足潰瘍病情加重, 不同Wagner級別、感染級別之間, 患者平均每分鐘心率不斷增加, 患者心臟RR變異系數(shù)指標(biāo)顯著下降, 這些指標(biāo)提示足潰瘍病情越嚴(yán)重, 糖尿病足潰瘍患者的心臟自主神經(jīng)病變也越嚴(yán)重6。相關(guān)因素中, 僅心臟RR變異系數(shù)異常組的血糖控制水平較差, 而其他病情指標(biāo)類似。心臟RR變異系數(shù)下降與患者近期死亡率密切相關(guān)6。由于心臟自主神經(jīng)病變相對冠狀

12、動脈粥樣硬化性心臟病或心力衰竭更易忽略且危害較高, 需引起注意。在糖尿病足潰瘍診療過程中, 針對心臟自主神經(jīng)病變的治療主要為基礎(chǔ)治療, 包括平穩(wěn)控制血糖、改善心臟供氧, 避免增加心臟負(fù)擔(dān), 特別是心臟自主神經(jīng)功能負(fù)擔(dān), 如低血糖、心理刺激、過度興奮或腎上腺素能興奮藥物, 以降低猝死風(fēng)險17。4糖尿病足潰瘍與心臟QT間期延長4.1校正后的QT間期延長糖尿病足潰瘍患者中, 校正心率后QT間期延長患者比例可在35.6%18。這些患者的潰瘍病情, 總體較QT間期正常患者嚴(yán)重。另外, 這些患者的年齡更高、血漿白蛋白更低、血紅蛋白更低、心率更快、患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患病率更高、利尿劑使用更多。心率校

13、正后QT間期延長的糖尿病足潰瘍患者3年內(nèi)死亡率將增加2倍以上, 心臟原因?qū)е碌乃劳鲲L(fēng)險相對其他原因的更高。QT間期延長與足潰瘍局部愈合、復(fù)發(fā)及非致死性心腦血管事件無關(guān)19。4.2QT間期延長的風(fēng)險QT間期延長可增加患者的死亡風(fēng)險, 且無特效治療藥物, 重點在于預(yù)防。QT間期延長的易感因素中就有糖尿病、糖尿病相關(guān)各并發(fā)癥及合并癥, 包括低血糖、高血壓及心肌缺血等20。糖尿病足潰瘍患者往往需聯(lián)用多類藥物治療, 其中很多藥物本身就可導(dǎo)致QT間期延長21。當(dāng)患者發(fā)生QT間期延長, 除了維持糖尿病病情穩(wěn)定外, 一些藥物如喹諾酮類抗菌藥物、精神類藥物及抗心律失常藥物的使用均需調(diào)整, 從而避免藥物本身導(dǎo)致的QT間期延長, 也避免藥物相互作用引起QT間期延長。5小結(jié)糖尿病足潰瘍合