《脊柱外科醫(yī)生總結(jié)的補液》.doc

1、精品文章脊柱外科醫(yī)生總結(jié)的補液補液問題是一個涉及面較廣、臨床應(yīng)用較多的一個重要問題，可以說他關(guān)系到我們每個醫(yī)生的治療安全及每個患者的生命安全的問題，所以我們大家必須重視。多年來我有很深的體會，有時臨床上手術(shù)做得很成功，但術(shù)后突發(fā)不明原因的死亡的情況在每個醫(yī)院都有發(fā)生，有時還因此發(fā)生醫(yī)療糾紛。這種情況不論是患者家屬及臨床醫(yī)生都措手不及。但遺憾的是幾乎所有的病例似乎都?xì)w咎于重要器官的梗塞，而忽視了患者內(nèi)環(huán)境的紊亂的問題。那么內(nèi)環(huán)境紊亂能不能導(dǎo)致患者死亡呢，這就是內(nèi)環(huán)境的認(rèn)識問題。內(nèi)環(huán)境的補液重要性我相信我們每個臨床醫(yī)生都有充分的認(rèn)識。但通過我的學(xué)習(xí)和應(yīng)用體會到由于教材上介紹的比較分散，導(dǎo)致我們不易

2、理解和掌握。故我用我的理解做一綜述。人體總的來看是由大量的液體及大量的細(xì)胞組成，細(xì)胞生存于液體環(huán)境中，所以液體的成分及量和動力學(xué)的變化將直接影響到細(xì)胞的生存環(huán)境，例如心肌細(xì)胞生存環(huán)境的變化可導(dǎo)致心律失常，腦細(xì)胞生存環(huán)境的變化可導(dǎo)致細(xì)胞水腫及萎縮凹陷，心率失?？尚奶E停、腦細(xì)胞的水腫可導(dǎo)致發(fā)生腦疝、腦細(xì)胞的萎縮可發(fā)生顱內(nèi)的出血。所有這些都可突然致命的。通俗的說人體內(nèi)的液體可分這幾個部分，細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液，細(xì)胞內(nèi)液是存在于細(xì)胞內(nèi)的液體，而細(xì)胞外液是存在于細(xì)胞之外的液體。細(xì)胞外液包括存在于血管內(nèi)的血液，及存在于血管外的組織細(xì)胞間的組織液，同時還包括一些特殊的分泌液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液、及胃腸分泌液等

3、。各部分的液體可相互轉(zhuǎn)化及生成，但這種轉(zhuǎn)化不是無條件的。血管內(nèi)外之間的轉(zhuǎn)化是這樣的：晶體液可以自由進(jìn)出血管的，而膠體是由大分子物質(zhì)組成的不能通過血管壁的，故只能留在血管內(nèi)，這樣血管內(nèi)比血管外多了一個膠體液，血管內(nèi)的膠體物質(zhì)主要是血管內(nèi)的白蛋白。組織液和血管內(nèi)的晶體滲透壓是相等的，所不同的是血管內(nèi)存在膠體滲透壓。這種膠體滲透壓的存在正是血壓高于組織液壓的原因。所以要想使液體在血管內(nèi)外之間發(fā)生流動及轉(zhuǎn)移，調(diào)節(jié)膠體滲透壓是一個重要的方式，當(dāng)然這也是提升血壓的一個重要方式。機制是這樣的：當(dāng)血管內(nèi)的膠體物質(zhì)增多時-血管內(nèi)的膠體滲透壓升高-組織間的晶體液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到達(dá)高滲區(qū)-血管內(nèi)的總滲透壓下降-最后血

4、管內(nèi)外液體達(dá)到一個新的平衡-血管內(nèi)的液體增多-在有限的空間內(nèi)血管壁壓力提升-血壓升高。組織細(xì)胞浸在組織液內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)外的液體亦發(fā)生流動及轉(zhuǎn)移，這受細(xì)胞內(nèi)外液體的晶體滲透壓所影響的。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)的晶體物質(zhì)濃度增高-晶體滲透壓增高-細(xì)胞外的水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移-細(xì)胞內(nèi)的晶體滲透壓下降-細(xì)胞內(nèi)外的液體流動達(dá)到新的平衡。大家都清楚細(xì)胞壁對形成晶體滲透壓的金屬離子來說是不能自由通過的，需要離子泵來維持的。從以上可以看出晶體與膠體的作用是不同的，晶體液的作用是調(diào)節(jié)組織細(xì)胞內(nèi)外的液體平衡的，而膠體液的作用是調(diào)節(jié)血管內(nèi)外的液體平衡的。同時血管內(nèi)的液體攜帶營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣透過血管壁到達(dá)組織液，到達(dá)組織液的營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣等在通

5、過各種方式傳遞到組織細(xì)胞。我們必須明白一切液體存在及流動都是為組織細(xì)胞的存活而服務(wù)的，所以我們決不能把我們的目光僅僅聚焦在血管內(nèi)的液體上，而把維持血壓的正常作為我們臨床醫(yī)生的唯一目的。我們要真正關(guān)注的是組織細(xì)胞的灌注問題。血壓的正常不一等說明組織灌注的良好，但血壓不正?？芍苯佑绊懙浇M織的灌注，也就是出現(xiàn)了微循環(huán)的障礙。故我們必須明白維持血壓的根本目的是維持良好的組織灌注，而不是單純?yōu)榱搜獕?，血壓的直接作用只是維持血液正常快速的流動，血液的正?？焖倭鲃拥耐瑫r進(jìn)行了微循環(huán)的灌注，最后把氧氣等傳遞給組織細(xì)胞，同時把細(xì)胞代謝物質(zhì)帶回血液。同時我們還必須明白，血管內(nèi)液體任何成分的變化也是間接影響組織細(xì)胞

6、生存的重要因素，例如血液中鉀離子濃度升高，因為鉀離子直接出入血管壁，最后組織液的鉀離子濃度和血管內(nèi)的濃度幾乎相同，進(jìn)而組織細(xì)胞所生存的環(huán)境是高鉀的，如果是心肌細(xì)胞，那么結(jié)果就是致命的。圍手術(shù)期的病人補液是十分必要的，也是重要的，因為手術(shù)的病人術(shù)前要禁食，術(shù)后也要禁食，同時還要術(shù)中出血等問題，故內(nèi)環(huán)境紊亂是十分容易發(fā)生的，我們必須要高度重視，否則發(fā)生任何后果也是有可能的。現(xiàn)在說一下這個圍手術(shù)期補液的問題。在多數(shù)情況下術(shù)前一般可以不補液的，因為術(shù)中有麻醉師要輸液的，一般的手術(shù)應(yīng)該該沒什么問題的，但有幾種情況還是要注意一下這個問題的，一個是兒童，因為小孩體液所占的比例大，但可緩沖能力小。故手術(shù)較大的

7、情況下術(shù)前給點糖，進(jìn)行適量的糖原儲備是必要的，還有在下午進(jìn)行的手術(shù)也有必要進(jìn)行糖原儲備的，因為在下午進(jìn)行手術(shù)禁食的時間很長的，有的醫(yī)生又不愿意在清晨令患者適量進(jìn)食，所以糖原消耗較多的，同時許多麻醉師又不愿意在術(shù)中進(jìn)行補糖，這樣就加重了患者糖異生的程度，產(chǎn)生了許多有害物質(zhì)增加了機體的負(fù)擔(dān)，對病情不利的。還有對有糖尿病的患者更應(yīng)注意這種情況，糖尿病的患者糖原儲備更低，所以不論是在上下午手術(shù)都應(yīng)該進(jìn)行補糖的，補糖時一定要在糖液中加胰島素，45g糖可加1個單位的胰島素，這樣就既增加了糖原儲備，又不引起血糖過高。增加了手術(shù)的安全性。至于補糖的量的問題，可適當(dāng)掌握，500ml10%的葡萄糖含50克的糖，必

8、要時為增加補糖效率可適當(dāng)加入50%的葡萄糖，但不可使糖的濃度過高，應(yīng)控制在20%以下為好。正常人體內(nèi)成人糖原儲備約300-400克，有些器官是必須由葡萄糖提供能量的，如：神經(jīng)細(xì)胞和紅細(xì)胞，每天消耗的糖原約100150g。但重病患者進(jìn)食不佳可使糖原消耗無幾了。加之手術(shù)時間較長，所以補糖就必要了。術(shù)后的補液的問題是我們臨床醫(yī)師要做好的重要的工作，補液要十分的講究，否則補液不當(dāng)不但解決不了問題，有的可產(chǎn)生不利的影響，患者病情加重，甚至可發(fā)生術(shù)后意外死亡。我們在術(shù)后補液一定糾正幾個錯誤或觀念：1.術(shù)后補液只有普外科的醫(yī)師掌握或精通其他外科的醫(yī)師不擅長，必要時可請他們會診就行了。有這種想法的人很真不少，

9、特別是大醫(yī)院的許多醫(yī)生，讓我感到奇怪。有這種想法的人我敢說絕對在你手里要有大事發(fā)生，甚至是生命，盡管最后事件的結(jié)論不一定被正確地歸結(jié)于此。2.補液就是輸鹽水或葡萄糖就行了，這是很普遍的問題。3.術(shù)后補液量就是術(shù)后臨床醫(yī)師進(jìn)行獨立核算的，和麻醉師在術(shù)中的補液量沒關(guān)系，這種想法很顯然是錯誤的，也是很危險的。一個有機整體能把你輸?shù)囊后w和他的分開嗎。有些病人術(shù)后出現(xiàn)問題就是麻醉師術(shù)中補液不當(dāng)造成的，需要你去糾正的，如果你沒注意到這方面的問題，意外或麻煩就可產(chǎn)生了。4.出現(xiàn)補液不當(dāng)或液體失衡的臨床癥狀，往往多是表現(xiàn)在精神，或循環(huán)系統(tǒng)方面，但許多臨床醫(yī)師根本沒有這個意識，而是腳痛醫(yī)腳，頭痛醫(yī)頭，或者為了躲

10、避責(zé)任一味的請內(nèi)科會診，大家可以想一想，內(nèi)科醫(yī)師都能關(guān)心到你的手術(shù)問題嗎，再者說嚴(yán)格的說著屬于外科知識啊。病情往往就在不斷的會診中延誤了。我還真見過這種情況，不同的內(nèi)科會診，各有各的處理，患者病情也不斷的加重，都出現(xiàn)了意識喪失，心率的失常，病危通知也發(fā)到了家屬的手中，就這個時候來了一個明白的，調(diào)了一下液體的成分及順序快速輸入，患者立竿見影的好了。我們這種情況一定要注意，死了人家屬還能找內(nèi)科嗎。只要你管上了這個病人，你要記住他在出院之前責(zé)任永遠(yuǎn)是你的，你不可能把責(zé)任推到其他科的醫(yī)生身上。即使他處理有誤，也是很難界定的。5.輸?shù)囊后w下好醫(yī)囑，隨便輸就行了誰先誰后的一樣的，這是不對的，先后順序是應(yīng)該

11、有區(qū)別的，如：低滲性缺水你先輸了糖，那么病情是不是加重了。所以護士輸液你也要多交流，監(jiān)督。術(shù)后補液首先最重要的是對補液的量進(jìn)行估計，這包括生理需要量及液體丟失量，生理需要量大約是xxml，體液丟失量就是患者的術(shù)中出血，及術(shù)后的滲出、引流的綜合（普通外科有時還有胃腸引流液等），當(dāng)然要減去術(shù)中麻醉師所補的液體量，術(shù)中補不足的術(shù)后要跟上，術(shù)中補的已足的術(shù)后要減去，術(shù)中補得不當(dāng)?shù)男g(shù)后要糾正。補液的液體包括晶體和膠體液，而晶體液又分鹽和糖。晶膠的作用我們已說了，在這里就用上了，如果你全用晶體液，是不是（在術(shù)中出血膠體物質(zhì)白蛋白減少）血管內(nèi)的膠體滲透壓減小，并和組織液的晶體滲透壓的壓差減小。液體在血管內(nèi)不

12、能有效的長時間的被保留，血壓不能很好的維持，同時輸?shù)囊后w過多的話，大量的液體流向組織而不能保留于血管內(nèi)，可引起各種組織水腫。腦組織的水腫就很危險的。所以必須要補適當(dāng)?shù)哪z體，作用就是把一部分的晶體從組織中吸引到血管內(nèi)，進(jìn)而來維持血管的張力，形成血壓及不使組織發(fā)生水腫。但過多的補膠體液也是不行的，因為這樣就把大量的水從組織內(nèi)吸引到血管內(nèi)，而組織中就缺水了，同時血壓也可升高。但組織灌注必然發(fā)生了障礙的。故晶膠應(yīng)該是成比例的。比例是多少合適，要視情況而定，主要看組織內(nèi)缺水還是血管內(nèi)缺水，血管內(nèi)缺水就要提高膠體的比例，組織內(nèi)缺水就要提高晶體比例，一般晶膠比：24：1的。組織之間水多了也不能說明組織細(xì)胞內(nèi)

13、就不缺水了。因為我們已經(jīng)說了細(xì)胞內(nèi)外的水流動是取決于細(xì)胞外液的晶體滲透壓的。晶體滲透壓高了，細(xì)胞內(nèi)液就向細(xì)胞外流動，即使是細(xì)胞內(nèi)也缺水。相反細(xì)胞外液的滲透低了，細(xì)胞外液就向細(xì)胞內(nèi)相對較高的滲透壓區(qū)流動的，即使細(xì)胞內(nèi)不缺水。那么怎樣調(diào)節(jié)細(xì)胞外液的晶體滲透壓呢。晶體滲透壓是金屬離子形成的，主要是鈉和鉀離子（細(xì)胞外主要是鈉，細(xì)胞內(nèi)主要是鉀），故我們一般用氯化鈉液來進(jìn)行輸液的，0.9%的氯化鈉是等滲，就是和細(xì)胞內(nèi)的滲透壓相等的，而葡萄糖的滲透壓開始是高滲的，但到達(dá)人體后很快葡萄糖就分解了，也就變成無滲的液體了，這樣就用葡萄糖來降低細(xì)胞外液的滲透壓的。大家一定清楚這樣的一個事實，就是只有當(dāng)細(xì)胞內(nèi)外的滲透

14、壓存在壓差時，組織細(xì)胞內(nèi)外才有水流動的，否則是不存在的，即使是細(xì)胞內(nèi)外等滲的情況也不存在水流動轉(zhuǎn)移的。這就解釋了輸注葡萄糖的重要性，只有輸注葡萄糖才能使細(xì)胞外也就是組織間液的滲透壓下降，只有細(xì)胞間液的滲透壓下降了才能使水從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)的，也就才能補充細(xì)胞內(nèi)的缺水情況。否則細(xì)胞外輸注高滲或等滲都不能糾正細(xì)胞內(nèi)的缺水情況的。但在不明原因的脫水情況也是有的，教材上是這樣說的，在不知是那種缺水的情況下原則就補充等滲的鹽水，機制是這樣的：當(dāng)?shù)蜐B性脫水時細(xì)胞外的細(xì)胞間液體滲透壓減低細(xì)胞內(nèi)的水外移，輸?shù)葷B鹽水后就能和細(xì)胞外液低滲液發(fā)生中和，也就提高了細(xì)胞外液的滲透壓，即使是提高不到正常。當(dāng)細(xì)胞外液是高

15、滲時，等滲鹽水就可降低細(xì)胞外的滲透壓，相反地事情就發(fā)生了。所以從這個角度上說，輸液原則先鹽后糖就是這個道理，因為你先輸糖可能降低細(xì)胞外液本已很低的晶體滲透壓，有進(jìn)一步發(fā)生細(xì)胞外水內(nèi)移的可能，從而加重組織細(xì)胞水腫。而發(fā)生危險（這種急性的水異常轉(zhuǎn)移是很容易發(fā)生意外的）。另外，輸液時還有先晶后膠的原則，其機制是這樣的：脫水時說的是組織細(xì)胞的，而不是血管，你如果先輸注膠體，膠體不能流出血管的，也就提高了血管內(nèi)的膠體滲透壓，-提高了血管內(nèi)的總滲透壓-血管外組織之間的水就流向血管從而也就間接地提高了組之間的滲透壓，細(xì)胞內(nèi)的水發(fā)生了水外移，不但不能糾正脫水，相反還發(fā)生進(jìn)一步的脫水。同時膠體液的粘滯系數(shù)很高的

16、，在血液粘稠的情況下，先用膠體容易發(fā)生血管栓塞的情況的。強調(diào)一下術(shù)后輸液時這種先晶后膠、先鹽后糖的原則就有變了，因為在你之前有麻醉師已經(jīng)輸液了，晶膠往往都已用到了，你這時候所要做的工作是對麻醉師沒有做完或做的有偏頗的地方進(jìn)行補充或糾正，以及對進(jìn)一步要發(fā)生的問題進(jìn)行預(yù)防性的治療。千萬不要把你的工作和先前別人的工作獨立開來。上面已闡明了晶膠比的機制及意義。同樣鹽糖比也一樣是有意義的，通過鹽糖比例配置可調(diào)制不同張力的晶體液，進(jìn)而可調(diào)節(jié)細(xì)胞外組織間液的滲透壓力，也就調(diào)節(jié)了細(xì)胞內(nèi)外的水平衡。所以鹽糖比和晶膠比的意義是不同的，一名醫(yī)生只有能恰當(dāng)?shù)睦斫鈪^(qū)分這種不同，才能談到補液的有關(guān)話題，否則補液無從談起。

17、液體的總體配置原則是這樣的：如果是高滲性脫水就必須配置低張力液（一般是1/3張力液），如果是低滲性脫水就必須配置高張力液（2/3張力液），如果是等滲性脫水就配置等張力液（一般是1/2張力液）。我說的是總體配置原則，也就是你的24小時的總體配置計劃，但在急性補液的情況下就得具體分析，如：一個頸脊髓損傷患者，發(fā)生了重度低鈉血癥，在輸液的開始就必須注意要用相對較高張力液，如用等滲鹽水或高滲鹽水，但不能總是用張力較高的液體的，在隨后的輸液中就可給葡萄糖了，必須把總體張力進(jìn)一步適當(dāng)下調(diào)。而不能一開始就用葡萄糖的。這樣可使病情加重的，所以必須強調(diào)整體和部分的原則。那么怎么配置張力液呢，所謂的張力，我的理解

18、就是由滲透壓所產(chǎn)生的液壓力，和滲透壓意思差不多的。500ml的0.9%鹽水配500ml的5%的葡萄糖那么張力就是1/2張力液。具體的配置可參考兒科的補液章節(jié)，兒科補液還是比較講究的。我強調(diào)一下一切含金屬離子的液體都必須計算張力的。如補碳酸氫鈉液。大量的補給液體，很容易出現(xiàn)低鉀，所以補鉀也是很重要的，但骨科的病人一般術(shù)后第一天可不補鉀的，原因是創(chuàng)傷較大有大量的細(xì)胞破壞，可釋放血鉀。還有的輸入庫存血也可提升血鉀的。但到了第二天就得注意補鉀了，應(yīng)常規(guī)復(fù)查血離子的。補鉀的原則是見尿補鉀、濃度不能大于千分之三，速度不能過快。（當(dāng)然能吃飯的話盡量口服的，我說的都是什么事都不理想的狀況下的原則）有的時候還應(yīng)

19、適量的補鈣的，相對鉀鈉來較次要。骨科手術(shù)的患者一般存在這樣的丟失體液的問題，一是出血及組織液的滲出，這當(dāng)然是等滲的體液丟失；二是由于切口的長時間的暴露導(dǎo)致的水分的揮發(fā)，這種改變當(dāng)然就是導(dǎo)致體液出現(xiàn)高滲性改變，三是全麻下由于氣管通氣導(dǎo)致的肺部不感蒸發(fā)加速，水分的丟失，也是出現(xiàn)高滲性的改變的。而體液補給的唯一來源就是麻醉師的術(shù)中輸液?？傮w來說術(shù)中的體液的丟失的性質(zhì)是高滲性的，這真是許多術(shù)后液體未補足的患者出現(xiàn)術(shù)后較明顯的口渴的原因所在。故術(shù)后總的補液原則應(yīng)該是補給低張力或等張力液。而且補給總量應(yīng)比可見的失液量要多很多，原因是有不感蒸發(fā)加速及切口內(nèi)的不感蒸發(fā)的存在。強調(diào)一下，在正常情況下皮膚出汗，尿

20、液及肺部的不感蒸發(fā)等都是存在的，但這部分是計算在生理需要量里的，這也是生理需要量補液的來源（一般是xxml）我們可以看出生理丟失量都是低滲液或者干脆是純水。所以正常情況的每一天包括我們在內(nèi)的每一個個體都是在高滲性脫水的。只不過是我們每一天都在喝水，從而緩解了由于高滲性脫水而產(chǎn)生的口渴感。這也就可以解釋了我在前面沒有解釋的一個問題，（現(xiàn)在還是想拿出來解釋一下，希望戰(zhàn)友們不要嫌麻煩，畢竟還有不理解人。）那就是我說的不論是高滲性還是低滲性或等滲性脫水都補低張液，即1/3張、2/3張或1/2張。而不是2張或3張力等液?，F(xiàn)在我可以總結(jié)一下骨科病人術(shù)后補液的過程了。首先分清病情的輕重的，一個手術(shù)較小，同時

21、患者又是非全麻的患者，禁食時間又不是太長的情況，補液量是不是經(jīng)過精確計算的一般是不會存在大的問題的，只要你不要違反了補液的大的原則就行了。但對手術(shù)較大和或全麻，年齡較大、手術(shù)時間較長、禁食時間較長、術(shù)后不能正常進(jìn)食等等的情況就必須要嚴(yán)格的正規(guī)的科學(xué)的進(jìn)行補液了，不要以為補液是小事，要記住補液是大事，不當(dāng)時什么情況都可發(fā)生的，包括突然死亡。在這里我糾正一下一個錯誤的觀念，有的醫(yī)師擔(dān)心老年人心功能等問題認(rèn)為不可多補液，盡量少.這是很錯誤的，因為老年人機體的緩沖能力弱，如果補液不足或不恰當(dāng)更容易出現(xiàn)問題了（如容量不足就血流緩慢，就易發(fā)生栓塞等，容量不足或水電失衡更易發(fā)生心臟的問題的，如容量不足心臟就

22、得加強做功），我們強調(diào)更精確而不是越少越好，把任何人置于一個不正常的內(nèi)環(huán)境下，肯定是不利的，不論你出于什么目的。當(dāng)然心功能我們也不是一點不考略的，而且必須要考慮。一個患者既然已能承受了你的手術(shù)了，沒放到臺上，就說明還有一定的承受能力，一般不至于輸幾瓶液就心衰了，當(dāng)然我們還要采取必要的措施，首先就是精確計算補液量，二是輸液速度要適當(dāng)?shù)穆潜M早進(jìn)食及口服電解質(zhì)液等，精確計算輸液量必須從麻醉記錄單開始，麻醉記錄單上的記錄較全面的，包括出血量、尿量、輸液量及輸液成分，膠體多少，鹽多少糖多少。你還要必須了解術(shù)后回房時的血壓是多少，血壓包括舒張壓及收縮壓，同時不要忽略了脈壓，血壓偏低往往表示容量不足，

23、在這里要注意一種情況就是收縮壓及舒張壓都在正常范圍，但脈壓差偏大也是表示容量不足的，機制是在容量不足的早期血管收縮性良好在收縮期在良好血管張力的影響下而收縮壓正常，但在舒張期由于血容量的下降，在血管舒張下血壓就偏低了，故壓差就增大了。當(dāng)然你也要注意心率的多少了，如果心率也增快就表示確實存在容量不足的，但要注意當(dāng)心率增快時，而血壓不低而且偏高時這就不是容量不足了，而是相反的過程：即容量過多了，這種情況是有的，特別是和麻醉師的工作脫軌的情況下更容易發(fā)生了，如果血容量低就表示缺膠體的，肯定是膠體補給量不足或出血過多，在這種情況下就必須首先補給膠體的，同時看是否有輸血指征，按輸血指征可進(jìn)行備血了。當(dāng)然

24、膠體補給多少要看出血多少及術(shù)中麻醉師給了多少，術(shù)中輸血漿多少，一般情況1000毫升以下的出血可通過補給等量的膠體而達(dá)到病情的穩(wěn)定的。這時你還要考錄一點就是晶體的配比及問題，我在上面已說了骨科手術(shù)基本都是存在高滲性脫水的，這時你需問一下患者是否有口渴的存在如果存在口渴就表示患者體內(nèi)缺水的，不存在口渴就表示體內(nèi)缺水不明顯或不缺水或補水過多了，你還要仔細(xì)的研究麻醉單，看麻醉師給了多少鹽和糖然后制定出一個鹽糖配比方案，如果口渴明顯你就配比1/3張力液，如果不口渴你就配置1/2張力液或2/3張力液了，比例定了，還要確定量了。當(dāng)然晶膠比例限制了晶體的量。在這里我強調(diào)口渴和血壓低是兩回事，個有個的意義千萬不

25、要混為一談。戰(zhàn)友的回帖很受鼓舞，這幾天有點事所以續(xù)的不及時見諒，現(xiàn)在接著續(xù)下去。如果患者的血壓基本正常，但患者有明顯的口渴，說明高滲性脫水的存在了。且膠體缺失不明顯，這時你的第一瓶液最好是給葡萄糖了，因葡萄糖降低滲透壓比較明顯，效果也比較迅速，患者也對你怎加了信任，說明一下如果患者術(shù)后因為體液的問題而病情不平穩(wěn)，總是出現(xiàn)這樣那樣問題，且這種問題往往和輸液有很一直的平行關(guān)系，這時患者就對你的用藥成生了懷疑，更有甚者偷偷的把藥名記住，或干脆當(dāng)面提出質(zhì)疑，如果患者好了平安出院還好，如果有了三長兩短，家屬對你輸?shù)囊簩a(chǎn)生嚴(yán)重的心理障礙，多是打算跟你打官司的，到處咨詢打聽有關(guān)相關(guān)人員。還有的不假思索的和

26、你打官司，即使你的手術(shù)很成功，現(xiàn)在也是全無了意義。當(dāng)然你首先給生理鹽水也會有效果的，只是效果稍慢，如果你先給膠體液這時口渴緩解的不明顯，甚至越發(fā)明顯了。概括的說根據(jù)麻醉單確定最需要補什么，就先用什么，然后制定一個補液計劃，按先后順序下醫(yī)囑的。原則說最緊要的下臨時醫(yī)囑，且執(zhí)行。但你一定注意要和護士交代清楚，并定時檢查進(jìn)液情況，否則這種順序不一定遵守。另外有一個重要的指標(biāo)你一定要重視那就是尿量的多少，尿量少是很明顯的血容量不足的表現(xiàn)，需要你加快速度輸液了，同時臨床上通常有這樣的一個表現(xiàn)，就是病人術(shù)后出現(xiàn)很明顯的惡心甚或嘔吐，往往很多醫(yī)師多認(rèn)為是由于消化道受刺激所致，給予止吐藥物對癥治療，甚至反復(fù)找

27、內(nèi)科會診無果。我們不要忽略一個機制，那就是生理上講的減壓反射，首要的癥狀就是惡心嘔吐了，當(dāng)然這也是血容量不足的一種表現(xiàn)之一了，血壓可沒有太大的變化，或僅出現(xiàn)脈壓增大的情況。這時可增大輸液速度，或調(diào)節(jié)輸液順序輸入膠體液。或原來沒輸液你現(xiàn)在需要給一瓶膠體液，可立竿見影的得到緩解。本打算再往下續(xù)一部分的，但本人臨時有急事，可能很長一段時間不能上網(wǎng)，故不得不停止了，向廣大網(wǎng)友們致歉。如果有機會我會把“電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡以及圍手術(shù)期的輸血還有骨科特殊患者的處理，外科休克的搶救，與患者及家屬的交流技巧等問題做相關(guān)的專題講座，和廣大戰(zhàn)友們交流探討，共同進(jìn)步。也希望戰(zhàn)友們繼續(xù)跟貼交流討論。謝謝。不過還是想總

28、結(jié)兩句：我們通過補液知識的復(fù)習(xí)，應(yīng)該樹立這樣的態(tài)度：一是對待補液問題要有充分的重視，精研理論，并聯(lián)系實際，做到以不變應(yīng)萬變。二是不能由于認(rèn)識到了補液知識的重要性、及危險性從而談虎色變，縮手縮腳不敢作為，驚慌失措，要知道人體有強大的調(diào)節(jié)能力，如果超不過人體的調(diào)節(jié)極限，大部分情況不會發(fā)生不可收場的臨床結(jié)果，只不過是增加了過程的曲折性。但你也千萬不要因此爾大意，任何一家醫(yī)療機構(gòu)絕對不敢排除有發(fā)生這種意外可能（甚至有很多的慘痛教訓(xùn)）只不過是認(rèn)識不一定充分，最后的結(jié)論往往不一定歸結(jié)于此。第二篇：外科補液總結(jié)關(guān)于外科術(shù)后補液的總結(jié)對于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素（我將在下面講到）禁食情況下每天生理需

29、要量為25003000ml，下面我講補液的量和質(zhì)：一、量：1.根據(jù)體重調(diào)整2.根據(jù)體溫，37c，每升高一度，多補35ml/kg。-150250ml3.特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）二、質(zhì)：1.糖，一般指葡萄糖，250300g2.鹽，一般指氯化鈉，45g（17mmol/g）=（正常值-測得值）x體重x0.6（0.5）給1/23.鉀，一般指氯化鉀，34g（13.4mmol/g）4.一般禁食3天內(nèi)不用補蛋白質(zhì)，脂肪。大于三天，每天補蛋白質(zhì)，脂肪。三、還要注意：1.根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全

30、等，來調(diào)整補液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時候，還是叫內(nèi)科?？茣\。2.根據(jù)病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3.根據(jù)化驗結(jié)果。白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化驗復(fù)查基本正常。4.禁食大于3天，每天補20脂肪乳250ml。5.糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加ri。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加ri，按5：1給，因為手術(shù)是一個應(yīng)激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。ri4：1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時候，還是叫內(nèi)分泌會診。下面對標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素禁

31、食情況下的補液，具體給一個簡單的方案為例：10gs1500ml，5%gns1500ml，10%kcl30ml，（你算一下和我前面講的是否吻合）。輕度脫水：缺水量為體重的24%口渴中度脫水：缺水量為體重的46%極度口渴、乏力、少尿、尿比重高重度脫水：缺水量為體重的6%+精神癥狀每喪失體重的1%補液400500ml第三篇。簡潔明了的外科補液補液問題是一個涉及面較廣、臨床應(yīng)用較多一個重要問題，可以說關(guān)系到每個醫(yī)生的治療安全及每個患者的生命安全，所以我們大家必須重視。術(shù)后突發(fā)不明原因死亡的情況在每個醫(yī)院都有發(fā)生，幾乎所有的病例似乎都?xì)w咎于重要器官梗塞，而忽視了患者內(nèi)環(huán)境紊亂的問題。內(nèi)環(huán)境的補液重要性我

32、相信我們每個臨床醫(yī)生都有充分認(rèn)識。1.基礎(chǔ)知識人體總的來看是由大量的液體及大量的細(xì)胞組成，細(xì)胞生存于液體環(huán)境中，所以液體的成分及量和動力學(xué)的變化將直接影響到細(xì)胞的生存環(huán)境。（1）通俗的說人體內(nèi)的液體可分這幾個部分，細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液，細(xì)胞內(nèi)液是存在于細(xì)胞內(nèi)的液體，而細(xì)胞外液是存在于細(xì)胞之外的液體。細(xì)胞外液包括存在于血管內(nèi)的血液，及存在于血管外的組織細(xì)胞間的組織液，同時還包括一些特殊的分泌液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液、及胃腸分泌液等。（2）各部分的液體可相互轉(zhuǎn)化及生成，但這種轉(zhuǎn)化不是無條件的血管內(nèi)血液和血管外組織液轉(zhuǎn)換由血管內(nèi)的膠體液控制：晶體液可以自由進(jìn)出血管，而膠體是由大分子物質(zhì)組成的不能通過血管壁

33、，只能留在血管內(nèi)：血管內(nèi)的膠體物質(zhì)主要是血管內(nèi)的白蛋白。組織液和血管內(nèi)的晶體滲透壓是相等的，所不同是血管內(nèi)存在膠體滲透壓，其是血壓高于組織液壓的原因。所以調(diào)節(jié)膠體滲透壓是使液體在血管內(nèi)外之間發(fā)生流動及轉(zhuǎn)移，和提升血壓是一個重要的方式。機制：當(dāng)血管內(nèi)的膠體物質(zhì)增多，血管內(nèi)的膠體滲透壓升高，組織間的晶體液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到達(dá)高滲區(qū)，血管內(nèi)的總滲透壓下降，最后血管內(nèi)外液體達(dá)到一個新的平衡；血管內(nèi)的液體增多，在有限的空間內(nèi)血管壁壓力提升，血壓升高。細(xì)胞內(nèi)液和組織液轉(zhuǎn)換由晶體液控制：形成晶體滲透壓的金屬離子不能自由通過細(xì)胞壁，需要離子泵來維持：組織細(xì)胞浸在組織液內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)外液體流動及轉(zhuǎn)移受細(xì)胞內(nèi)外液體的晶體

34、滲透壓調(diào)控。機制：細(xì)胞內(nèi)晶體物質(zhì)濃度增高，晶體滲透壓增高，細(xì)胞外的水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞內(nèi)的晶體滲透壓下降，細(xì)胞內(nèi)外的液體流動達(dá)到新的平衡。因此，晶體與膠體作用不同，晶體液是調(diào)節(jié)組織細(xì)胞內(nèi)外的液體平衡的，而膠體液的作用是調(diào)節(jié)血管內(nèi)外的液體平衡的。（3）人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外1）腎排尿。一般每日尿量約10001500ml。每日尿量至少為500ml，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物3540g，每15ml尿能排出1g固體廢物。2）皮膚的蒸發(fā)和出汗。每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500ml。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1，從皮膚丟

35、失的水份將增加100ml（35ml/kg）。中度和重度出汗時分別補林格式液體5001000ml.3）肺呼出水份。正常人每日從呼氣中喪失水份約400ml。這種水份喪失也是恒定，也不因體內(nèi)缺水而減少。但氣管切開時每日喪失水份約1000ml.4）消化道排水。每日胃腸分泌消化液8200ml，其中絕大部分重吸收，只有100ml左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的35倍。以上通過各種途徑排出體外的水份總量約xx2500ml。其中皮膚蒸發(fā)（出汗除外）、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約xx2500ml。這些水

36、份主要來自飲水10001500ml和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程生成的水份（內(nèi)生水）約200400ml。一個不能進(jìn)食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，xxml就是最低生理需要量（其中5%gs1500，ns500，10%kcl30ml）。（4）組織細(xì)胞的灌注問題是我們要真正關(guān)注的通過血液和組織間液之間營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣和代謝產(chǎn)物的交換最終目的是將其通過各種方式傳遞到組織細(xì)胞。即一切液體存在及流動都是為組織細(xì)胞的存活而服務(wù)的。必須明白維持血壓的根本目的是維持良好的組織灌注，而不是單純?yōu)榱司S持血壓正常。血壓的正常不一等說明組織灌注的良好，但血壓不正?？芍苯佑绊懙浇M織的灌注，也就是

37、出現(xiàn)了微循環(huán)的障礙。血壓的直接作用只是維持血液正?？焖俚牧鲃樱瑥亩M(jìn)行微循環(huán)的灌注，最后把氧氣等傳遞給組織細(xì)胞，同時把細(xì)胞代謝物質(zhì)帶回血液。必須明白血管內(nèi)液體任何成分的變化也是間接影響組織細(xì)胞生存的重要因素，例如高鉀，低鈣等。2.圍手術(shù)期補液重要性因為手術(shù)病人術(shù)前要禁食，術(shù)后也要禁食，同時還要術(shù)中出血等問題，故內(nèi)環(huán)境紊亂是容易發(fā)生，要高度重視。1/5（1）術(shù)前補液：在多數(shù)情況下術(shù)前一般可以不補液的，因為術(shù)中有麻醉師要輸液，一般的手術(shù)應(yīng)該該沒什么問題的，但有幾種情況還是要注意術(shù)前補液。兒童：因為兒童體液所占比例大，緩沖能力小。要求術(shù)前補糖，進(jìn)行適量糖原儲備。下午進(jìn)行手術(shù)患者：下午進(jìn)行手術(shù)時，禁食

38、時間較長，糖原消耗較多，同時麻醉師多不在術(shù)中補糖，這加重患者糖異生，產(chǎn)生了許多有害物質(zhì)，增加了機體負(fù)擔(dān)，對病情不利的。因此，要求該類患者術(shù)前補糖。糖尿病：糖尿病的患者糖原儲備更低，所以不論是在上下午手術(shù)都要求補糖，且要求補糖時一定要在糖液中加胰島素，45g糖可加1個單位的胰島素。至于補糖的量的問題，可適當(dāng)掌握。500ml10%葡萄糖含50克糖。必要時為增加補糖效率可適當(dāng)加入50%的葡萄糖。不可使糖的濃度過高，應(yīng)控制在20%以下。正常人體內(nèi)成人糖原儲備約300-400克。隨著糖、胰島素、低滲液的逐步補充，病人可能出現(xiàn)低鉀血癥，對于術(shù)后兩日內(nèi)不能進(jìn)食的病人監(jiān)測血鉀是必要的。（2）術(shù)后的補液是臨床醫(yī)

39、師要做好重要工作，并要求嚴(yán)格1）在術(shù)后補液一定糾正幾個錯誤或觀念。術(shù)后補液只要求普外科醫(yī)師掌握或精通，其他外科的醫(yī)師不需擅長，必要時請會診即可。有這種想法臨床醫(yī)生早晚有事故發(fā)生。補液就是輸鹽水或葡萄糖。術(shù)后補液量僅是術(shù)后臨床醫(yī)師獨立核算，和麻醉師在術(shù)中的補液量沒關(guān)系。有些病人術(shù)后出現(xiàn)問題就是麻醉師術(shù)中補液不當(dāng)造成的，需要你去糾正，如果你沒注意到這方面的問題，意外或麻煩就可產(chǎn)生。出現(xiàn)補液不當(dāng)或液體失衡的臨床癥狀，多是表現(xiàn)在精神或循環(huán)系統(tǒng)方面，但許多臨床醫(yī)師根本沒有這個意識。.術(shù)后補液下好醫(yī)囑即可，并無順序，隨便輸就行。術(shù)后補液先后順序是應(yīng)該有區(qū)別的，要和護士多交流，監(jiān)督。老年人因心功能等問題認(rèn)為

40、不可多補液，盡量少。這是很錯誤的。因為老年人機體的緩沖能力弱，如果補液不足或不恰當(dāng)更容易出現(xiàn)問題（如容量不足就血流緩慢，就易發(fā)生栓塞等，且心臟就得加強做功，更易發(fā)生心臟的問題）。因此，應(yīng)該考慮心功能的同時，強調(diào)補液更精確而不是越少越好。要求首先就是精確計算補液量，二是輸液速度要適當(dāng)慢，三是盡早進(jìn)食及口服電解質(zhì)液等。2）術(shù)后補液步驟訣竅：四定（定容量（生理+丟失量），定晶膠比（血壓），定糖鹽比（滲透壓），定順序（先晶后膠，先鹽后糖）二全面（內(nèi)容要全面，兼顧抗生素、電解質(zhì)，酸堿，能量，維生素；重要器官全面兼顧）首先對補液的量進(jìn)行估計。包括生理需要量及液體丟失量。生理需要量大約是xxml。體液丟失量

41、包括患者術(shù)中出血，及術(shù)后滲出和引流綜合（普通外科有時還有胃腸引流液等），當(dāng)然要減去術(shù)中麻醉師所補的液體量。要求術(shù)中補不足的術(shù)后要跟上，術(shù)中補的已足術(shù)后要減去，術(shù)中補得不當(dāng)?shù)男g(shù)后要糾正。補液的液體種類。包括晶體和膠體液，而晶體液又分鹽和糖。術(shù)中出血膠體物質(zhì)白蛋白減少，造成血管內(nèi)的膠體滲透壓減小，和組織液的晶體滲透壓的壓差減小。如果全部用晶體液，可使液體在血管內(nèi)不能有效的長時間的被保留，血壓不能很好的維持。同時，輸?shù)囊后w過多的話，大量的液體流向組織而不能保留于血管內(nèi)，可引起各種組織水腫。因此，要求術(shù)后必須要補適當(dāng)?shù)哪z體，作用就是把一部分的晶體從組織中吸引到血管內(nèi)，進(jìn)而來維持血管的張力，形成血壓及不

42、使組織發(fā)生水腫。晶膠比。術(shù)后過多的補膠體液，可把大量的水從組織內(nèi)吸引到血管內(nèi)，而組織中就缺水了，血壓也可升高，導(dǎo)致組織灌注發(fā)生障礙。故合適晶膠比例要視情況而定，主要看組織內(nèi)缺水還是血管內(nèi)缺水。血管內(nèi)缺水就要提高膠體的比例，組織內(nèi)缺水就要提高晶體比例。一般晶膠比：2-4：1。但需要明確任何膠體補充治療都臨時的和或搶救性的。常用膠體液：30g羥乙基淀粉130/0.4與4.5g氯化鈉（萬汶）：該100容量效應(yīng)可穩(wěn)定維持4-6小時，平臺效應(yīng)長達(dá)46小時。允許在兒童中應(yīng)用；用量;沒有心血管或肺功能危險的病人使用膠體擴容劑時，紅細(xì)胞壓積應(yīng)不低于30%。每日最大劑量按體重33ml/kg。規(guī)格;500ml。應(yīng)

43、用晶體液調(diào)整細(xì)胞內(nèi)液。組織間液水分水平不能代表細(xì)胞內(nèi)水分水平。因為細(xì)胞內(nèi)外的水流動是取決于細(xì)胞外液的晶體滲透壓的。晶體滲透壓高了，細(xì)胞內(nèi)液就向細(xì)胞外流動，即使是細(xì)胞內(nèi)也缺水。相反細(xì)胞外液的滲透低了，細(xì)胞外液就向細(xì)胞內(nèi)相對較高的滲透壓區(qū)流動的，即使細(xì)胞內(nèi)不缺水。因為晶體滲透壓是金屬離子形成的，主要是鈉和鉀離子（細(xì)胞外主要是鈉，細(xì)胞內(nèi)主要是鉀），故一般用氯化鈉液來進(jìn)行輸液的，0.9%的氯化鈉是等滲，就是和細(xì)胞內(nèi)的滲透壓相等的，而葡萄糖的滲透壓開始是高滲的，但到達(dá)人體后很快葡萄糖就分解了，也就變成無滲的液體了，這樣就用葡萄糖來降低細(xì)胞外液的滲透壓的。鹽糖比：通過配置鹽糖比例可調(diào)制不同張力的晶體液，進(jìn)

44、而可調(diào)節(jié)細(xì)胞外組織間液的滲透壓力，也就調(diào)節(jié)了細(xì)胞內(nèi)外的水平衡。即術(shù)后補糖不僅是補充能量，而且決定24小時總液體張力。液體的總體配置原則，即24小時總體配置計劃：高滲性脫水必須配置低張力液（一般是1/3張力液），低滲性脫水必須配置高張力液（2/3張力液），等滲性脫水就配置等張力液（一般是1/2張力液）。但在急性補液的情況下就得具體分析，如：重度低鈉血癥時在輸液的開始就必須注意要用相對較高張力液，如用等滲鹽水或高滲鹽水，但不能總是用張力較高液體的，在隨后的輸液中就可給葡萄糖了，必須把總體張力進(jìn)一步適當(dāng)下調(diào)。而不能一開始就用葡萄糖。這樣可使病情加重的，所以必須強調(diào)整體和部分的原則。配置張力液方法：所

45、謂的張力，我的理解就是由滲透壓所產(chǎn)生的液壓力，和滲透壓意思差不多的。500ml的0.9%鹽水配500ml的5%的葡萄糖那么張力就是1/2張力液。具體的配置可參考兒科的補液章節(jié)。其中0.9%ns，1.4%nahco3，1.87%乳酸鈉，1.12kcl為等張，10nacl為11張（臨床為10張），5%nahco3為3.6張（臨床為4張），11.2%乳酸鈉為6張，10kcl為8.9張（臨床為9張）。術(shù)后輸注葡萄糖的重要性。只有輸注葡萄糖才能使細(xì)胞外也就是組織間液的滲透壓下降，才能使水從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)的，補充細(xì)胞內(nèi)的缺水情況。否則細(xì)胞外輸注高滲或等滲都不能糾正細(xì)胞內(nèi)的缺水情況的。輸液原則先晶后膠：機制：脫水時是指組織細(xì)胞，而不是血管。如果先輸注膠體，膠體不能流出血管，可提高血管內(nèi)膠體滲透壓，也提高了血管內(nèi)總滲透壓，血管外組織之間的水就流向血管從而也就間接地提高了組織之間的滲透壓，細(xì)胞內(nèi)的水發(fā)生了水外移，不但不能糾正脫水，相反還發(fā)生進(jìn)一步的脫水。同時膠體液的粘滯系數(shù)很高的，在血液粘稠的情況下，先用膠體容易發(fā)生血管栓塞的情況的。先鹽后糖：在不知是那種缺水的情況下原則就補充等滲的鹽水。機制：當(dāng)?shù)蜐B性脫水時細(xì)胞外的細(xì)胞間液體滲透