病理生理學第三章水電紊亂第1節(jié)水、鈉代謝障礙

1、第三章 水、電解質(zhì)平衡紊亂,Disturbances of water and sodium balance,第一節(jié) 水、鈉代謝障礙,一、正常水、鈉代謝,Normal metabolism of Water and Sodium,一)體液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid,體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì),Water and electrolytes balance,水與電解質(zhì)平衡,不同人群的體液容量,年齡、性別、胖瘦,Total body water (TBW) 60,Transcellular fluid(third space) 1,二)

2、體液的電解質(zhì)成分 (Electrolyte in body fluid,ECF: Na+、Cl-、 HCO3,ICF: K +、 Mg2 +、 HPO42- Pr,細胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成份,三) 體液的滲透壓 和水的交換(Osmotic pressure of body fluid and water movement,1、體液的滲透壓(Osmotic pressure of body fluid,280310 mOsm/L,血漿滲透壓,2、 水的交換(Water movement,1） 細胞內(nèi)外水的運動(water movement between outside-inside of c

3、ell,水自由通過, 蛋白質(zhì)、Na、K、Ca2+等不能自由通過,2）血管內(nèi)外水的運動(water movement between outside-inside of capillary,蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限, 水和電解質(zhì)自由交換,3） 體內(nèi)外水的運動(Water movement between outside-inside of body,每日最低尿量500ml,呼吸道失水,皮膚不顯性蒸發(fā),生理需水量: 1500ml/day,糞便水,100200mmol/L/D,4050mmol/Kg體重 60 40 可交換 不可交換,10,50,鈉平衡,四)水的生理功能(Function of bod

4、y water,促進物質(zhì)代謝 調(diào)節(jié)體溫 潤滑,五)鈉的生理功能(Physiologic function of sodium,維持體液的滲透壓和酸堿平衡 參與細胞動作電位的形成,小兒水電解質(zhì)代謝的特點,1. 體液占體重百分比明顯比成人高,2. 正常嬰幼兒電解質(zhì)含量是年齡越小，Na含量越多，而K、Ca2、P2的則是年齡越小，含量越少， Cl的含量不穩(wěn)定 3.腎的調(diào)節(jié)功能不夠成熟 4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠健全,六）水與鈉平衡的調(diào)節(jié)(Regulation of water and sodium balance,1.渴感(thirst,渴則思飲尋水 飲水降滲壓止渴感,2.抗利尿激素 (antidiur

5、etic hormone , ADH,ECF滲透壓,有效循環(huán)血量,3.醛固酮(aldosterone,有效循環(huán)血量,致 密 斑,4、心房鈉尿肽的調(diào)節(jié)作用,42歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部 絞痛3天入院。 既往史：20歲做過闌尾切除術。 體檢： T 38.7C，脈搏104 beat/min BP 115/70 mmHg 腹脹，有壓痛和反跳痛。 皮膚和舌干燥，尿量5ml/h 化驗：血Na152mmol/L, Cl-108mmol/L, K+ 5.4mmol/L， 尿比重1.038,Case study,woman 38 ， 2-day history of weakness and postu

6、ral dizziness（直立性眩暈 ）History：laxative（瀉藥）abuse with multiple bowel movements each day Physical examination： BP 110/60 mmHg falls to 80/50 mmHg HR 100 beats/min and regular Skin turgor is poor The mucous membrane is dry,Case study,Laboratory test Na+ = 140 mmol/LK+ = 3.3 mmol/LCl- 116 mmol/LUrine Na+

7、 = 9 mmol/LBUN = 40 mg/dL Arterial pH = 7.25HCO3- = 12 mmol/L PaCO2 = 28 mmHg,What happened in these patients,Disturbances of water and sodium balance,二、水、鈉代謝紊亂的分類,脫水(dehydration) 高滲性 低滲性 等滲性 水過多(water excess) 水中毒 鹽中毒 水 腫,類型（Classification,低鈉血癥（hyponatremia) The serum sodium concentration150 mmol/L

8、正常血鈉性水紊亂,體液容量 血鈉濃度 細胞外液滲透壓 低血鈉性細胞外液減少 低容量性低鈉血癥 低滲性脫水 高血鈉性體液容量減少 低容量性高鈉血癥 高滲性脫水 正常血鈉性容量減少 等容量性低鈉血癥 等滲性脫水 （ADH分泌異常綜合癥） 低血鈉性體液容量增多 高容量性低鈉血癥 水中毒 高血鈉性體液容量增多 高容量性高鈉血癥 （ 醫(yī)源性或原發(fā)性） 正常血鈉性組織間液增多 等容量性高鈉血癥 水腫 (原發(fā)性高鈉血癥） 等滲性脫水 水腫,水、鈉代謝紊亂的分類總結(jié),三、低鈉血癥,hyponatremia,1.概念(concept,低滲性脫水(Hypotonic dehydration,一)低容量性低鈉血癥

9、(hypovolemic hyponatremia,sodium loss water loss serumNa+ 130 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mOsm/L,2.原因 (causes,鈉平衡調(diào)節(jié)： 多吃多排，少吃少排，不吃不排,丟失過多(lost from ECF,胃腸道丟失(gastrointestinal losses) 腎性失鈉(renal losses) 皮膚丟失(skin losses) 液體積聚在第三間隙 (accumulate in third space,重要條件：只注意補充水，忽略了補鈉,失Na+失水,水移入 細胞,3. 影響

10、(effects,無渴感,低容量性低鈉血癥的主要脫水部位 ECF 對病人的主要威脅 循環(huán)衰竭,4防治的病理生理基礎(pathophysiological basis of prevention and treatment,輕、中度補生理鹽水 (機體排水量大于排Na+量,重度補少量高滲鹽水 (減輕細胞水腫,二) 高容量性低鈉血癥,hypervolemic hyponatremia,1.概念(concept,又稱水中毒(water intoxication,低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程 serumNa+ 130 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L,

11、2.原因 (causes,1) 水排出減少 (decrease of water excretion,急、慢性腎功能障礙,2) 入水過多,水潴留,3. 影響(effects,細胞內(nèi)外液量均，滲透壓均,水潴留的主要部位是細胞內(nèi),對機體危害最大的是腦水腫,4防治的病理生理基礎(pathophysiological basis of prevention and treatment,預防,限水,排泄：利尿,轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水 (減輕細胞水腫,三）等容量性低鈉血癥 （isovolemic hyponatremia,1.概念(concept,serumNa+ 130 mmol/L plasma osm

12、otic pressure 280 mmol/L 一般不伴有血容量的明顯改變， 或僅有輕度升高,ADH分泌異常增多綜合征（Syndrome of inappropriate ADH secretion，SIADH）： 惡性腫瘤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 肺疾患,2.原因 (causes,3. 影響(effects,血Na+ 血液稀釋,4防治的病理生理基礎(pathophysiological basis of prevention and treatment,預防,輕度患者限水,重度患者利尿,也可小劑量高滲鹽水 (減輕細胞水腫,四、高鈉血癥（hypernatremia,高鈉血癥患者血漿皆為高滲狀態(tài)，但

13、體Na+總量有減少、正常和增多之分,1.概念(concept,高滲性脫水(hypertonic dehydration,一)低容量性高鈉血癥 (hypovolemic hypernatremia,water losssodium loss serumNa+ 150 mmol/L plasma osmotic pressure 310 mOsm/L,2.原因 (causes,1)入量不足(decrease of intake,2)丟失過多(lost from ECF,水源斷絕 喪失口渴感 進食困難,大量出汗 呼吸道蒸發(fā) 尿崩癥和滲透性利尿 腸道失液（部分嬰幼兒腹瀉,失水失Na,3. 影響(eff

14、ects,醛固酮分泌 早期不增多,晚期增多,脫水熱 (dehydration fever) 因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升,低容量性高鈉血癥的主要發(fā)病環(huán)節(jié) ECF高滲 主要脫水部位 ICF減少,4防治的病理生理基礎(pathophysiological basis of prevention and treatment,及時補水,適當補鈉,二） 高容量性高鈉血癥（hypervolemic hypernatremia,特點：血容量、血鈉均增高,1、原因和機制 主要原因是鹽攝入過多或鹽中毒。 （1）醫(yī)源性鹽攝入過多 （2）原發(fā)性鈉潴留,2、對機體的影響,3、防治的病理生理基礎 防治原發(fā)病 腎功能正

15、常者可用強效利尿劑 腹膜透析,三）等容量性高鈉血癥 （isovolemic hypernatremia）特點：血鈉升高，血容量無明顯改變,1、原因和機制 為原發(fā)性高鈉血癥，病變部位可能在下丘腦?？赡苡捎谙虑鹉X受損，其中的滲透壓感受器閾值升高、滲透壓調(diào)定點上移。特點：血鈉升高，但血容量是正常,細胞外液高滲腦細胞脫水皺縮，甚至扯破腦靜脈而致腦局部和蛛網(wǎng)膜下腔出血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙,2、對機體的影響,3、防治的病理生理基礎 防治原發(fā)病 補充水分以降低血鈉,1.概念(concept,五、 等滲性脫水(Isotonic dehydration,sodium loss water loss serumNa

16、+ 130150 mmol/L plasma osmotic pressure 280310 mOsm/L,2.原因 (causes,丟失等滲液(lost isotonic fluid,胃腸道丟失(gastrointestinal losses) :麻痹性腸梗阻時；大量嘔吐、腹瀉或胃、腸吸引；新生兒消化道先天畸形所引起的消化液喪失。 皮膚丟失(skin losses)：大面積燒傷， 液體積聚在第三間隙(accumulate in third space)：大量抽放胸、腹水,3. 影響(effects,ECF滲透壓正常，血Na+正常,1)血漿滲透壓和血鈉的變化,2)容量的變化？脫水的主要部位,3

17、)激素水平的變化,4防治的病理生理基礎(pathophysiological basis of prevention and treatment,補水量多于補Na+量,42歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部 絞痛3天入院。 既往史：20歲做過闌尾切除術。 體檢： T 38.7C，脈搏104 beat/min BP 115/70 mmHg 腹脹，有壓痛和反跳痛。 皮膚和舌干燥，尿量5ml/h 化驗：血Na 152 Cl- 108 K+ 5.4 尿比重 1.038,Case study,急性腸梗阻 hypertonic dehydration,woman 38， 2-day history of w

18、eakness and postural dizziness（直立性眩暈 ）History：laxative（瀉藥）abuse with multiple bowel movements each day Physical examination： BP 110/60 mmHg falls to 80/50 mmHg HR 100 beats/min and regular Skin turgor is poor The mucous membrane is dry,Case study,Laboratory test：Na+ = 140 mmol/LK+ = 3.3 mmol/LCl- 11

19、6 mmol/LUrine Na+ = 9 mmol/LBUN = 40 mg/dL Arterial pH = 7.25HCO3- = 12 mmol/L PaCO2 = 28 mmHg,Case study,病史：62歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。 體檢：消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差 治療：術前 NS 1L 術中 NS 1.5L 術后 NS 1L GS 2L 昏昏欲睡、躁動，血Na+125 mmol/L GS 1L 昏迷、抽搐、死亡,What happened in the patient,六、 水腫(Edema,1概念(concept) 過多的液體積聚在組織間隙。Accumulation

20、of excess fluid within the interstitial spaces,過多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱為積水 (hydrops,1分類(Classification,4)按水腫液存在狀態(tài),顯性水腫（frank edema) 又稱凹陷性水腫(pitting edema,隱性水腫（recessive edema,粘液性水腫(myxedema,2. 水腫的機制 (mechanisms of edema,組織液生成大于回流 鈉、水潴留,影響組織液生成回流的基本因素,毛細血管內(nèi)壓 血漿膠滲壓 組織膠滲壓 組織靜水壓 淋巴回流,1)血管內(nèi)外液體交換異常(imbalance of exch

21、ange between intra- and extra-vascular fluid,組織液生成回流,Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular space into interstitium,毛細血管流體靜壓增高(increased capillary hydrostatic pressure,血漿膠體滲透壓降低(decreased plasma colloid osmotic pressure) 攝入；合成；丟失；分解,微血管壁通透性(increased

22、 capillary permeability,漏出液(transudate)蛋白質(zhì)含量低，比重低，細胞數(shù)少 滲出液(exudate)蛋白質(zhì)含量高，比重高， 白細胞多,淋巴回流障礙(lymphatic obstruction,2) 體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)(imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid,腎小球濾出鈉、水 9999.5 腎小管重吸收 6570 近曲小管吸收 0.51 濾出液排出,decreased glomerular filtration rate,濾過面積 有效循環(huán)血量,腎小球濾過率下降,腎小管重吸收增加,I

23、ncreased tubular reabsorption,腎內(nèi)血流重新分布,腎小球濾過分數(shù)增高(濾過分數(shù)腎小球濾過率/腎血漿流量,球-管平衡失調(diào)的機制,心房鈉尿肽分泌減少,net filtration pressure,腎小球有效濾過壓,Blood hydrostatic pressure(BHP) 60 mmHg out,Colloid osmotic pressure(COP) -32 mmHg in,Capsular pressure(CP) -18 mmHg in,Net filtration pressure(NFP) 10 mmHg out,NFP,BHP,60 out,COP,32 in,CP,循環(huán)血量減少: 出球小動脈收縮入球小動脈收縮腎小球濾過率/腎血漿流量 濾過分數(shù)增加,血漿從腎小球濾出增多 管周血管中膠體滲透壓相對增高 血流量減少，流