高血壓的診斷與治療說課

1、高血壓的診斷與治療,講授目的和要求,1. 掌握高血壓判斷標準，原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑呐R床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則。 2. 熟悉較常見的繼發(fā)性高血壓；降壓藥物種類及特點；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥。 3. 了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制，高血壓病的幾種特殊臨床類型；高血壓急癥的治療,講授主要內(nèi)容,概述 病因 發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷標準 鑒別診斷 治療,概 述,高血壓分為繼發(fā)性和原發(fā)性，后者又稱高血壓病，約占高血壓的90%，是最常見的心血管慢性病 病殘率、病死率均很高，但目前知曉率、治療率、控制率很低 每年10月8日為高血壓日,原發(fā)性高血壓定義,以血壓升高（收縮壓 140m

2、mHg和（或）舒張壓 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。 腦血管疾病的重要病因和危險因素。 影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。 心血管疾病死亡的主要病因之一,血壓水平的定義和分類(WHO/ISH,表3 JNC7中高血壓的分類及定義,高血壓流行的一般規(guī)律,1）高血壓患病率與年齡呈正比； （2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； （3）有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)； （4）同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季； （5）與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血

3、壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者,高血壓流行的一般規(guī)律,6）與經(jīng)濟文化發(fā)展水平呈正相關(guān)。經(jīng)濟文化落后的未“開化”地區(qū)很少有高血壓，經(jīng)濟文化越發(fā)達，人均血壓水平越高； （7）患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動水平呈負相關(guān)； （8）高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異,流行病學(xué),從1980年到1991年的10年間，我國人群高血壓患病率上升了4.15個百分點，絕對值增長了54%。 現(xiàn)我國約有病人1.5億 城市高于農(nóng)村，北方高于南方,高血壓是心、腦、腎疾病的主要危險因子,血壓升高是中國人群腦

4、卒中發(fā)病的最主要危險因子 血壓升高是冠心病的獨立危險因素 有高血壓病史的人發(fā)生心力衰竭的危險比沒有高血 壓病史者高6倍 舒張壓每降低5mmHg可使發(fā)生終末期腎臟病的危險 減少1/4 60歲以上老人基線脈壓與總死亡率、心血管病死亡 率、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān),高血壓發(fā)病的危險因素,體重超重 高鹽膳食 中度以上飲酒,體重超重和肥胖或腹型肥胖,中國成人正常體重指數(shù)（BMI: kg/m2）為1924，體重指數(shù)24為超重，28為為肥胖。 基線體重指數(shù)每增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險女性增加57%，男性增加50%。 腹型肥胖的標準是中國人腰圍男性90cm、女性80cm。 腹型肥胖者高血壓的危險為

5、腰圍低于此界限者的3.5倍，其患糖尿病的危險為2.5倍,飲酒,男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險增加40,膳食高鈉鹽,人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg,病因及發(fā)病機制,遺傳因素：為多基因遺傳，內(nèi)因與外因相互作用，父母雙親都是高血壓者，后代患病率達43%，單親者為28%，雙親均正常者為3%，單卵雙生的同患率為80,病因及發(fā)病機制,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強。 腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動脈收縮。 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)

6、(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。 細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常,病 理,心臟：左心室肥厚和擴大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變。 腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。 腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化。 視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化,臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,早期可無癥狀，亦可有頭痛、眩暈、氣緊心慢、耳鳴等，后期常并發(fā)心、腦、腎、血管等靶器官損害 心臟: 可引起心衰、心絞痛、心肌梗死等； 腦: 出現(xiàn)腦中風(fēng)、TIA、高血病腦病 腎: 出現(xiàn)蛋白尿

7、、腎衰 血管: 出現(xiàn)主動脈夾層、四肢動脈栓塞、視風(fēng)膜血管病變,臨床類型,緩進型高血壓，亦稱良性高血壓 惡性高血壓，病理以腎小動脈纖維樣壞死，舒張壓持續(xù)130mmHg 高血壓危重癥（高血壓危象及高血壓腦?。?老年人高血壓,診斷性評估,評估包括三方面： 確定血壓水平及其它心血管病危險因素 判斷高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓） 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況 目的是利于高血壓原因的鑒別診斷、心血管危險因素的評估，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷。所需信息來自患者的家族史、病史、體格檢查及實驗室檢查,家族史及臨床病史采集,1. 既往血壓水平及高血壓病程 2. 繼發(fā)性高血壓的指征 腎臟疾病家族史（多囊腎）

8、 腎臟疾病、尿路感染、血尿、濫用止痛藥（腎實質(zhì)性疾?。?藥物：口服避孕藥、甘草、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細胞生長素、環(huán)孢菌素 陣發(fā)性出汗、頭痛、焦慮、心悸（嗜鉻細胞瘤） 陣發(fā)性肌無力和痙攣（醛固酮增多癥,家族史及臨床病史采集,3. 危險因素 高血壓和心血管疾病的個人史或家族史 血脂異常的個人史或家族史 糖尿病的個人史或家族史 吸煙習(xí)慣 飲食習(xí)慣 肥胖；活動量 性格,家族史及臨床病史采集,4. 器官損害癥狀 腦和眼：頭痛、眩暈、視力下降、短暫性腦缺血發(fā)作、感覺及運動缺失 心臟：心悸、胸痛、氣短、踝部水腫 腎：口渴、多尿、夜尿、血尿 外周血管：肢端發(fā)冷、間歇性

9、跛行 5. 既往降壓治療 ：所用藥物及其療效和副作用 6. 個人、家庭和環(huán)境因素,體格檢查,仔細的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的線索及靶器官損害的情況。包括正確測量四肢血壓，測量體重指數(shù)（BMI），測量腰圍及臀圍，檢查眼底，觀察有無Cushing面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征、下肢水腫，聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈及股動脈有無雜音，甲狀腺觸診，全面的心肺檢查，檢查腹部有無腎臟擴大、腫塊，四肢動脈搏動，神經(jīng)系統(tǒng)檢查,實驗室檢查,常規(guī)檢查 ： 血糖（空腹為宜） 血清總膽固醇 血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 空腹血清甘油三酯 血清尿酸 血清肌酐 血清鉀 血紅蛋白及紅細胞比

10、容 尿液分析 心電圖,實驗室檢查,推薦的檢查 超聲心動圖 頸動脈（和股動脈）超聲 C反應(yīng)蛋白 尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查項目） 尿蛋白定量（如纖維試紙檢查為陽性） 眼底鏡檢查（嚴重高血壓者） 胸片,診斷標準,高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。 鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性 高血壓分級 高血壓危險分層,血壓測量,診所血壓 自測血壓 動態(tài)血壓,正確的血壓測量,血壓測量的步驟,選擇符合計量標準的水銀柱血壓計或者經(jīng)國際標準（BHS和AAMI）檢驗合格的電子血壓計進行測量。 使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂。大多數(shù)人的臂圍25-35cm

11、，應(yīng)使用長35cm、寬12-13cm規(guī)格氣囊的袖帶；肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖帶；兒童使用小規(guī)格袖帶。 被測量者至少安靜休息5分鐘，在測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱,血壓測量的步驟,被測量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂與心臟處在同一水平。如果懷疑外周血管病，首次就診時應(yīng)測量左、右上臂血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測站立位血壓。站立位血壓應(yīng)在臥位改為站立位后1分鐘和5分鐘時測量。 將袖帶緊貼縛在被測者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器探頭置于肱動脈搏動處,血壓測量的步驟,測量時快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達到

12、橈動脈搏動消失后再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）緩慢放氣。在心率緩慢者，放氣速率應(yīng)更慢些。獲得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零。 在放氣過程中仔細聽取柯氏音，觀察柯氏音第時相（第一音）和第V時相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。12歲兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時相（變音）定為舒張壓,血壓測量的步驟,血壓單位在臨床使用時采用毫米汞柱（mmHg），在我國正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡（kPa）的換算關(guān)系，lmmHg=0.133kPa。 應(yīng)相隔1

13、-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取3次讀數(shù)的平均值記錄,動態(tài)血壓,動態(tài)血壓的正常值推薦以下國內(nèi)參考標準：24小時平均值130/80mmHg，白晝平均值135/85mmHg，夜間平均值125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15,尋找靶器官損害及某些臨床情況,心臟：心電圖檢查旨在發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯和心律失常及左室肥厚。超聲心動圖診斷左室肥厚和預(yù)測心血管危險無疑優(yōu)于心電圖。磁共振、心臟同位素顯像、運動試驗和冠狀動脈造影在有特殊適應(yīng)證時（如診斷冠心?。┛蓱?yīng)用。胸部X線檢查也是一種有用的診斷方法（

14、了解心臟輪廓、大動脈或肺循環(huán)情況,尋找靶器官損害及某些臨床情況,血管：超聲探測頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和斑塊可能有預(yù)測腦卒中和心肌梗死的發(fā)生的價值。收縮壓和脈壓作為老年人心血管事件的預(yù)測指標也越來越受到重視。脈搏波速率測量和增強指數(shù)測量儀有望發(fā)展成為大動脈順應(yīng)性的診斷工具。內(nèi)皮細胞功能失調(diào)作為心血管損害的早期標志也受到廣泛關(guān)注，內(nèi)皮細胞活性標志物（一氧化氮及其代謝產(chǎn)物，內(nèi)皮素等）研究有可能在將來提供一種檢測內(nèi)皮功能的簡單方法,尋找靶器官損害及某些臨床情況,腎臟：高血壓腎臟損害的診斷主要依據(jù)血清肌酐升高，肌酐清除率降低和尿蛋白（微量白蛋白尿或大量白蛋白尿）排泄率增加。高尿酸血癥血清尿酸水平4

15、16mmol/L（7mg/dl）常見于未治療的高血壓病人。高尿酸血癥與腎硬化癥相關(guān)。血清肌酐濃度升高提示腎小球濾過率減少，而排出白蛋白增加提示腎小球過濾屏障功能紊亂。微量白蛋白尿強烈提示1型和2型糖尿病患者出現(xiàn)了進展性糖尿病腎病，而蛋白尿常提示腎實質(zhì)損害。非糖尿病的高血壓病人伴有微白蛋白尿，對心血管事件有預(yù)測價值。因此，建議所有高血壓病人均測定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白（纖維素試紙檢查,尋找靶器官損害及某些臨床情況,眼底鏡檢查：按 Wagener和Backer高血壓眼底改變分為四級。其中1級和2級視網(wǎng)膜病變患病率在高血壓病人中達78%，故其對在總心血管危險分層中作為靶器官損害的證據(jù)尚有疑問。而

16、3級和4級視網(wǎng)膜病變則肯定是嚴重高血壓并發(fā)癥，故眼底發(fā)現(xiàn)出血，滲出和視乳頭水腫列為臨床并存情況。 腦：頭顱CT、MRI檢查是診斷腦卒中的標準方法。MRI檢查對有神經(jīng)系統(tǒng)異常的高血壓病人是可行的。老年認知功能障礙至少部分與高血壓有關(guān)，故對老年高血壓可作認知評估,繼發(fā)性高血壓的篩查,成人高血壓中約5%10%可查出高血壓的具體原因。通過臨床病史，體格檢查和常規(guī)實驗室檢查可對繼發(fā)性高血壓進行簡單篩查。以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能： 嚴重或頑固性高血壓；年輕時發(fā)病；原來控制良好的高血壓突然惡化； 突然發(fā)??；合并周圍血管病的高血壓,提示繼發(fā)性高血壓和器官損害的體征,柯氏（Cushing）綜合征面容 神經(jīng)

17、纖維瘤性皮膚斑（嗜鉻細胞瘤） 觸診有腎臟增大（多囊腎） 聽診有腹部雜音（腎血管性高血壓） 聽診有心前區(qū)或胸部雜音（主動脈縮窄或主動脈?。?股動脈搏動消失或胸部雜音（主動脈縮窄或主動脈病） 股動脈搏動消失或延遲、股動脈壓降低（主動脈縮窄或主動脈病,器官損害的體征,腦：頸動脈雜音；運動或感覺缺失 眼底：眼底鏡檢查異常 心臟：心尖搏動的位置及性質(zhì)；心律失常；室性奔馬律；肺部羅音；重力性水腫 外周血管：脈搏消失、減弱或不對稱；肢端發(fā)冷；皮膚缺血性改變,腎實質(zhì)性高血壓,腎實質(zhì)性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓。（以慢性腎小球腎炎最為常見，其它包括結(jié)構(gòu)性腎病和梗阻性腎病等。）應(yīng)對所有高血壓病人初診時進行尿常規(guī)

18、檢查以篩查除外腎實質(zhì)性高血壓。體檢時雙側(cè)上腹部如觸及塊狀物，應(yīng)疑為多囊腎，并作腹部超聲檢查，有助于明確診斷。測尿蛋白、紅細胞和白細胞及血肌酐濃度等，有助于了解腎小球及腎小管功能,腎血管性高血壓,腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。國外腎動脈狹窄病人中75%是由動脈粥樣硬化所致（尤其在老年人）。我國，大動脈炎是年輕人腎動脈狹窄的重要原因之一。纖維肌性發(fā)育不良在我國較少見。腎動脈狹窄體征是臍上聞及向單側(cè)傳導(dǎo)的血管雜音，但不常見。實驗室檢查有可能發(fā)現(xiàn)高腎素，低血鉀。腎功能進行性減退和腎臟體積縮小是晚期病人的主要表現(xiàn)。超聲腎動脈檢查，增強螺旋CT，磁共振血管造影，數(shù)字減影，有助于診斷。腎動脈彩色

19、多普勒超聲檢查，是敏感和特異性很高的無創(chuàng)篩查手段。腎動脈造影可確診,嗜鉻細胞瘤,嗜鉻細胞瘤是一種少見的繼發(fā)性高血壓，尿與血兒茶酚胺檢測可明確是否存在兒茶酚胺分泌亢進。超聲或CT檢查可作出定位診斷,原發(fā)性醛固酮增多癥,檢測血鉀水平作為篩查方法。停用影響腎素的藥物（如-阻滯劑、ACEI等）后，血漿腎素活性顯著低下（1ng/ml/h），且血漿醛固酮水平明顯增高提示該病。血漿醛固酮（ng/dl）與血漿腎素活性（ng/ml/小時）比值大于50，高度提示原發(fā)性醛固酮增多癥。CT/MRI檢查有助于確定是腺瘤或增生,柯氏綜合征,柯氏綜合征中的80%伴高血壓。病人典型體型常提示此綜合征?？煽恐笜耸菧y定24小時尿

20、氫化可的松水平，110nmol/L（40ng）高度提示本病,藥物誘發(fā)的高血壓,升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細胞生成素和環(huán)孢菌素等,心血管病發(fā)病的其他危險因素,年齡 性別 吸煙 家族史 超重和肥胖 缺少體力活動 地區(qū)因素,血脂異常 糖尿病和胰島素抵抗 血漿纖維蛋白原,按危險分層，量化地估計預(yù)后,治療目標,降低血壓 干預(yù)患者具有的所 有可逆性危險因素 適當處理病人存在 的各種臨床情況,最大限度降低 心血管病的死 亡和病殘總危 險度,降壓目標,普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至130/80mmHg，老年人收縮壓

21、降至150mmHg，如能耐受，還可進一步降低,治療策略,高危及極高危病人：無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療； 中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。 低危病人：觀察患者相當一段時間，然后決定是否開始藥物治療,防治高血壓的非藥物措施（1,防治高血壓的非藥物措施（2,高血壓的藥物治療原則,用最小的有效劑量獲得可能有的療效，使不良反應(yīng) 減少至最小 最好使用一天一次給藥，24小時內(nèi)可持續(xù)穩(wěn)定降壓 的藥物 低劑量單藥治療不夠時應(yīng)采用兩種或兩種以上藥物 的聯(lián)合治療,降壓藥物的種類,利尿藥 - 阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)

22、換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素II受體拮抗劑 鈣拮抗劑 - 阻滯劑,各類主要降壓藥選用的臨床參考（1,各類主要降壓藥選用的臨床參考（2,降壓藥物的選擇,治療對象是否存在心血管病危險因素 治療對象是否已有靶器官損害，心血管疾?。ㄓ绕涫?冠心?。⒛I病、糖尿病的表現(xiàn) 治療對象是否合并有受降壓藥物影響的其他疾病 與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能發(fā)生相互 作用 選用的藥物是否已有減少心血管發(fā)病率與死亡率的證 據(jù)及其力度 所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的 支付能力,降壓藥的選擇,降壓治療的收益主要來自降壓本身 有證據(jù)表明：同一類別的不同種類的藥物作用有所不同，對某些特殊群體的病人

23、的療效也有差異。 藥物不良反應(yīng)不盡相同，個體差異明顯。 利尿劑、b-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACE抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑及低劑量復(fù)方制劑是幾種主要的降壓藥物，均可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥。 強調(diào)首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)過時，因為大多數(shù)病人都是應(yīng)用兩種或更多的藥物來使血壓達到目標水平的,不同類降壓藥在某些方面的可能的相對優(yōu)勢,一些研究提示預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑；預(yù)防心衰：利尿藥優(yōu)于其他類；延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優(yōu)于其他類；改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于b阻滯劑；延緩頸動脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優(yōu)于利尿藥或b阻滯劑；可樂定對于戒煙有效

24、，大劑量用于戒除藥物成癮性,降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用合理的配伍,ACEI（或血管緊張素II受體拮抗劑）與利尿劑 鈣拮抗劑與 - 阻滯劑 ACEI與鈣拮抗劑 利尿劑與 - 阻滯劑 - 阻滯劑與 - 阻滯劑,特殊人群的降壓治療考慮,老年人：降壓治療同樣受益。應(yīng)逐步降低，尤其體質(zhì)較弱者。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人多有危險因素、靶器官損害和心血管病，須結(jié)合考慮選用藥物。常需多藥合用。將收縮壓降至140mmHg以下較困難，舒張壓降至70mmHg以下可能不利。本指南建議老年人高血壓的收縮壓目標為150mmHg。有證據(jù)說明五類主要降壓藥均有益，對于合并前列腺肥大者可優(yōu)先使用阻滯劑,特殊人群的降

25、壓治療考慮,冠心病：穩(wěn)定性心絞痛時首選-阻滯劑或長作用鈣拮抗劑或ACEI；急性冠脈綜合征時選用 -阻滯劑和ACEI；心梗后病人用ACEI、 -阻滯劑和醛固酮拮抗劑 心力衰竭：癥狀較輕者用ACEI和 -阻滯劑；癥狀較重的將ACEI、 -阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用,特殊人群的降壓治療考慮,糖尿病高血壓：為避免腎和心血管的損害，要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。首選ACEI或ARB，必要時用鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑、 -阻滯劑。ACEI對1型糖尿病防止腎損害有益。 慢性腎?。篈CEI、ARB有利于防止腎病進展，重度病人可能須合用袢利尿劑,妊娠期高血壓,妊娠高

26、血壓綜合征 ：妊娠20周后，孕婦發(fā)生高血壓，蛋白尿及水腫稱為妊娠高血壓綜合征,妊娠期高血壓,妊娠高血壓：僅有高血壓，伴或不伴有水腫，不伴有蛋白尿。 先兆子癇是多系統(tǒng)受累的情況，主要的是母體異常發(fā)生于腎、肝、腦及凝血系統(tǒng)，由于胎盤血流減少可引起胎兒生長遲緩或胎死宮內(nèi)。 輕度先兆子癇：有高血壓并伴有蛋白尿的存在。 重度先兆子癇：血壓160/110mmHg；蛋白尿3克/24小時；伴有頭痛，視物不清，惡心，嘔吐，右上腹疼痛；眼底不僅有痙攣還有滲出，或出血；肝，腎功能異常，或有凝血機制的異常；伴有心衰或/及肺水腫的存在。 子癇：妊娠高血壓綜合征的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐,妊娠高血壓綜合征,高血壓：血壓升高達140

27、/90mmHg，或血壓較孕前或孕早期血壓升高25/15mmHg，至少二次，間隔6小時。 蛋白尿：單次尿蛋白檢查30mg，至少二次，間隔6小時，或24小時尿蛋白定量0.3克。 水腫：體重增加0.5kg/周為隱性水腫。按水腫的嚴重程度可分為（+）：局限踝部及小腿，（+）：水腫延及大腿，（+）：水腫延及會陰部及腹部,妊娠高血壓綜合征的處理,加強母兒監(jiān)測： 母親：血壓，體重，尿量，尿蛋白，紅細胞壓積，血小板，肝，腎功能，凝血功能，眼底。 胎兒：子宮底高度，腹圍；B超聲測量胎兒雙頂徑，腹圍，股骨長度及羊水量；胎心監(jiān)護無激惹試驗；前者陰性時做催產(chǎn)素激惹試驗,妊娠高血壓綜合征的處理,治療：三項原則： 鎮(zhèn)靜防

28、抽搐、止抽搐；常用的藥物有： 硫酸鎂：用者劑量取決于體重及尿量。尿量600ml/24小時；呼吸16次/分；腱反射消失，需及時停藥。硫酸鎂預(yù)防子癇和治療癲癇發(fā)作的療效是明確的。 鎮(zhèn)靜劑：常用有冬眠1號1/3量肌肉注射，6小時一次；或安定10mg肌肉注射，或 靜脈緩慢推注，6小時一次。 積極降壓：見下。 終止妊娠,終止妊娠,輕度妊娠高血壓綜合征：在嚴密的母、兒監(jiān)測下，至妊娠37周，若病情仍不好轉(zhuǎn)，可根據(jù)產(chǎn)科情況決定終止妊娠的方法。 重度妊娠高血壓綜合征：胎齡37周，及時終止妊娠，胎齡35周促胎肺成熟后，終止妊娠。 終止妊娠的方式取決于產(chǎn)科的情況,降壓藥的應(yīng)用,雖然治療高血壓目的是為了減少母親的危險，但必須選擇