例腹腔鏡手術(shù)總結(jié) (2)

1、100例腹腔鏡手術(shù)總結(jié),2012-012013-4,女：69例，男：31例年齡：最小13歲，最大77歲，平均年齡42.44歲,其中：LC：47例，LA:40例，LC+LA:2例，卵巢囊腫+LA:2例，卵巢囊腫：2例，宮外孕：4例，宮外孕+LA:1例，腎囊腫：1例,中轉(zhuǎn)開腹2例，均為LA，1例為闌尾根部壞死，1例為腹腔鏡操作困難，經(jīng)驗(yàn)欠缺,100例手術(shù)均恢復(fù)良好，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥。90%以上患者出院后1月復(fù)查，無異常,目前存在的問題：1：宣傳不到位2：大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)不足,目前我們可以開展的腹腔鏡手術(shù)：1：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石2：急性膽囊炎、膽囊結(jié)石3：膽囊息肉4：急慢性闌尾炎5：宮外孕6：卵

2、巢囊腫7：子宮肌瘤8：肝、腎囊腫,腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)意義逐漸明顯,腹腔鏡外科的微創(chuàng)表現(xiàn)在手術(shù)局部創(chuàng)傷小和全身應(yīng)激反應(yīng)輕。腹腔鏡外科的發(fā)展使外科手術(shù)微創(chuàng)化成為可能，外科手術(shù)微創(chuàng)化的觀點(diǎn)引起人們的興趣和重視,局部創(chuàng)傷小,小切口、不牽拉和有套管保護(hù) 手不進(jìn)入腹腔 腹腔鏡手術(shù)原則是無血手術(shù) 手術(shù)時(shí)間縮短,全身反應(yīng)輕,隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，對腹腔鏡手術(shù)引起的全身反應(yīng)研究日益增多。手術(shù)創(chuàng)傷引起的全身反應(yīng)主要表現(xiàn)在(1)神經(jīng)體液系統(tǒng)；(2)免疫系統(tǒng)；(3)臟器功能的恢復(fù),臟器功能恢復(fù)快,腹腔鏡外科手術(shù)對手術(shù)局部的創(chuàng)傷小，全身的應(yīng)激反應(yīng)輕和對免疫系統(tǒng)影響小。病人可以在短期內(nèi)恢復(fù)正?；顒?dòng)。從而可以避免一些肺部

3、并發(fā)癥、傷口并發(fā)癥?？梢栽缙谶M(jìn)食，從正常途徑補(bǔ)充營養(yǎng),一般病人的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前檢查的目的是為了明確診斷并預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度 病史、體檢 化驗(yàn)檢查及其他實(shí)驗(yàn)檢查 影像學(xué)檢查,一般病人的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前處理 與病人及家屬談話、簽字 腸道準(zhǔn)備 配血 皮膚準(zhǔn)備 放置胃管和尿管 術(shù)前用藥,一般病人的術(shù)后處理,術(shù)后與開腹手術(shù)一樣要嚴(yán)密觀察生命體征的動(dòng)態(tài)變化，尤其是血壓、脈搏、體溫、神志、呼吸等，分析其變化情況，注意嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理并發(fā)癥,一般病人的術(shù)后處理,胃管和尿管的處理 飲食與活動(dòng) 術(shù)后用藥 腹腔引流管 術(shù)后不適的處理 出院與隨訪,伴隨疾病的手術(shù)前后處理,對伴隨與手術(shù)有一定影響的特殊疾病，除一般術(shù)前準(zhǔn)

4、備外，還需處理相關(guān)疾病。以增加對手術(shù)的耐受，加速術(shù)后恢復(fù)，降低手術(shù)并發(fā)癥。外科病人的術(shù)前估計(jì)不能局限于原發(fā)疾病，還應(yīng)包括對病人病情有潛在影響的所有因素，持別是對機(jī)體重要系統(tǒng)器官并存病的嚴(yán)重性更要有足夠的認(rèn)識(shí),伴隨疾病的手術(shù)前后處理,高血壓 高血壓病的手術(shù)危險(xiǎn)性在于麻醉和手術(shù)中，特別是全麻的誘導(dǎo)插管及麻醉蘇醒過程中，?？墒寡獕后E然升高，誘發(fā)心腦血管意外等并發(fā)癥。其危險(xiǎn)性與高血壓病的程度及病程長短呈正相關(guān),伴隨疾病的手術(shù)前后處理,術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)后處理 手術(shù)時(shí)機(jī) 一般認(rèn)為，血壓控制在23.913.3kPa（180-100mmHg）以下時(shí)，手術(shù)的危險(xiǎn)性就較小。對尚未控制的充血性心力衰竭病人，不管血壓降到

5、上述水平與否，均應(yīng)在心衰控制一年后手術(shù),伴隨疾病的手術(shù)前后處理,心臟疾病 手術(shù)病人的心血管和呼吸系統(tǒng)都面臨著來自麻醉、手術(shù)及其并發(fā)癥的影響，有許多因素可損害心肌對氧的利用，概括起來有兩類：增加心肌氧耗的因素，如心動(dòng)過速、快速性心律不齊、高血壓、發(fā)熱和容量負(fù)荷過大等；減少氧釋放的因素，如低血壓、低氧血癥、貧血及低血容量等,伴隨疾病的手術(shù)前后處理,外科病例并存冠心病者，臨床多無明顯癥狀既大多為隱匿性冠心病，其診斷主要依靠心電圖檢查，部分病例或許要做心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方能得出診斷。冠心病的常見病因有脂肪代謝紊亂、高血壓和糖尿病，故術(shù)前需常規(guī)查血脂、血糖并監(jiān)測血壓,伴隨疾病的手術(shù)前后處理,術(shù)前準(zhǔn)備 正確地

6、選擇手術(shù)時(shí)機(jī) 慎重地選擇腹腔鏡手術(shù) 糾正異常情況,伴隨疾病的手術(shù)前后處理,術(shù)中及術(shù)后處理 保證血氧供應(yīng) 保證正常心臟輸出的同時(shí)避免心臟負(fù)荷過大 預(yù)防感染 清醒后半臥位 注意水電解質(zhì)平衡和出入量 維持血壓平穩(wěn),伴隨疾病的手術(shù)前后處理,肝臟疾病 下述情況禁止腹腔鏡手術(shù)： 肝炎活動(dòng)期 食管或臍部靜脈曲張明顯，甚至發(fā)生破裂出血 肝功能處于Child B級以下。 對乙型肝炎病毒攜帶者，如無肝炎活動(dòng)則不是手術(shù)禁忌,伴隨疾病的手術(shù)前后處理,術(shù)前準(zhǔn)備 全面檢查 選擇正確的手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī) 糾正紊亂，改善肝功能,伴隨疾病的手術(shù)前后處理,術(shù)后處理 保肝治療及給予維生素K1 保持呼吸道通暢，防治肺部感染、及時(shí)補(bǔ)充

7、血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂，預(yù)防肝性腦病和肝腎綜合征的發(fā)生,伴隨疾病的手術(shù)前后處理,腎臟疾病 病人既往有腎臟損害或慢性腎功能不全(尤其在老年病人)是外科經(jīng)常遇到的問題之一。它會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡率,伴隨疾病的手術(shù)前后處理,術(shù)前準(zhǔn)備 注意病史中有無損害腎功能的疾病與用藥 術(shù)前檢查各項(xiàng)腎功能，以了解腎功能損害情況 糾正紊亂、改善危險(xiǎn)因素,伴隨疾病的手術(shù)前后處理,術(shù)后處理 繼續(xù)維持術(shù)前治療 避免應(yīng)用腎損害的藥物及血管收縮劑,伴隨疾病的手術(shù)前后處理,肺功能障礙疾病 腹部外科病人并存的常見慢性呼吸道疾病有慢支、支氣管擴(kuò)張，哮喘、肺氣腫和肺心病，它們常造成不同程度的呼吸功能不全，是引起術(shù)后肺不張、肺部感染

8、及呼吸衰竭的基本原因,伴隨疾病的手術(shù)前后處理,術(shù)前準(zhǔn)備 胸片檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治龊头喂δ軝z查，一般認(rèn)為最大通氣量為正常的75以上者為較好，50以下者不宜行腹腔鏡手術(shù)。 戒煙的同時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染，利用霧化、口服祛痰藥物或體位排痰促進(jìn)咳痰。對粘痰排出困難者還可進(jìn)行沖洗或吸痰。此類病人慎用或禁用阿托品類藥物,伴隨疾病的手術(shù)前后處理,術(shù)中及術(shù)后處理 術(shù)中監(jiān)測血氧濃度及血CO2的濃度 注意肺部并發(fā)癥，預(yù)防感染 吸氧，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸以改善肺功能。 避免應(yīng)用抑制呼吸及咳嗽反射的藥物,伴隨疾病的手術(shù)前后處理,糖尿病 糖尿病不是手術(shù)禁忌證，但使手術(shù)危險(xiǎn)性顯著增加。其主要危險(xiǎn)在于因手術(shù)的影響增加手術(shù)及糖尿

9、病的并發(fā)癥，容易發(fā)生感染、酮癥酸中毒等。術(shù)前準(zhǔn)備的原則是適當(dāng)控制血糖，增加糖原儲(chǔ)備，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酮癥酸中毒，改善營養(yǎng)狀況,伴隨疾病的手術(shù)前后處理,作為外科病人，糖尿病術(shù)前的良好控制指標(biāo)為保持輕微的高血糖(空腹血糖在7.788.33mmolL)和尿糖()。老年糖尿病患者，控制指標(biāo)可放寬到空腹血糖9.44mmol/L，尿糖,伴隨疾病的手術(shù)前后處理,老年病人 老年指年齡超過60歲者，但無一定的界限。個(gè)體差異也較大，老年人的特點(diǎn)是其身體重要器官及其功能開始退化，因此，無論應(yīng)激和代償、修復(fù)及愈合、消化及吸收等能力，以及機(jī)體的抵抗力均較差，特別是老年病人往往同時(shí)患有不同程度的心血管、肺、肝、腎及中

10、樞神經(jīng)系統(tǒng)和代謝性疾病等慢性疾病,伴隨疾病的手術(shù)前后處理,手術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后處理主要根據(jù)老年病人的特點(diǎn)及常見的手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行,目前普通外科較成熟的腔鏡手術(shù),診斷性腹腔鏡 膽囊切除術(shù) 膽總管探查術(shù) 胃底折疊術(shù) 疝修補(bǔ)術(shù) 肝囊腫開窗引流 肝活檢 腸粘連松解 結(jié)直腸癌手術(shù) 胃癌手術(shù)、 脾切除術(shù) 減肥術(shù) 甲狀腺手術(shù) 肝臟手術(shù) 胰腺手術(shù),腹腔鏡,耦合器,信號轉(zhuǎn)換器,光源及光路,監(jiān)視器,腔鏡甲狀腺手術(shù),腔鏡甲狀腺手術(shù),傳統(tǒng)張力手術(shù) (tension operation,無張力手術(shù) (tension-free operation,20世紀(jì)70年代Lichtenstein提出了“無張力”疝修補(bǔ)術(shù)的概念。他認(rèn)為

11、用自身組織行疝修補(bǔ)術(shù)存在張力，是疝復(fù)發(fā)的主要因素。Lichtenstein主張用合成材料替換自身組織來修補(bǔ)腹股溝疝（疝修補(bǔ)術(shù)）?！敖饦?biāo)準(zhǔn),Hernia Surgery,疝修補(bǔ)術(shù),腹壁下血管,Hernia Surgery,恥骨肌孔,TEP(Totally extraperitoneal technique,腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),腹腔鏡外科發(fā)展的將來,1模擬手 2機(jī)器人 3網(wǎng)絡(luò)化,單孔腹腔鏡的臨床應(yīng)用,迎接NOTES時(shí)代到來,自然腔道: 口、陰道、尿道、肛門 優(yōu)勢：無疤痕、美容效果；心理優(yōu)勢；無刀口感染；恢復(fù)更快,Natural orifice transluminal endoscopic surgery （NOTES） 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù) 又稱無疤痕手術(shù)和阿努比斯手術(shù)（Anubis,隨著腹腔鏡外科的發(fā)