《麻醉相關資料解讀》PPT課件

1、麻醉相關資料解讀,河南省人民醫(yī)院麻醉科 孟凡民,病歷書寫基本規(guī)范,本規(guī)范自2010年3月1日起施行,十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期,十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、

2、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等,十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字,十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況

3、、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期,第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期,三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則,三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）適用于三級綜合性公立 醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用,七、麻醉管理與持續(xù)改進,特殊情況包括： 術前病人合并癥：高血壓、心臟病、呼吸系統疾病、糖尿病、肝腎疾病等。 術中并發(fā)癥：心律失常、心衰、肺栓塞、氣道痙攣、術中大出血等,PACU監(jiān)護記錄,特殊情況： 病人在恢復室出現的并發(fā)癥：如低血壓、高血壓、舌后墜、喉痙攣、低氧血癥、酸堿失衡、電解質紊亂、心律失常、肺水腫、寒戰(zhàn)、蘇醒延遲、譫妄躁動、再次插管、惡心嘔吐等,麻醉前風險評估與麻醉計劃,麻醉中可能出現的問題與對策,局麻藥中毒：吸氧、鎮(zhèn)靜、保證呼吸循環(huán)穩(wěn)定。 全脊麻：控制呼吸、維持循環(huán)。 反流誤吸：氣管插管、氣