混合痔中醫(yī)病歷模板

1、.姓名: 性別: 年齡: 籍貫: 職業(yè): 婚姻: 民族:漢族 入院日期: 2014-10-14家庭住址: 病史采集日期:2014-10-14聯(lián)系人: 與患者關系: 病史訴述者：聯(lián)系人電話:- 聯(lián)系人地址:同上 可靠程度：可靠 主訴: 便后肛門腫物脫出伴便血間作2年，加重2個月。現(xiàn)病史:患者2012年因大便干燥后出現(xiàn)便后肛門腫物脫出，大便帶血，每逢大便干燥時加重，未曾診治。今年8月開始癥狀加重，伴肛門墜脹感，曾自購馬應龍膏外用，病情無明顯緩解，為求徹底根治，現(xiàn)收入我病區(qū)。入院時癥見：大便帶血，色鮮紅，量中等，肛門墜脹，脫出物較大，質(zhì)地柔軟，便后可回納。有排便不盡之感，精神可，納可，二便調(diào)，睡眠可

2、。 既往史:便后肛門腫物脫出伴便血間作2年余，今年8月開始癥狀加重，伴肛門墜脹感，曾自購馬應龍膏外用，病情無明顯緩解，無糖尿病，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術外傷史，無藥物食物過敏史，無輸血及獻血史，預防接種隨當?shù)剡M行，于系統(tǒng)回顧未見異常。 個人史:生于原籍，無外地長期居住史，無疫水疫源地接觸史，無放射性物質(zhì)長期接觸史，無煙酒等不良嗜好。 婚育史：適齡婚配，愛人已故，夫妻關系和睦， 無近親結(jié)婚史，育2兒3女，均體健。 家族史:父、母、1哥2弟均體健，否認家族中有遺傳及傳染病史。 中醫(yī)望聞切診： 神色形態(tài)：神識清，精神不振，表情痛苦，面色略紅，雙目有神，形體消瘦，倦臥于床。 聲息氣味：語聲重濁

3、，氣粗而不喘，時有咳嗽，咳聲較響，無異常氣味聞及。 皮膚毛發(fā)：毛發(fā)稀疏，間有蒼白，尚有光澤；皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹。 舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌體大小適中無齒痕，活動自如，舌底脈絡色紅，未見迂曲。 脈象：脈滑。 頭面五官頸項：頭顱大小形態(tài)正常，目窠微陷，白睛不黃，紅絲隱隱，鼻翼微有煽動，耳輪紅潤不枯，無耳瘺及生瘡，牙齒黃垢，排列不齊，左右下磨牙各有一枚缺如，無齲齒及齒衄，亦無齒瓣。咽部色澤紅潤，未見乳蛾。項部對稱，活動靈活，無青筋暴露，無癭瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虛里搏動應手，腹軟無癥瘕痞塊，無青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢無畸形、不腫，爪甲潤澤。 前后二陰及排泄物：肛門腫物脫出。大

4、便黃而干伴便血，小便黃少，涕黃濁量不多，痰黃稠與暗紅色交混，量多無腥臭，無膿樣痰。 體格檢查 T:36.5 P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病房，自主體位，查體合作。神清，精神差，全身皮膚黏膜色無黃染皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm 對光反射靈敏，眼震（-），眼球無突出，雙眼球運動自如。耳鼻無畸形，無異常分泌物?？诖綗o紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗壓痛，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（-），氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，兩側(cè)呼吸運動度一致，觸診語顫對稱，

5、無胸膜摩擦感，叩診兩肺均呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，無抬舉性搏動，心濁音界無擴大，心率80次/分，律齊，A2P2，心尖部可聞及sm3/6級吹風樣雜音。 腹平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。腹部無移動性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音4次/分，肛門外生殖器未查。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關節(jié)活動疼痛，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：視診：肛緣EK位3、7、11點可見贅物。指診：肛緣EK位3、7、11點可觸及柔軟腫物，指套有血跡粘附，未觸及異常硬物性腫物。鏡診：粘膜暗紅，肛緣EK位3

6、、7、11點粘膜隆起明顯，其中11點粘膜糜爛。輔助檢查 心電圖（2014-10-14）：1、竇性心律 2、不完全性右束支阻滯 3、心肌損傷入院診斷 中醫(yī)診斷：混合痔 濕熱下注 西醫(yī)診斷：混合痔 實習醫(yī)師簽全名： 住院醫(yī)師簽全名：2014-10-14-10:00 首次病程記錄 患者，性別，漢族，以“便后肛門腫物脫出伴便血間作2年，加重2個月“為主訴，于今日10:00收入病房。病例分析 1.患者 便后肛門腫物脫出伴便血間作2年，加重2個月。 2.主要臨床變現(xiàn) 大便帶血，色鮮紅，量中等，肛門墜脹，脫出物較大，質(zhì)地柔軟，便后可回納。 3.既往史 便后肛門腫物脫出伴便血間作2年余，今年8月開始癥狀加重，

7、伴肛門墜脹感，曾自購馬應龍膏外用，病情無明顯緩解，無糖尿病，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術外傷史，無藥物食物過敏史，無輸血及獻血史，預防接種隨當?shù)剡M行，于系統(tǒng)回顧未見異常。 4.查體T:36.5 P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病房，自主體位，查體合作。神清，精神差，全身皮膚黏膜色無黃染皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm 對光反射靈敏，眼震（-），眼球無突出，雙眼球運動自如。耳鼻無畸形，無異常分泌物?？诖綗o紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗壓痛，無頸靜脈怒張，肝頸

8、靜脈回流征（-），氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，兩側(cè)呼吸運動度一致，觸診語顫對稱，無胸膜摩擦感，叩診兩肺均呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，無抬舉性搏動，心濁音界無擴大，心率80次/分，律齊，A2P2，心尖部可聞及sm3/6級吹風樣雜音。腹平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。腹部無移動性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音4次/分，肛門外生殖器參考?？茩z查。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關節(jié)活動疼痛，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。 5.輔助檢查 心電圖：1.竇性心律 2.不完全性右束支阻滯 3

9、、心肌損傷初步診斷及診斷依據(jù) 中醫(yī)診斷：混合痔（濕熱下注） 西醫(yī)診斷：混合痔中醫(yī)辨病辯證依據(jù)： 患者長期大便干燥，排便時導致肛內(nèi)腫物外脫，便后可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，使有排便不盡之感，便血色鮮，量中等，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)均佐證為濕熱下注型。西醫(yī)診斷依據(jù)： 患者既往有便后肛門腫物脫出伴便血間作2年余，今年8月開始癥狀加重，伴肛門墜脹感，曾自購馬應龍膏外用，病情無明顯緩解，現(xiàn)癥狀大便帶血，色鮮紅，量中等，肛門墜脹，脫出物較大，質(zhì)地柔軟，便后可回納。鑒別診斷 中醫(yī)鑒別診斷： 1.肛周直腸膿腫：有肛門周圍局部持續(xù)性跳痛，排便時加重，可有畏寒，發(fā)熱等表現(xiàn)。 2.肛裂：排便時疼痛，出血，便秘時加重，直腸指診會引起劇烈疼痛。西醫(yī)鑒別診斷：直腸癌：排便習慣異常，糞便性狀異常，有梗阻表現(xiàn)。診療計劃 1.給予完善相關檢查 2.流質(zhì)飲食，定時排便。 3.給予抗炎，止血以及能量支持等綜合治療。 4.中醫(yī)治則