高危妊娠的監(jiān)護與處理

1、胎心率的變異性（2）短期變異,指每一次心跳（或R波）至下一次心跳（或R波）間的瞬時胎心率改變 是對兩次心臟收縮時間間隔的估測 通過內監(jiān)護頭皮電極直接測得 外監(jiān)護可產生人為的變異，特異性差,短期變異圖形,圖示短期變異，通過胎兒頭皮電極得以測量(t為兩次相鄰R波間的時間間隔,胎心率的變異性（3）長期變異,描述在1分鐘內因胎心率的擺動性致基線較大波動的次數(shù) 正常頻率35次/分,長期變異圖像,圖示胎心率長期變異，表現(xiàn)為胎心率在125次/分至135次/分間變化,胎心率的變異性（4,變異性異常的臨床意義： 基線變異性明顯增加在臨床不多見，意義不甚肯定 變異性減少常提示 缺氧造成對CNS的損害 心肌缺氧 胎

2、兒宮內窘迫 伴發(fā)高危妊娠的因素時應高度警惕,變異性消失,A 酮癥酸中毒時長期 變異消失 B 糾正后恢復,正弦心律,正弦心律（1,孕婦腹部受外傷，導致出血，繼發(fā)貧血后的胎心率 曲線。 正弦波3周期/分,正弦曲線（2,孕婦使用度冷丁后出現(xiàn)的正弦心律。 發(fā)生頻率6個周期/分,2.一過性胎心率變化 受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，持續(xù)十余秒或數(shù)十秒鐘后又恢復到基線水平，這稱為胎心率一過性變化，這些是判斷胎兒安危的重要指標,1)加速 胎心率基線暫增加15bpm，持續(xù)時間超過15秒稱為加速 散發(fā)性加速胎兒健康(由胎動、內診、腹部觸診刺激引起的) 周期性加速伴隨宮縮而發(fā)生的加速,

3、由臍帶輕度受壓壓迫加重 臍靜脈受壓 缺氧加重 回心血量 心率 血壓 交感神經(jīng)興奮心率,加速,2)減速 主要指伴隨宮縮而出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢，根據(jù)出現(xiàn)的時間、形狀和持續(xù)長短分為早期減速、晚期減速和變異減速,a.早期減速,特點： 胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，逆向發(fā)展，胎心率曲線的最低點(波谷)與宮縮曲線的頂點(波峰)相一致，若波谷落后于波峰，其時間差大多小于15秒,早期減速圖形,原因： 胎頭受壓 臍帶受壓 一時性顱內壓 血流受阻 大腦血流 血壓 交感神經(jīng)抑制， 壓力感受器 副交感神經(jīng)興奮 副交感神經(jīng)興奮 心率 心率,臨床意義： 早期減速出現(xiàn)在第一產程的中后期無特別的臨床意義 早期減速連

4、續(xù)出現(xiàn)逐漸加重，曲線下降幅度超過50-80bpm或降到100bpm以下，或頻發(fā)于產程早期，均應考慮胎兒缺氧的可能,b 變異減速,減速的出現(xiàn)和消失與宮縮無固定關系 特點： 減速的程度、時間、幅度不等 在減速的前后常伴有加速 胎心率常為U型 分級 輕度，心率減至80bpm，持續(xù)時間30秒以內 中度，心率減至7080bpm，持續(xù)3060秒 重度，心率60秒,變異減速圖形,意義：變化減速是臍帶纏繞、過度卷曲、過短及羊水少的病理。 據(jù)Goodlin統(tǒng)計，變化減速的發(fā)生率大于宮縮頻率的30%才有意義，若大于75%臍血pH值低于正常，變化減速偶發(fā)或接近胎兒娩出前出現(xiàn)則無意義,c.遲發(fā)性減速,特點： 遲發(fā)減速

5、的特點是胎心率下降的起點常常落后于宮縮曲線上升的起點，時間差大多在30-60秒左右，心率下降振幅大小不一，但恢復至原水平所需時間較長,晚期減速圖示,晚期減速圖形,胎盤剝離導致的晚減速,晚期減速圖形,晚期減速圖形分析法（1,意義：此圖型也稱子宮胎盤機能不全圖型，是胎兒缺氧產生的代表性胎心率減速圖型,臨床監(jiān)護胎動,一、監(jiān)護胎動的方法,胎動可以表明胎兒宮內的健康狀況，是既方便而又令人滿意的一種監(jiān)護方法。 1、孕婦的感覺 2、超聲檢查 3、電子機械裝置,二、胎動的生理,胎動在一定程度上反映了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動。 不同類型的胎動反映了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動，大腦接受各種形式的刺激后以特定的肌肉功能反映出來,

6、1、胎動的分類,根據(jù)振幅大小及持續(xù)時間長短可將胎動分四型： 翻滾運動：可明顯感覺到。 單純運動：多為某一肢體的運動，一般也可感覺到。 高頻運動：是胎兒胸部或腹部的突然運動，與新生兒打嗝相似。 呼吸樣運動：是胎兒胸壁、膈肌類似呼吸的運動。 這四種運動中，只有翻滾運動才伴有胎心率的加速，而后兩種運動一般不被母體察覺,2、胎動與胎齡的關系,妊娠的各個階段胎兒均有其一定的運動類型。 Brinhale等報道，用超聲見到： 7-10周是扭動 11-12周為孤立的肢體活動 12-16周為肢體、頭和軀干相結合的各種移位運動。 從Sadovsky、Pearson和Weaver、Rayburn所報道的資料發(fā)現(xiàn)，妊

7、娠28周-32周所感到的胎動是最大的,32周以后胎動逐漸減少，此時與羊水量、胎兒增大、胎兒中樞N系統(tǒng)的變化、胎盤退行變所致的胎盤功能不足有關，雖然如此，但強而持續(xù)的胎動并不減少,3、胎動與每日時間的關系 每個胎兒有自己的每日活動節(jié)律和頻率。上午9點至下午2點之間胎動最多,4、胎兒休息期 胎兒有它自己的休息期，我們認為這是胎兒的醒睡周期，此期平均為20-30分鐘左右。 Timor-Tritsch等用宮縮測量儀把胎兒的行為狀態(tài)分為活動期和靜止期。靜止期無胎體和肢體運動，胎心率長期可變性減少，規(guī)律呼吸運動減少，此期平均為23分鐘?；顒悠谄骄鶠?0分鐘，如胎兒靜止長達1小時以上，則認為胎兒危險及胎兒窘

8、迫的可能性增加。靜止期(平均23分)活動期(平均40分)胎動減少反應子宮胎盤功能減退,Sadovsky首先敘述的“胎動報警信號”，即胎動明顯減少，可出現(xiàn)在胎心改變前12小時到4天，強烈提示胎兒即將死亡。 Pearson和Weaver曾報道在無其他妊娠合并癥時，12小時平均10次胎動為報警信號，連續(xù)2天每小時胎動在3次以下，為胎兒不活動。 在所有妊娠中有4-5%的機會覺察不到強有力的活動，在這些孕婦中50%的胎兒在臨產時發(fā)生窘迫或死亡,胎兒生物物理監(jiān)護,胎兒生物物理評分是通過反映胎兒狀態(tài)的各種生物物理變量來預測胎兒預后的一種方法 用胎心監(jiān)護觀察胎兒心率變化。 用B超觀察胎兒多種活動性，如胎動(F

9、M)胎兒呼吸樣運動(FBM)胎兒緊張度(FR)羊水深度(AFV)。觀察以上變量綜合判斷預測胎兒的預后,胎兒的生物物理象是受中樞神經(jīng)支配的，某一項生理物理活動正?；虿徽?，可能是調節(jié)這一活動的中樞部位受到病理性抑制或受正常生理周期影響，其生理周期一般為20-40分鐘 神經(jīng)系統(tǒng)在發(fā)育過程中，需要高濃度的氧，據(jù)文獻報導，在缺氧過程中越早具有功能活動的中樞部位，失去功能活動性就越晚,如FT(胎兒緊張度)中樞，開始出現(xiàn)的功能最早約在7.5-8.5周，在缺氧窒息過程中，功能最后消失。 FM(胎動)中樞在孕9周時開始功能化，它比FT中樞對缺氧敏感。 FBM(呼吸樣運動)中樞其完全功能化在21周。 胎兒心跳反

10、應中樞在孕26-27周開始功能化，在這幾項胎兒生物物理象中，胎兒心跳反應性中樞對缺氧最敏感，稍有缺氧就表現(xiàn)出胎兒心率的變化,一、監(jiān)測方法,無反應型,NST監(jiān)護20分鐘，如為無反應型需經(jīng)母體腹壁刺激胎兒，飲糖水、靜脈推50%葡萄糖60ml，復測20分鐘，仍無反應，定為無反應型。 NST反應型，20分鐘有2次胎動，胎動后胎心率上升15bpm，持續(xù)時間15秒，此結果為NST反應型,B超動態(tài)監(jiān)測一般認為需時30分鐘。 國內報道用5分鐘行BPS監(jiān)測方法。 方法：B超前，推動胎兒后觀察FBM、 FM、FT及AFV 無反應 觀察時間延長為30分鐘 注意：B超監(jiān)測FBM應取胎兒胸腹失狀面，以胎兒胸腹部處擴縮運

11、動及橫膈上下移動為依據(jù),二、評分標準 國外為5項指標。 國內將NST單列，對超聲動態(tài)監(jiān)測的4項指標進行評分 如表,Manning 5項指標BPS評分標準,三、BPS評分的意義及處理常規(guī) 各指標累積總分為BPS的總評分，臨床上根據(jù)總分估計胎兒宮內狀況及預測胎兒預后,Manning 5項評分的胎兒預測及處理原則(分析12620例,劉氏4項BPS評分標準,劉氏NST與4項指標BPS評分的預測及處理原則,不同生物物理活動中樞調控中心解剖部位不同，在胚胎胎兒發(fā)育完善的時間亦不同，由于神經(jīng)組織在發(fā)育過程中需高濃度的氧，在缺氧過程中已發(fā)育完善的神經(jīng)組織對缺氧的耐受性高，即越早具備功能活動的中樞部位失去功能活

12、動性越晚，而新近發(fā)育的神經(jīng)組織需氧量高，對缺氧的耐受性差，易于失去功能活動,BPS中樞神經(jīng)調控中心,從表中我們可根據(jù)各個中樞對缺氧的敏感程度不同，可用于估計胎兒的缺氧程度。文獻報道當FT為0分時，圍產兒死亡率高達42.8,另外，單項生物物理監(jiān)護也有其臨床意義。 羊水量減少不受中樞N系統(tǒng)的直接影響，可能與胎兒在宮內慢性激惹有關。 胎兒缺氧對羊水池的供應減少- 胎盤功能低下羊水分泌減少- 胎宮內發(fā)育遲緩（IUGR） 胎兒畸形 壓迫臍帶 加重胎兒缺氧,羊水量,伴有,羊水量的減少與圍產兒死亡率密切相關 羊水區(qū)垂直直徑1cm圍產兒死亡率為187.5除去畸形，糾正死亡率為109.4,四、BPS評分法的有效

13、性 BPS是應用多項生物物理象進行綜合評定其對產時胎兒宮內窘迫新生兒窒息及圍產兒死亡的預測能力優(yōu)于單項指標監(jiān)測的假陽性率，但不能降低監(jiān)測的假陰性率，因此BPS多在NST無反應型或超聲監(jiān)測單項指標異常時進行。 單項陰性預測達90%以上;陽性預測低于50,胎兒各種生物物理活動雖然各有相應的調節(jié)中心，但其正常活動是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部分協(xié)調完成。 某些生物物理活動間存在相關性，如胎動與胎心率的反應性。 有些生物物理活動之間無直接聯(lián)系，如胎動與胎兒呼吸樣運動。 此外不同生物物理活動受胎兒生理性醒睡周期、胎齡、藥物等因素的影響而表現(xiàn)不同,沈陽市婦嬰醫(yī)院劉文翰對胎兒生物物理評分進行研究，他們觀察的預后指標包

14、括 圍產兒死亡率 胎糞羊水 新生兒出生后1分鐘apgars評分7分 小于胎齡兒 本組檢查37W孕婦304例無論NST結果如何，BPS6分胎兒預后好，BPS5分預后不良,本組檢查的數(shù)據(jù)證明，B超檢查的四項胎兒生物物象彌補了單純應用NST判斷胎兒預后的不足，從而提高了對胎兒監(jiān)護的可靠性,1.NST與胎兒預后的關系 304例中，NST反應型240例(79%) NST無反應型64例(21%) 反應型組圍產兒死亡率為8.3 無反應型圍產兒死亡率為62.5 兩組相比P0.01有顯著差異,2.NST與其他四項BPS的關系。 NST反應型240例中BPS6分206例（85.8%) BPS5分34例(14.2%) NST反應型BPS預測結果 在產程中BPS5分 34例無圍產兒死亡，但產程中出現(xiàn)胎便羊水21例，提示胎兒宮內缺氧(P0.05)，可見雖然NST為反應型，通過其它四項BPS檢查，可進一步預測可能出現(xiàn)宮內缺氧的胎兒,NST無反應型64例中BPS6分43例(67.2%) BPS5分21例(32.8,NST無反應型BPS預測結果 由此可見BPS5分組圍產兒死亡率明顯高于BPS6分組(P0.01) 胎糞羊