創(chuàng)傷病人病情評(píng)估和緊急處理PPT課件

1、1,創(chuàng)傷病人病情評(píng)估和緊急處理,福永人民醫(yī)院 麻醉科 呂 波,2,據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前在世界范圍內(nèi)創(chuàng)傷已成為年輕人（14-44歲）死亡和傷殘的首要原因，在總死亡的病例中占第三位。在美國(guó)每年有145,000人死于創(chuàng)傷，由于創(chuàng)傷而喪失勞動(dòng)能力的數(shù)字更是驚人 創(chuàng)傷病人特點(diǎn) 一）病情緊急嚴(yán)重 創(chuàng)傷病人來(lái)院后必須爭(zhēng)分奪秒組織搶救 二）病情嚴(yán)重 嚴(yán)重?fù)p傷均伴失血和失液休克 三）病情復(fù)雜 嚴(yán)重創(chuàng)傷多為復(fù)合傷 四）劇痛 創(chuàng)傷后常伴有劇痛 五）飽胃 創(chuàng)傷病人多非空腹，因此防止嘔吐誤吸極為重要,3,一、 獲取病史 二、創(chuàng)傷患者氣道管理 三、創(chuàng)傷后大量失血患者的容量管 理 四、特殊部位創(chuàng)傷的管理注意事項(xiàng),4,一、獲取病史,

2、詢(xún)問(wèn)事故經(jīng)過(guò) 明確創(chuàng)傷方式 (鈍性傷/穿透?jìng)?了解簡(jiǎn)單病史 (過(guò)敏/服藥/醫(yī)療/手術(shù)) 掌握診治流程（ABCDE,5,優(yōu)先的創(chuàng)傷治療,處理流程ABCDE 氣道(airway) 呼吸(breathing) 循環(huán)（circulation) 功能障礙(disaBility) 暴露(exposure,6,優(yōu)先的創(chuàng)傷治療,判斷氣道是否通暢，并采取措施保證其通暢，包括氣管插管，與此同時(shí)注意保護(hù)頸椎。 判斷呼吸是否規(guī)則，是否存在直接威脅生命的胸部損傷，吸氧，面罩加壓給氧 判斷循環(huán)是否穩(wěn)定，控制活動(dòng)性出血，進(jìn)行液體復(fù)蘇，同時(shí)監(jiān)測(cè)包括在內(nèi)的生化指標(biāo) 判斷患者是否有活動(dòng)受限，快速評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能 身體暴露，去除

3、衣物，控制環(huán)境因素，預(yù)防低體溫，因?yàn)榈腕w溫顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生率,7,二、創(chuàng)傷患者急診手術(shù)氣道管理,假設(shè)所有創(chuàng)傷患者都存在頸椎損傷、飽胃和低血容量 助手雙手抓住患者乳突并將患者頭部向下緊緊固定到急救車(chē)上，手法固定頸椎成一條直線(xiàn)，這樣可減少插管時(shí)的頸部活動(dòng)度。頸部不能使用牽引裝置,8,9,氣管插管清醒環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管造口術(shù),適用于：嚴(yán)重頜面部、咽喉部、 頸部損傷,10,需行緊急氣管插管,氣道梗阻 通氣不足 嚴(yán)重低氧血癥 GCS8 心跳驟停 嚴(yán)重失血性休克,11,創(chuàng)傷患者氣道阻塞或通氣不足原因,氣道阻塞 面部、下頜或頸部的直接損傷 鼻咽部、鼻竇、口腔或上呼吸道出血 胃內(nèi)容物誤吸或異物存留 口咽通氣

4、道或氣管內(nèi)導(dǎo)管使用不當(dāng)（誤入食道） 通氣不足 繼發(fā)于顱腦創(chuàng)傷、休克、中毒、低溫或鎮(zhèn)靜過(guò)量 氣管或支氣管的直接損傷 氣胸或血胸 胸壁損傷 肺挫傷 誤吸 頸椎損傷 繼發(fā)于煙霧、毒氣吸入的支氣管痙攣等,12,創(chuàng)傷患者困難氣道處理流程,建立氣道失敗,呼叫幫助,氣囊面罩通氣能否 維持SpO290,環(huán)甲膜切開(kāi),否則,準(zhǔn)備過(guò)程中可嘗試LAM或Combi,考慮： 纖支鏡、 插管喉 罩、光棒 、聲門(mén) 上氣道裝置等,時(shí)間是否允許？ 是否成功,是否插入帶氣囊 的氣管內(nèi)導(dǎo)管,否則,是,是,插管后的調(diào)整,安排最后的 氣道處理,是,否則,處置不當(dāng),氣道管理學(xué) 第2版 原著CARIN A. HAGBERG. 人民衛(wèi)生出版社

5、,13,14,15,三、創(chuàng)傷后大量失血患者 容量管理,明確出血部位-早期階段如考慮存在活動(dòng)性出血，應(yīng)主要關(guān)注以下五個(gè)部位，即胸部、腹部、腹膜后、長(zhǎng)骨、骨盆、以及體表開(kāi)放性傷口,16,單側(cè)閉合性損傷和失血量,17,評(píng)估失血嚴(yán)重程度根據(jù)生命體征,失血性休克的分級(jí)（美國(guó)外科協(xié)會(huì),18,19,評(píng)估失血嚴(yán)重程度根據(jù)HCT、Hb,輕度：血紅蛋白低限91克/升，癥狀輕微。 中度：血紅蛋白90克/升61克/升，體力勞動(dòng)后心慌氣短。重度：血紅蛋白60克/升31克/升，休息時(shí)已感心慌氣短。極度：血紅蛋白30克/升,20,輸血指征 1血紅蛋白100g L的患者圍手術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞 2血紅蛋白70 g L，尤其是在

6、急性失血時(shí)。 3血紅蛋白在70-100 g L之間，是否輸入紅細(xì)胞取決于： 患者心肺功能代償 有無(wú)代謝率增高 有無(wú)進(jìn)行性出血,21,評(píng)估失血嚴(yán)重程度根據(jù)Lac、BD,血乳酸 正常值2.0mmolL以下 剩余堿 正常值3,22,GCS昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS ） 睜眼（E） 語(yǔ)言（V） 運(yùn)動(dòng)（M） 4自動(dòng)睜眼 5回答切題 6 能按吩咐動(dòng) 3呼喚睜眼 4言語(yǔ)不妥 5 對(duì)刺痛能定 2刺痛睜眼 3答非所問(wèn) 4 對(duì)刺痛能 1不睜眼 2只能發(fā)音 3 刺痛肢體屈曲 1不能言語(yǔ) 2 刺痛肢體過(guò)伸 1 不能運(yùn)動(dòng) （無(wú)反應(yīng)） 正常者為滿(mǎn)分即15分 ；輕度：1315分；中度：912分；

7、重度：38分。積分8者多顯示腦損害嚴(yán)重，常定為昏迷，其預(yù)后不良,23,創(chuàng)傷評(píng)分(TS) （trauma scote，TS ） （美國(guó)外科協(xié)會(huì)推薦) 呼 吸(A) 呼吸幅度(B) 收縮壓(C) 毛細(xì)血管充盈(D) GCS總分(E) 等級(jí) 積分 等級(jí) 積分 等級(jí) 積分 等級(jí) 積分 等級(jí) 積分 1024 4 正常 1 90 4 正常 2 1415 5 2535 3 淺或困難 0 7090 3 遲緩 1 1113 4 35 2 5069 2 無(wú) 0 8 10 3 10 1 50 1 5 7 2 0 0 0 0 3 4 1注：GCS總分為Glasgomr Coma Scale評(píng)分,24,依據(jù)呼吸、循環(huán)、

8、中樞神經(jīng)以及毛細(xì)血管充盈狀況、意識(shí)狀態(tài)等5項(xiàng)生理檢測(cè)指標(biāo)，應(yīng)用數(shù)字分級(jí)方法來(lái)評(píng)價(jià)傷員的生理狀態(tài)，創(chuàng)傷評(píng)分為5項(xiàng)積分相加，即A+B+C+D+E積分的總和，總分為116分。 生理狀態(tài)正常者為16分 分值愈少，傷情愈嚴(yán)重 13 分：生理紊亂大，死亡率高達(dá)96%。 413分：生理紊亂顯著，失治易于死亡，而治 療可能存活，搶救價(jià)值很大。 1416分：生理紊亂小，存活率高達(dá)96,25,做好大量輸血的準(zhǔn)備工作建立靜脈通路,至少建立兩條大孔徑靜脈通路,外周靜脈 頸內(nèi)鎖骨下或股靜脈 大隱或肘前靜脈剖開(kāi) 骨內(nèi)滴注（小兒,腹部創(chuàng)傷和大靜脈破裂可能者 應(yīng)在膈以上建立 疑有上腔靜脈梗阻或破裂者 應(yīng)在膈以下建立,1,no

9、,no,no,26,做好大量輸血的準(zhǔn)備工作保溫,提高室內(nèi)溫度,覆蓋,加溫濕化器,液體提前預(yù)熱,快速輸液加溫器,溫毯,27,早期液體復(fù)蘇的目標(biāo),維持收縮壓于80-100mmHg之間 維持血細(xì)胞比容于25%-30%之間 維持凝血時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間在正常范圍 維持血小板計(jì)數(shù)5萬(wàn) 維持血漿鈣離子在正常范圍 維持中心溫度35 維持中心脈搏血氧飽和度 防止血清乳酸增加、BD負(fù)值增加 防止酸中毒加重（PH值不低于7.15一般不急需處理,28,限制性輸液策略,早期：患者仍存在活動(dòng)性出血，大量的實(shí)驗(yàn)室資料表明，限制性使用液體對(duì)活動(dòng)性出血的動(dòng)物有益。 早期復(fù)蘇期間積極補(bǔ)液的風(fēng)險(xiǎn) 升高血壓出血增多；降低了紅細(xì)胞

10、比容對(duì)氧運(yùn)輸不利；降低凝血因子濃度對(duì)自身止血不利；增加了輸液量加重組織細(xì)胞水腫；電解質(zhì)平衡紊亂；直接免疫抑制；過(guò)早的再灌注,29,限制性輸液的研究,1994年由backill和同事發(fā)表的研究。該研究將穿透性軀干創(chuàng)傷患者隨機(jī)分配到兩個(gè)治療組：即標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療組（在院前救治期間輸入2L晶體液）和延遲復(fù)蘇組（到達(dá)手術(shù)室前不輸液）。該項(xiàng)條件控制嚴(yán)格的研究為期37個(gè)月，最終選入598例患者，從受傷到達(dá)急診室的平均救治與運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為30分鐘，至到達(dá)手術(shù)室的平均時(shí)間為50分鐘。限制輸液組在此期間平均輸入液體約為800ml。立即復(fù)蘇組在同樣的時(shí)間內(nèi)平均輸入的晶體液2500ml和血液130ml。盡管在整個(gè)研究期間存

11、在一些差別，但兩組患者到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓相似。作者因此認(rèn)為，未復(fù)蘇組患者發(fā)揮了自止血作用。整個(gè)手術(shù)期間未復(fù)蘇組接受的輸液量少于立即復(fù)蘇組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。延遲復(fù)蘇組痊愈出院率明顯改善，并高于立即復(fù)蘇組（70%對(duì)62%，P=0.04）. 洛杉磯醫(yī)學(xué)中心1996年公布的一項(xiàng)關(guān)于創(chuàng)傷入院的回顧性報(bào)告支持上述結(jié)果,30,復(fù)蘇液體的選擇,等滲晶體溶液 生理鹽水、乳酸林格氏液、復(fù)方電解質(zhì) 注射液 平衡鹽溶液有較多優(yōu)點(diǎn)，在失血性休克暫無(wú)血源時(shí)尤為適用。實(shí)踐證明，每失血1ml可輸入3ml平衡鹽溶液補(bǔ)償。大多數(shù)病人對(duì)此治療都有效，效果不明顯者說(shuō)明應(yīng)輸全血。因晶體液不能較長(zhǎng)時(shí)間停留在血管內(nèi)，輸入后3060min

12、80%流入組織間隙。如大劑量使用晶體液，將引起低蛋白血癥、間質(zhì)性水腫，從而造成呼吸困難和高動(dòng)力型心衰等并發(fā)癥。因此不能用平衡鹽溶液完全代替全血，出血量超過(guò)20%者，應(yīng)同時(shí)輸全血或紅細(xì)胞，使血細(xì)胞壓積恢復(fù)到30%或更高。 高滲鹽水（HS） 7.5%的鹽水 HS可使液體從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，從而逆轉(zhuǎn)了由于休克和缺血引起的部分非失血性液體丟失，具有強(qiáng)力提高血管內(nèi)容量的能力，可以快速恢復(fù)患者血壓，但作用持續(xù)時(shí)間較短，可以與膠體液一起使用。高滲鹽水可能比較適合腦外傷患者,31,人工膠體 膠體液通常按失血量等量輸注，膠體液初始分布容量等于相應(yīng)血漿量。 人工膠體目前可分三種：明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉,3

13、2,明膠,分子量幾萬(wàn)到十幾萬(wàn) 半衰期較短，有滲透性利尿作用，對(duì)凝血及交叉配血無(wú)影響，臨床應(yīng)用無(wú)明顯的劑量限制，適用于短期擴(kuò)容使用。 一般為琥珀酰明膠 分子量4萬(wàn)道爾頓,33,右旋糖酐,右旋糖酐70分子量約7萬(wàn)，右旋糖酐40分子量約4萬(wàn) 第二代人造膠體，它具有擴(kuò)容維持時(shí)間長(zhǎng)，改善微循環(huán)血流障礙和抑制術(shù)后靜脈血栓形成等優(yōu)點(diǎn)，曾用作休克初步治療的首選膠體溶液。臨床上常用的制劑是中分子量右旋糖酐和低分子量右旋糖酐。由于其對(duì)凝血功能有較大的影響，以及可能引起過(guò)敏反應(yīng)等，臨床應(yīng)用受到很大的限制。臨床應(yīng)用的推薦劑量是中分子右旋糖酐1g/kg，低分子右旋糖酐11.5g/kg,34,羥乙基淀粉,分子量在10kd

14、到2000kd之間 臨床應(yīng)用較多的是中分子量低取代級(jí)的羥乙基淀粉，它能維持較長(zhǎng)時(shí)間的容量效應(yīng)，對(duì)凝血和免疫系統(tǒng)的影響輕，用量無(wú)特殊限制，一般不超過(guò)33ml kg 目前通常使用：羥乙基淀粉1300.4氯化鈉注射液，分子量大約為160kd,35,血液制品 全血 濃縮紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液) 血漿-出血性休克復(fù)蘇，凝血功能障礙是使 用適應(yīng)癥，出血達(dá)容量40%以上要考慮使用，使用量一般10-15mlkg；出血達(dá)到血容量的100%，應(yīng)和紅細(xì)胞 1：1的輸入。 冷沉淀 包含：因子、VWF(血管假性血友病因子、纖維蛋白原、因子、纖維連接蛋白，使用適應(yīng)癥：1纖維蛋白原濃度0.8-1g L，一個(gè)單位冷沉淀約含250

15、ml纖維蛋白原。 濃縮血小板 濃度低于50*109 L考慮輸血小板。 白蛋白 分子量在幾萬(wàn)到幾十萬(wàn)之間,36,后期復(fù)蘇的目標(biāo),維持收縮壓100mmHg 維持血細(xì)胞比容在輸血閾值以上 使凝血功能恢復(fù)正常 保持電解質(zhì)平衡 維持正常體溫 恢復(fù)正常尿量 通過(guò)無(wú)創(chuàng)或者有創(chuàng)措施是心排量達(dá)到最大 糾正全身性酸中毒 確保乳酸水平降至正常范圍,37,四、特殊部位創(chuàng)傷的管理注意事項(xiàng),38,顱腦損傷,Level I Evidence: ICP正常時(shí)避免長(zhǎng)期持續(xù)PaCO225mmHg 糖皮質(zhì)激素不能改善預(yù)后，也不能降低ICP,Level II Evidence: 避免并糾正早期SBP90mmHg ，防治腦繼發(fā)性損傷

16、避免并糾正SpO290%或PaO260 mmHg 重型顱腦損傷病人最初24h，避免PaCO235mmHg 甘露醇0.251g/kg可有效控制ICP 大劑量的巴比妥類(lèi)藥物可用于治療頑固性顱內(nèi)高壓,Guidelines for the management of severe traumatic brain injury Journal of Neurotrauma 24(S), May 2007,39,顱腦損傷,顱底骨折禁止經(jīng)鼻插管或置入鼻胃管 快速誘導(dǎo)插管時(shí)避免ICP升高： 利多卡因1.5mg/kg 避免應(yīng)用氯胺酮 scoline不是禁忌,Notes & Tips,40,脊髓損傷,搬動(dòng)患者和氣

17、管插管時(shí)注意保護(hù)脊椎 插管時(shí)頸托，在并不能確保頸椎制動(dòng) 急性高位損傷：可發(fā)生脊髓休克 傷及C3-C5：可致呼吸暫停 傷及T1-T4：可致心動(dòng)過(guò)緩 Scoline：傷后48h可致致命性高鉀血癥,Notes & Tips,41,頜面部創(chuàng)傷,上頜骨骨折： 常合并顱內(nèi)出血，腦 挫裂傷，頸椎損傷 相對(duì)禁止經(jīng)鼻插管和 放置鼻胃管,下頜骨骨折： 下頜運(yùn)動(dòng)受限，舌下 血腫，舌后墜，牙齒 松動(dòng)/脫落 如鼻未嚴(yán)重受損，建 議清醒經(jīng)鼻插管,嚴(yán)重時(shí)需行環(huán)甲膜 切開(kāi)或氣管造口術(shù),42,頸部創(chuàng)傷,氣道損傷 食管損傷 頸椎損傷 大血管損傷 可伴隨胸部損傷,梗阻/ 皮下氣腫/ 咯血/ 低氧 常需在纖支鏡引導(dǎo)下插管,血腫 壓迫

18、氣道 需在下肢建立靜脈通路,皮下氣腫 壓迫氣道,3區(qū),2區(qū),1區(qū),43,胸部創(chuàng)傷肋骨骨折,第 1 肋：可伴臂叢、主動(dòng)脈損傷 710肋: 常伴肝、脾破裂 連枷胸：多伴肺挫傷、血/氣胸,Notes & Tips,44,胸部創(chuàng)傷氣胸、血胸,Notes & Tips： 避免在創(chuàng)傷側(cè)建立中心V(尤鎖骨下)通路 先行胸腔閉式引流再行全麻誘導(dǎo) 血胸先行液體復(fù)蘇再行閉式引流 氣胸避免應(yīng)用笑氣,45,胸部創(chuàng)傷心臟損傷,心肌挫傷： ECG示心律失常、ST-T改變，心肌酶升高 可按心肌缺血處理 可能需要正性肌力藥,心包填塞: 頸靜脈怒張、低血壓、心音低鈍、奇脈 避免體位劇烈變動(dòng) 誘導(dǎo)可用氯胺酮,46,胸部創(chuàng)傷主動(dòng)脈損傷,嚴(yán)重突然減速受力傷均應(yīng)疑有發(fā)生 多見(jiàn)于主動(dòng)脈峽部 常合并第1肋骨骨折 Xray可見(jiàn)縱隔