最新房顫指南解讀-2016-ESC課件

1、最新房顫指南解讀-2016-ESC,1,2016ESC最新房顫指南解讀,最新房顫指南解讀-2016-ESC,2,房顫管理指南的發(fā)展與變遷,最新房顫指南解讀-2016-ESC,3,2016 ESC Guidelines for the management of atrialfibrillation developed in collaboration with EACTS,2010,2012,2016,最新房顫指南解讀-2016-ESC,4,ESC2016 房顫五大分類(lèi)與新增臨床分類(lèi),新增臨床分類(lèi)：繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病的房顫、局灶性房顫、多基因房顫、外科術(shù)后房顫、二尖瓣狹窄和人工心臟瓣膜相關(guān)房顫

2、、運(yùn)動(dòng)員房顫和單基因房顫,Eur Heart J 2016,最新房顫指南解讀-2016-ESC,5,不同性別患者應(yīng)受到同等重視,最新房顫指南解讀-2016-ESC,6,房顫篩查,最新房顫指南解讀-2016-ESC,7,推薦使用修訂后的EHRA評(píng)分評(píng)估房顫的癥狀負(fù)荷,最新房顫指南解讀-2016-ESC,8,房顫危險(xiǎn)因素及合并癥管理,最新房顫指南解讀-2016-ESC,9,房顫危險(xiǎn)因素及合并癥管理,房顫合并呼吸系統(tǒng)疾病,房顫合并腎病,最新房顫指南解讀-2016-ESC,10,房顫患者的綜合管理,患者參與,多學(xué)科團(tuán)隊(duì),技術(shù)工具,中心角色 患者教育 鼓勵(lì)和授權(quán)自我管理 生活方式和危險(xiǎn)因素管理的建議和教

3、育 參與決策制定 患者知情、參與和授權(quán),基層醫(yī)生、心臟科醫(yī)生、心外科醫(yī)生、房顫專家、神經(jīng)科醫(yī)生、健康專業(yè)人士 相互交流技能、知識(shí)和經(jīng)驗(yàn) 多學(xué)科合作,房顫的相關(guān)信息 臨床決策支持 清單和交流工具 健康專業(yè)人士和患者使用 監(jiān)測(cè)治療的依從性和有效性 導(dǎo)航系統(tǒng)支持決策制定,最新房顫指南解讀-2016-ESC,11,預(yù)測(cè)房顫患者的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn),推薦用于卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè) 出血風(fēng)險(xiǎn)因素,最新房顫指南解讀-2016-ESC,12,預(yù)防房顫患者發(fā)生卒中,最新房顫指南解讀-2016-ESC,13,預(yù)防房顫患者發(fā)生卒中-禁忌癥,最新房顫指南解讀-2016-ESC,14,左心耳封堵和切除,最新房顫指南解讀-20

4、16-ESC,15,卒中的二級(jí)預(yù)防,急性缺血性卒中的治療,頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞6h內(nèi)的患者，如果正在接受抗凝治療，可行取栓術(shù),如果接受VKA治療的患者其INR1.7，或者服用達(dá)比加群的患者具有正常范圍的APTT且距離上次服用超過(guò)48h，可予rtPA溶栓,正在接受抗凝藥物治療的急性缺血性卒中患者禁忌行系統(tǒng)性溶栓,急性缺血性卒中發(fā)病4.5h以內(nèi)行rtPA溶栓是證實(shí)有效的,最新房顫指南解讀-2016-ESC,16,TIA或缺血性卒中后的抗凝治療,房顫患者發(fā)生急性TIA或缺血性卒中 CT或MRI排除顱內(nèi)出血,TIA,輕度卒中 （NIHSS 8,中度卒中 （NIHSS 8-15,重度卒中 （NI

5、HSS 16,第6天通過(guò)影像學(xué)評(píng)估出血轉(zhuǎn)變,第12天通過(guò)影像學(xué)評(píng)估出血轉(zhuǎn)變,急性事件3天后,急性事件12天后,急性事件1天后,急性事件6天后,結(jié)合其它的臨床因素判斷是早期或延遲啟動(dòng)口服抗凝治療,支持早期啟動(dòng)口服抗凝治療 NIHSS 8: 影響提示小面積或無(wú)腦梗死 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，如心臟超聲提示血栓形成 無(wú)需經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù) 無(wú)需頸動(dòng)脈手術(shù)，未發(fā)生出血轉(zhuǎn)變 病情穩(wěn)定，年輕患者，血壓可控,支持推遲啟動(dòng)口服抗凝治療 NIHSS 8: 影響提示中-大面積腦梗死 需大的外科干預(yù) 需頸動(dòng)脈手術(shù)，發(fā)生出血轉(zhuǎn)變 病情不穩(wěn)定，老年患者，血壓不可控,開(kāi)始抗凝,NIHSS = National Institutes o

6、f Health stroke severity scale,最新房顫指南解讀-2016-ESC,17,顱內(nèi)出血后的抗凝治療,房顫患者服用抗凝藥出現(xiàn)顱內(nèi)出血,口服抗凝禁忌,治療選擇由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)告知患者或直系親屬,初始或恢復(fù)口服抗凝治療 選擇低出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物 4-8周以后（IIb B,結(jié)合其它的臨床因素判斷,支持禁止口服抗凝治療 在適當(dāng)劑量的口服抗凝下發(fā)生出血 NOAC或抗凝治療中斷或低劑量時(shí)出血 高齡、不受控的高血壓、大腦皮層出血 嚴(yán)重顱內(nèi)出血、多發(fā)微出血（10處） 出血原因不能糾正 長(zhǎng)期酗酒、PCI后需雙聯(lián)抗血小板,支持恢復(fù)口服抗凝治療 口服VKA或藥物過(guò)量時(shí)出創(chuàng)傷或出血原因可糾正 年輕的患

7、者、血壓容易控制 基底節(jié)出血、無(wú)或輕微白質(zhì)損傷 外科去除硬膜下血腫 蛛網(wǎng)膜下出血：動(dòng)脈瘤被夾閉或經(jīng)彈簧圈栓塞 缺血性卒中高?；颊?無(wú)卒中 保護(hù)作用,左心耳封堵 （IIb C,最新房顫指南解讀-2016-ESC,18,卒中的二級(jí)預(yù)防推薦,最新房顫指南解讀-2016-ESC,19,患者出現(xiàn)活動(dòng)性出血,VKA,輕度,中至重度,NOAC,按壓出血部位,評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、血壓、凝血指標(biāo)、 血細(xì)胞計(jì)數(shù)和腎功能,抗凝治療期間出現(xiàn)活動(dòng)性出血的管理,了解用藥史（最后一次抗凝治療的時(shí)間和劑量,重度或 危及生命,推遲VKA直到INR2,補(bǔ)液、輸血 治療病因,推遲NOAC服用一次或一天,補(bǔ)液、輸血、治療病因 服用2

8、-4h內(nèi)，可考慮口服活性炭或洗胃,輸注新鮮冰凍血漿 凝血酶原復(fù)合物 血小板,拮抗劑 凝血酶原復(fù)合物 血小板,最新房顫指南解讀-2016-ESC,20,活動(dòng)性出血的管理推薦,最新房顫指南解讀-2016-ESC,21,需要抗凝的房顫患者合并急性冠脈綜合征（ACS,房顫合并ACS,出血風(fēng)險(xiǎn)低 （相對(duì)于ACS或者支架內(nèi)血栓形成,三聯(lián)治療（IIa B,出血風(fēng)險(xiǎn)高 （相對(duì)于ACS或者支架內(nèi)血栓形成,三聯(lián)治療（IIa B,雙聯(lián)治療（IIa C,雙聯(lián)治療（IIa C,抗凝治療（I B,抗凝治療（I B,0,1,3,6,12 終身,月,OAC,阿司匹林,氯吡格雷,最新房顫指南解讀-2016-ESC,22,需要抗

9、凝的房顫患者擇期PCI術(shù)后,房顫患者擇期PCI術(shù)后,出血風(fēng)險(xiǎn)低 （相對(duì)于ACS或者支架內(nèi)血栓形成,出血風(fēng)險(xiǎn)高 （相對(duì)于ACS或者支架內(nèi)血栓形成,三聯(lián)治療（IIa B,雙聯(lián)治療（IIa C,雙聯(lián)治療（IIa C,抗凝治療（I B,抗凝治療（I B,0,1,3,6,12 終身,月,OAC,阿司匹林,氯吡格雷,最新房顫指南解讀-2016-ESC,23,房顫患者心率的急診處理,急性控制房顫心率,LVEF 40%或充血性心衰的癥狀,小劑量阻滯劑達(dá)到心率控制目標(biāo),LVEF 40,阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓,加地高辛,檢查用藥史，避免同時(shí)使用 初始靜息心率控制的目標(biāo)值 110 bpm,初始靜息心率控制的目標(biāo)

10、值 110 bpm,避免心動(dòng)過(guò)緩 通過(guò)超聲檢查決定進(jìn)一步的管理 長(zhǎng)期用藥的選擇 考慮抗凝的需要,如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或LVEF嚴(yán)重減低 初始靜息心率控制的目標(biāo)值 110 bpm,加地高辛,初始靜息心率控制的目標(biāo)值 110 bpm,最新房顫指南解讀-2016-ESC,24,房顫患者的長(zhǎng)期心率控制,房顫長(zhǎng)期心率控制,超聲檢查（I C） 初始用藥選擇（I B）、有必要?jiǎng)t聯(lián)合用藥（IIa C） 初始靜息心率控制的目標(biāo)值 110 bpm,LVEF 40,LVEF 40,考慮小劑量早期聯(lián)合用藥,加阻滯劑,加地高辛,阻滯劑,地爾硫卓/維拉帕米,地高辛,聯(lián)合用藥以達(dá)到目標(biāo)心率或癥狀持續(xù),加地高辛,加地高辛,加

11、鈣拮抗劑/阻滯劑,阻滯劑,地高辛,最新房顫指南解讀-2016-ESC,25,癥狀性房顫患者的長(zhǎng)期節(jié)律控制,癥狀性房顫患者的初始節(jié)律控制,無(wú)或輕微 結(jié)構(gòu)性心臟病,患者意愿,冠心病 顯著瓣膜病 左室肥厚,心衰,患者意愿,患者意愿,導(dǎo)管消融（IIa B,導(dǎo)管消融（IIa B,導(dǎo)管消融（IIa B,決奈達(dá)?。↖A） 氟卡尼（IA） 普羅帕酮（IA） 索他洛爾（IA,決奈達(dá)?。↖A） 索他洛爾（IA） 胺碘酮（IA,胺碘酮（IA,最新房顫指南解讀-2016-ESC,26,導(dǎo)管消融治療房顫的推薦級(jí)別逐漸提高,最新房顫指南解讀-2016-ESC,27,導(dǎo)管消融和外科治療房顫,最新房顫指南解讀-2016-ES

12、C,28,特殊人群的房顫管理,房顫合并妊娠,房顫合并先心病,最新房顫指南解讀-2016-ESC,29,小結(jié),向患者提供個(gè)體化的信息和教育，授權(quán)他們進(jìn)行房顫自我管理,評(píng)估所有房顫患者潛在的心血管疾病情況,開(kāi)始治療前記錄到房顫,利用心電圖篩查有房顫風(fēng)險(xiǎn)的患者，尤其是卒中幸存者和老年人,建議所有適宜患者改變生活習(xí)慣，以使房顫的管理更有效,治療基礎(chǔ)心血管疾病,1,2,3,4,5,6,最新房顫指南解讀-2016-ESC,30,房顫患者不常規(guī)進(jìn)行基因檢測(cè)，除非有遺傳傾向,選擇抗心律失常藥物首先是考慮安全性，其次是療效,通過(guò)改良的EHRA評(píng)分評(píng)估房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度,采取寬松的心率控制策略,不使用抗血小板藥物進(jìn)行卒中預(yù)防,在抗凝