原發(fā)性肝癌手術(shù)臨床路徑

1、原發(fā)性肝癌手術(shù)臨床路徑、原發(fā)性肝癌手術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象1.第一診斷為原發(fā)性肝癌、2.臨床分期（BCLC 2018）為0期及A期的肝細(xì)胞癌。3.行部分肝切除術(shù)。（二）診斷依據(jù)根據(jù)衛(wèi)計(jì)委原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）。1.高危因素：具有乙型肝炎病毒和（或）丙型肝炎病毒長(zhǎng)期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食物、各種原因引起的肝硬化，以及有肝癌家族史等的人 群。2.輔助檢查：超聲檢查、CT/MRI檢查、數(shù)字減影血管造 影（DSA、PET/CT血腫瘤標(biāo)記物、穿刺活檢等。3.典型的影像學(xué)表現(xiàn)可作為原發(fā)性肝癌的確診依據(jù)。影 像學(xué)表現(xiàn)不典型的原發(fā)性肝癌需行穿刺活檢，以病理學(xué)診

2、斷 為確診依據(jù)。（三）治療方案的選擇根據(jù)衛(wèi)計(jì)委原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）。1. 部分肝切除術(shù)2. 肝移植術(shù)非急診手術(shù)治療前，應(yīng)當(dāng)完成全面的治療計(jì)劃和必要的影像學(xué)檢查（臨床分期檢查），充分評(píng)估決定手術(shù)切除的可 能性并制訂手術(shù)方案。肝切除術(shù)的基本原則包括：（1）徹底性：完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；（2）安全性：保留有足夠功能肝組織 （具 有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以術(shù)后肝功能代 償，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 15天 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷符合ICD-10 C22.900原發(fā)性肝癌疾病編碼。2. 心、肺、肝、腎等器官功能可以耐受全麻開腹手術(shù)。3.

3、 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備W 6天。1. 必需的檢查項(xiàng)目:（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）凝血功能、血型、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標(biāo)記物;(3) 心功能、肺功能、心電圖;(4)影像學(xué)檢查：胸部 CT腹部增強(qiáng)CT/MRI、雙下肢深靜脈超聲。2.根據(jù)患者病情，可選擇以下項(xiàng)目:(1)經(jīng)皮肝穿刺活檢;24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖;心腦血管疾病相關(guān)檢查;動(dòng)脈血?dú)夥治觥?、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(七) 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂脩?yīng)按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)

4、發(fā)2004285號(hào))執(zhí)行。術(shù)前30分預(yù)防性使用抗菌藥物。(八) 手術(shù)日為入院W 4天。1. 麻醉方式：氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。2.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情，可能使用一次性切割閉合器。3.術(shù)中用藥：抗菌藥物。4.輸血：視術(shù)中出血情況而定。(九) 術(shù)后住院恢復(fù)W 15天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目:(1)血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì);(2)胸部及腹部CTo（3）病理檢查參照衛(wèi)計(jì)委原發(fā)性肝癌診療規(guī)范 （2017年版）。2.術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。根據(jù)患者病情變化，調(diào)整抗菌藥物用藥時(shí)間及種類。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口愈合良好，或門診可處理

5、的愈合不良切口。2. 生命體征平穩(wěn)。）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并疾病，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)膽?zhàn)?、出血、肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝功能衰竭，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間或費(fèi)用超出參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。3. 高級(jí)職稱醫(yī)師認(rèn)可的變異原因。4. 患者以及其他方面的原因。適用對(duì)象: 患者姓名: 住院日期:原發(fā)性肝癌臨床路徑表單第一診斷為原發(fā)性肝癌ICD-10 C22.900性別：年齡： 門診號(hào)：住院號(hào)：年 月曰出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-15天時(shí)間主 要 診 療 工 作住院第1天 詢問病史與體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 確定診斷和初定手術(shù)

6、日期 預(yù)約各種特殊檢查（腹部增 強(qiáng)CT、彩色多普勒超聲等）住院第2-3天（手術(shù)準(zhǔn)備日）上級(jí)醫(yī)師查房改善肝臟儲(chǔ)備功能 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 患者及/或其家屬簽署手術(shù) 知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議 書、輸血知情同意書 術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房 紀(jì)錄向患者及其家屬交待圍手 術(shù)期注意事項(xiàng)住院第3-4天（手術(shù)日）手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄 麻醉師完成麻醉記錄完成術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房向病人及/或其家屬交待手 術(shù)情況和術(shù)后注意事項(xiàng)普通外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低脂軟食重點(diǎn)醫(yī)囑CT主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估及計(jì)劃 指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行 檢查臨時(shí)醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑:臨時(shí)醫(yī)囑:

7、長(zhǎng)期醫(yī)囑: 臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血型、 凝血功能、甲胎蛋白、各種 肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測(cè)、感染 性疾病篩查胸片、心電圖、胸部部增強(qiáng)CT/MRI、雙下肢深靜 脈超聲超聲心動(dòng)圖和肺功能等（必 要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥改善肝臟儲(chǔ)備功能的藥物術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在 全麻下行：肝部分切除術(shù)， 術(shù)前禁食水留置胃管、尿管口服腸道清潔藥物抗菌藥物：術(shù)前 30分鐘使 用配同型紅細(xì)胞、血漿早晨靜脈取血術(shù)前沐浴、更衣、備皮 術(shù)前腸道準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備 術(shù)前心理護(hù)理普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理禁食水胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量 尿管接袋記量 腹腔引流管接袋記量 記24小時(shí)出入量 抗菌藥物

8、 抑酸藥物支鏈氨基酸 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 補(bǔ)液復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、電 解質(zhì)、肝腎功能（必要時(shí)） 其他特殊醫(yī)囑 觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者術(shù)后活動(dòng)病情 變異 記錄 護(hù)士 簽名無有，原因:1.2.無有，原因:1.2.無有，原因:1.2.醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-5天（術(shù)后第1-2天）住院第5-14天（術(shù)后第3-9天）住院第12-15天（出院日）主 要 診 療 工 作注意觀察體溫、 體征及神志 注意腹部體征、狀上級(jí)醫(yī)師查房，血壓等生命引流量及性對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無 早期手術(shù)并發(fā)癥和切口感 染完成病程紀(jì)錄上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)體溫、引流情況明確是 否拔除引流管，是否停

9、用抗 菌藥物評(píng)價(jià)肝功能、注意有無門脈 系統(tǒng)血栓形成完成日常病程記錄和上級(jí) 醫(yī)師查房紀(jì)錄上級(jí)醫(yī)師查房，確定出院日 期通知患者及其家屬出院 向患者及其家屬交待出院 后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 及拆線日期完成出院小結(jié) 完成病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)出院帶藥 一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理門診隨診禁食、禁水飲食根據(jù)病情囑術(shù)后4周復(fù)查胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量停引流記量11廠亠亠、. f f t t -川 /尿官接袋記量?？咕幬锔骨灰鞴芙哟浟坑?4小時(shí)出入量11 、. f f t t -川 /臨時(shí)醫(yī)囑：抗菌藥物換藥對(duì)癥處理臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液換藥復(fù)查胸部及腹部CT對(duì)癥處理補(bǔ)液復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、