《優(yōu)質(zhì)服務區(qū)入戶調(diào)查問卷》.doc

1、精品文章優(yōu)質(zhì)服務區(qū)入戶調(diào)查問卷先進市計劃生育入戶調(diào)查培訓問卷（參考樣本）1、你叫什么名字。你家里幾口人。都是誰。你丈夫叫什么名字。你們是什么時間結婚的。都是初婚嗎。你們一共生了幾個孩子。大的是男的還是女（的。是屬啥的。小的呢。2、你結扎（放環(huán)）了嗎。是哪一年落實的。對照鎮(zhèn)、村卡、冊、戶內(nèi)生殖（生育）保健服務證等相關證件，檢查回答是否一致。3、你今年參加過查環(huán)（孕）嗎。參加了幾次。參加環(huán)檢后給你發(fā)過錢或給過東西嗎。（流出對象根據(jù)流出時間說明寄證，凡是寄證的都要發(fā)補助）4、你今年在生孩子前后，鎮(zhèn)服務所大夫到你家里來過嗎。來了幾回。來都做了些啥。來過，來了四、五次。來看（問）大人和孩子都好著嗎。5、

2、你在生孩子前服務所大夫給你發(fā)過葉酸片嗎。你吃了嗎。發(fā)過，吃了。6、你在放環(huán)（結扎）后，服務所大夫到你家里來過嗎。來了幾回。來都做了些啥。來過，來了四、五次。來看（問）手術后身體恢復狀況。7、包你村的鎮(zhèn)計生專干叫啥。到你家里問過你家里的計劃生育情況嗎。向你宣傳過計生政策嗎。多長時間來一次。叫xx，來過，一月或十幾天就來一次。8、你村的計生專干叫啥。到你家里問過計劃生育情況嗎。向你宣傳過計生政策嗎。多長時間來一次。叫xx，來過，宣傳過，一月或十幾天就來一次。9、管你這一片的小組長叫啥。到你家里問過你家里的情況嗎。向你宣傳過計生政策嗎。多長時間來一次。叫xx，來過，宣傳過，一月或十幾天就來一次。10

3、、鎮(zhèn)上今年組織大夫給你查過病嗎。查過，在村上（鎮(zhèn)上、莊里）11、你家里有人外出打工嗎。都是誰。什么時候外出的?，F(xiàn)在在什么地方。外出時辦過流動人口婚育證明嗎。在什么地方辦的。有，辦過，在鎮(zhèn)上辦的。（沒有）12、你知道生育政策嗎。農(nóng)村生育一個男孩后一般還允許生育嗎。知道；一般不允許13、生育一個孩子和二個孩子后應采取什么節(jié)育措施。放環(huán)或結扎。14、你知道男、女各到什么年齡才可以結婚，什么年齡結婚算晚婚。男22周歲，女20周歲才可以結婚；男25周歲、女23周歲以上初婚（結婚）就算晚婚15、你知道農(nóng)村的兩女結扎戶和獨生子女領證戶夫婦可享受到那些優(yōu)惠政策。辦理養(yǎng)老儲蓄，當年二女結扎戶獎勵3000元、子女

4、上學學校免費提供教課書，升學加分，獨生子女父母獎勵費、免費合作醫(yī)療等16、你知道國家對農(nóng)村沒有違反政策60周歲以上兩女戶和獨生子女戶有什么獎勵政策。知道，每人每年發(fā)600元的養(yǎng)老金，直至亡故17、您知道采用哪些方法可以避孕。放環(huán)，結扎，皮埋，使用藥具例如避孕套等18、您知道近親能結婚嗎。為什么。不能，出生的孩子不聰明。19、你繳過超生征費嗎。繳了多少。有征費通知書及征收票據(jù)嗎。繳過，繳了xx元，有通知書和票據(jù)。（要查看通知書及征收票據(jù)）20、（你是今年做了結扎的，給你今年發(fā)過3000元嗎。）你孩子上幾年級。免課本費了嗎。你兩口子今年繳過合作醫(yī)療儲蓄金嗎。你還享受了些什么優(yōu)惠。21、今年給你發(fā)過

5、獨生子女獎勵費嗎。發(fā)了多錢。給你發(fā)過養(yǎng)老儲蓄存單嗎。是多錢。你孩子上幾年級。免課本費了嗎。你兩口子今年繳過合作醫(yī)療儲蓄金嗎。你還享受了些什么優(yōu)惠。注：重點對象問1-18條；一般對象問1、2條和10-18條；征費對象問1、2條和10-19條；領證戶問2、3，10-18和21條；二女結扎戶問1、2，10-18和22條。第二篇：扶貧入戶調(diào)查問卷問卷編碼：尊敬的朋友：您好。感謝您認真協(xié)助完成這份問卷。本調(diào)查問卷目的是結合黨的群眾路線教育實踐活動，深入農(nóng)村基層了解的一些基本情況，僅供調(diào)研參考，不記名，不作為對任何黨員個人評價或獎懲的依據(jù)，請您根據(jù)實際情況和真實感受選擇、填寫。謝謝。農(nóng)村調(diào)查問卷調(diào)查地點：

6、神池縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會）調(diào)查時間：xx年月日一、基本信息1.戶主姓名：家庭人口數(shù)：具體分類：勞動人口：老年人口（66周歲以上）：長期病患人口：學齡人口：其他：2.性別：男女3.您今年周歲20歲以下21-3536-5051-6566歲以上4.您的民族：漢族回族滿族xx族蒙古族其他（注明）5.您的文化程度：不識字或識字很少小學初中高中/職高/中專大專/本科碩士及以上6.您的政治面貌是：黨員非黨7.您的社會關系：（兄弟姐妹）有無如果“有”，是否有居住在城鎮(zhèn)地區(qū)的有無從事哪些行業(yè)8.勞動技能：有無如有請說明：9.您的興趣特長是：有無如有請說明：第1頁共6頁10.請問您的家里是否從事家畜養(yǎng)殖。是否10

7、.1如果從事養(yǎng)殖，請問您家養(yǎng)殖的項目是什么。豬牛羊等大型傳統(tǒng)牲畜雞鴨等傳統(tǒng)家禽其他物種，請補充10.2如果您養(yǎng)殖的是豬牛羊等大型傳統(tǒng)牲畜，請問您飼養(yǎng)的目的是為了改善生活（養(yǎng)牛為種田，養(yǎng)豬為過年）增加收入（育肥后進行交易買賣）11.您參加的合作組織情況（如養(yǎng)殖合作社）：有無合作社規(guī)模：組織類型：參加的時間年人員規(guī)模：經(jīng)濟收入規(guī)模：萬元12.您有無打工經(jīng)歷：有無從事的行業(yè)是從事打工的地點是本市本省外省打工的時間不足1年1-3年3年以上請問您打工的年收入是：元13.您主要通過什么途徑了解和掌握信息。（最多請選3項）電視；報紙雜志；廣播；電腦網(wǎng)絡；親戚、朋友或鄰居；集鎮(zhèn)市場販銷人員；合作團體或協(xié)會；政

8、府傳達；都沒有二、家庭經(jīng)濟狀況1.主要經(jīng)濟種植面積：畝常種作物是：年純收入：元林地面積：畝林業(yè)作物是：年純收入：元養(yǎng)殖業(yè)種類：數(shù)量規(guī)模是：年純收入：元其他經(jīng)營：年純收入：元家庭年純收入合計：元人均年純收入：元2.經(jīng)濟條件及財產(chǎn)狀況住房類型：面積：人均面積：生活家電、設施：生產(chǎn)設備、機具：基本設施供應情況：水：有無如果“有”，請問您日常生活用水是屬于哪種自來水機井水自打井水其他電：有無電視（廣播）有無電話（手機）：有無電腦（寬帶）：有無所受幫扶、資助情況：所受補貼情況：3.消費支出上年您家庭的總支出為元對村委干部：對政策制度：第6頁共6頁第三篇：城鄉(xiāng)一體化-入戶調(diào)查問卷修水縣城鄉(xiāng)一體化工作入戶調(diào)

9、查問卷鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村一、個人及家庭情況調(diào)查1.您的性別：a、男b、女2.您的年齡周歲3.您的文化程度：a、小學及以下b、初中c、高中、中專d、大學?？芿、大學本科f、研究生4.您的職業(yè)：a、農(nóng)民b、公職人員c、企業(yè)雇員d、個體工商戶e、學生f、離退休人員g、其他5.您家里一共人，常年在外地打工的有人。6.您家的住房建筑面積是平方米。7.您家的住房來源是：a、自建住房b、拆遷安置房c、繼承或獲贈住房d、免費借用房e、雇主提供免費住房f、其他8.您家日常生活以什么能源為主：a、柴草b、煤炭c、罐裝液化石油氣d、電e、燃油f、沼氣g、其他9.您家現(xiàn)有耕地畝，林地畝，xx年現(xiàn)金總收入大概是元。10.您家里

10、的主要收入來源是。a、養(yǎng)殖業(yè)b、種植業(yè)c、本縣務工d、外出務工e、經(jīng)營性收入f、其他二、城鄉(xiāng)一體化調(diào)查（可多選，在選項上打“”）11.黨的十八大報告指出。城鄉(xiāng)發(fā)展一體化是解決“三農(nóng)”問題的根本途徑，您是否了解。a、了解b、不了解12.您對我縣推動城鄉(xiāng)一體化工作的態(tài)度是。a、支持b、關注c、無所謂d、反對13.實現(xiàn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展一體化，您最關心的問題是。a、規(guī)劃布局b、基礎設施c、產(chǎn)業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展d、民生改善e、公共服務f、生態(tài)環(huán)境g、社會管理14.您認為城鄉(xiāng)之間的差距主要體現(xiàn)在哪些方面。a、收入差距b、基礎設施c、文化建設d、醫(yī)療衛(wèi)生f、社會保障15.您對當前征地拆遷政策了解嗎。a、非常了解b、

11、比較了解c、一般d、不了解16.您認為目前征地拆遷政策存在的問題是。a、補償標準低b、硬性安置c、拆遷行為不規(guī)范d、對弱勢群體照顧不周e、政府行政行為公開透明度不夠f、拆遷政策不統(tǒng)一17.（a）.您家是否有空心房。a、有b、沒有（b）.如果政府建設用地或集體規(guī)劃需要，您是否愿意拆除您家的空心房。a、同意b、不同意c、如果價格合適同意（c）.如果政府建設用地或集體規(guī)劃需要，您是否愿意將空心房與政府進行置換。a、愿意b、不愿意c、同等價值的情況下愿意d、視情況而定18.您所居住村莊的環(huán)境衛(wèi)生如何。a、很好b、較好c、一般d、差19.您對我縣農(nóng)村公共衛(wèi)生基礎設施（垃圾收集房、果殼箱、垃圾筒）的管理是

12、否滿意。a、滿意b、基本滿意c、不滿意d、不清楚20.您對我縣目前城鄉(xiāng)環(huán)境管理最不滿意的是。a、雜物亂堆放b、生活垃圾隨意丟棄c、農(nóng)村集貿(mào)市場衛(wèi)生管理差d、生活污水亂排放21.如果對您所居住的村莊進行垃圾無害化處理，你是否愿意繳納一定的垃圾處理費。a、愿意b、不愿意22.您所居住的村莊離最近的學校有多遠。a、1公里以內(nèi)b、1-3公里c、3-5公里d、5公里以上23.您認為我縣中小學校的布局是否合理。a、合理b、不合理24、您認為部分農(nóng)村學生輟學打工的原因是。a、厭學b、家里貧困c、讀書無用d、其他25.您對農(nóng)村文化生活是否滿意。a、滿意b、一般c、不滿意26.您認為農(nóng)村應建設哪些文化公共設施。

13、a、建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)文化活動中心b、建立村廣播室c、建立村級文化室d、開通廣播電視網(wǎng)絡e、建立農(nóng)家書屋f、建設村級體育健身場所27.您和您家人參加了哪些保險。a、新型農(nóng)村社會保險b、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險c、城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險d、農(nóng)業(yè)保險e、其他商業(yè)保險28.您對我縣的新型農(nóng)村社會保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險實施情況滿意嗎。a、滿意b、一般c、不滿意29.您覺得目前的醫(yī)療保險制度還有什么需要改進的地方。a、參保費用過高b、報銷比率過低c、公平性不夠d、異地報銷不便e、報銷手續(xù)復雜f、不清楚30.您覺得目前的社會保障制度還有什么需要改進的地方。a、擴大覆蓋面b、降低繳費額c、加大財政補貼d、實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌e、各項保

14、險實現(xiàn)一卡通f、不清楚31.您認為低保存在的主要問題是：a、低保名額太少b、低保補助標準太低c、存在不符合條件人群享受低?，F(xiàn)象d、低保對象的界定標準需規(guī)范e、不知道32.您對本地現(xiàn)在的醫(yī)療服務滿意嗎。a、非常滿意b、較滿意c、一般d、不滿意33.您生病時，一般會去哪里看病。a、公立醫(yī)院b、私立醫(yī)院或私人診所c、村級醫(yī)療室d、藥房買藥34.您認為應該怎樣從根本上解決農(nóng)村醫(yī)療問題。a、降低藥品價格b、充實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（所）的技術力量c、加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（所）的管理d、完善醫(yī)療設施e、不清楚35.您接受過哪些類型的培訓。a、實用技術培訓b、職業(yè)技能培訓c、管理培訓d、綜合培訓e、學歷教育培訓f、其他g

15、、從未接受過任何培訓36.您認為影響當前農(nóng)民增收的主要因素有哪些。a、缺乏技術b、不了解市場信息c、缺乏創(chuàng)業(yè)資金d、其他37.您目前最想得到政府和社會的幫助是什么。a、提供農(nóng)產(chǎn)品市場信息b、幫助培訓技能c、扶持就業(yè)d、提供資金和技術e、不需要38.如果有其他的務工方式，您是否愿意將您家的土地進行流轉(zhuǎn)。a、愿意b、不愿意c、條件合適愿意39.在土地流轉(zhuǎn)的形式上，您愿意傾向于哪種流轉(zhuǎn)方式。a、出租b、貨幣化c、以土地為股份參與管理d、其他40、您參與過村級組織的議事決策或村級事務管理嗎。a、經(jīng)常參加b、偶爾參加c、從未參加您當前最期盼的是什么。您當前最困難的是什么。第四篇：脫貧戶入戶調(diào)查問卷a3版

16、進村入戶調(diào)查問卷一、脫貧戶問卷編碼：國家精準扶貧工作成效第三方評估調(diào)查問卷-脫貧戶填寫省縣（市）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村（區(qū)）時間：年月日訪談開始時間：時分：訪談結束時間：時分您好。我們是國家精準扶貧工作成效第三方評估的調(diào)研人員。我們受國務院扶貧辦委托，對本村農(nóng)戶開展抽樣調(diào)查，主要目的是全面了解家庭生產(chǎn)、生活狀況，以及精準扶貧工作的成效和問題，現(xiàn)在需要了解您家的基本情況，也請您談談對精準扶貧工作的看法，作為國家公民，您有義務配合開展此項調(diào)查，如實提供相關信息。我們會對您的個人信息保密，希望您能夠和配合，謝謝。第一部份：農(nóng)戶家庭基本信息a1.您的學歷：小學及以下；初中；高中；職校、中專；本科（大專）及以上a2

17、.您家戶籍人口人，其中60歲以上老人人，16歲以下未成年人人具有勞動能力人，其中常年在家務農(nóng)人，常年在外打工人，家庭常住人口人。a3.您家建檔立卡時間是年，脫貧時間是年。a4.脫貧前，您家庭年人均純收入元，主要收入來源。人（可多選，按重要性順序填寫）。種植業(yè)；養(yǎng)殖業(yè)；經(jīng)商；本地（本縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）務工收入；省內(nèi)其他市、縣務工收入；省外務工收入；政府提供的生活保障性資金；政府提供的扶貧項目資金；其他a5.您家脫貧前的主要致貧原因是（請結合建檔立卡數(shù)據(jù)庫或農(nóng)戶扶貧手冊信息填寫，可多選）因病；因殘；因?qū)W；因災；缺土地；缺水；缺技術；缺勞力；缺資金;其他a6.您家順利實現(xiàn)脫貧的主要途徑是什么。（可多選，按重

18、要性先后順序填寫）特色產(chǎn)業(yè)的發(fā)展增加了收入；外了務工；看病有保障；居住條件改善；養(yǎng)老保險減輕了贍養(yǎng)老人的負擔；子女上學負擔減輕；生態(tài)補償；其他a7.您家是否已能做到不愁吃。是；否；若否，問題是什么a8.您是否已能做到不愁穿。是；否；若否，問題是什么a9.您家的房屋結構是鋼混；磚混；磚木；土坯；窯洞；竹結構；其他您家的房子是哪年修建的。年您家住房是否屬于危房。是；否，若是，請具體說明a10.您家是否有下列人員。（可多選）殘疾人；重病病人；慢性病病人；無若有選，具體疾病（或殘疾）類型是是否能負擔得起其醫(yī)療費用。是；否。若否，是否享有大病救助。是；否。注慢性病包括高血壓、糖尿病、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌

19、梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、胖子梗賽/腦出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復期及后遺癥、帕金森式綜合癥、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫/肺心病、支氣管哮喘、活動性肺結核、慢性腎炎/慢性腎功能不全（非透析治療發(fā)、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、硬皮病/系統(tǒng)性硬化癥、白塞氏病、血友病、重癥肌無力、多發(fā)性硬化、自身免疫性肝炎、真性紅細胞增多癥、多發(fā)生肌炎/皮肌炎、發(fā)揚光大發(fā)性血小板增多病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、顱內(nèi)良性腫瘤、原發(fā)性骨髓纖維化等。a11.您家是否有下列人員。（可多選）初中及以下學生；高中（職校、中專）及以上學生；義務教育階段輟學生；無若有選，您家目前的經(jīng)濟條件是否能夠供養(yǎng)孩子完成九年義務教育

20、。是；否。若否，請具體說明；若有選，輟學原因是什么。家庭負擔不起；不想上學；犯錯被開除；身體條件不允許（生病、做手術等）其他a12.您家的家庭成員享受的社會保障有哪些。（可多選）新農(nóng)保（養(yǎng)老保險）；新農(nóng)合（醫(yī)療保險）；低保；五保；大病保險；其他；無。1a13.xx年您家家庭經(jīng)營性收入元（扣除生產(chǎn)成本），工資性收入元，財產(chǎn)性收入元，轉(zhuǎn)移性收入元。合計，家庭純收入元（請結合附表填寫）。主要收入（可多選，按重要性先后順序填寫）種植業(yè);養(yǎng)殖業(yè)；自主經(jīng)營；務工收入；土地流轉(zhuǎn)、股憊、利息；親友贈與；政府提供的生活保障性資金；政府提供的扶貧項目資金；其他收入來源是否穩(wěn)定。是；否。若否，請具體說明xx年您家家

21、庭總支出元，主要用于（可多選，按重要性先后順序填寫）衣食保障；家庭設備；醫(yī)療保??；文化教育；農(nóng)業(yè)生產(chǎn)；其他元，是否超過當?shù)豿x年貧困戶劃定標準。是；否其中，日常生活支出元，醫(yī)療支出元，教育支出元。合計：xx年您家人均純收入a14.您家是否屬于易地扶貧搬遷戶。是；否，若是，（1）您家的入住時間是年，您家安置房面積30-60平方米；61-80平方米；81-100平方米；100平方米以上（2）易地扶貧搬遷后您家的收入水平是否有提高。是；否；（3）易地扶貧搬遷后您家的收入來源為（可多選，按重要性順序填寫）務工；務農(nóng)；政府提供的生活保障性資金；其他（4）易地扶貧搬遷造成的負債1萬以下；1萬-3萬；3萬-

22、5萬；5萬以上（5）易地扶貧搬遷后政府是否解決就業(yè)問題。是；否（6）易地扶貧搬遷后政府是否解決醫(yī)療問題。是；否（7）易地扶貧搬遷后政府是否解決教育問題。是；否（8）您對現(xiàn)在易地扶貧搬遷是否滿意。是；否，若否，原因是a15.調(diào)研員對本受訪農(nóng)戶貧困性質(zhì)進行綜合判斷：調(diào)研員（問卷調(diào)研員）判斷是否為錯退：是；否理由：問卷調(diào)研員簽字：；聯(lián)系電話：第二部分：農(nóng)戶對扶貧工作的認知調(diào)查b1.您家是否獲得了幫扶措施。是；否。若是，獲得了哪些幫扶措施。（可多選）危房改造；醫(yī)療救助；小額信用貸款；子女助學補貼；最低生活保障；勞動力技能培訓；易地扶貧；參與村莊基礎設施建設從而獲得相關收入；發(fā)展特色產(chǎn)業(yè)（請注明：）其他

23、b2.您對現(xiàn)有的幫扶方式是否滿意。滿意；不滿意（理由是）b3.您村的駐村工作隊是否到村了解情況或落實幫扶工作。是；否。b4.您家的幫扶責任人是否來調(diào)查、了解基本信息或落實幫扶工作。是；否xx年您家的幫扶責任人來您家的次數(shù)3次及以下；4-6次；7-9次；10次及以上您對幫扶責任人的工作到位情況是否滿意。滿意；不滿意（理由是）b5.在政府的幫助下，您認為您家近一年以來哪些方面有改善。（可多選）收入增加；住房條件改善；醫(yī)療費用降低；子女讀書條件改善；其他；無改善b6.您認為您村近一年來哪些設施有改善。（可多選）鄉(xiāng)村道路；飲用水；文體設施；幼兒園及小學；衛(wèi)生醫(yī)療設施；其他；無改善。b7.您對幫扶工作成效是否滿意。滿意；不滿意（理由是）b8.您認為國家和地方政府應該在哪些方面加大投入以幫助本村脫貧致富。（限選四項，并按重要性排序）公共基礎設施建設；農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化發(fā)展；促進勞動力轉(zhuǎn)移就業(yè)；教育培訓；生態(tài)環(huán)境保護；提供資金幫扶；提供市場銷售渠道；其他b9.就您家而言，您希望獲