中國銀屑病治療專家共識(shí)(2014版)

1、中國銀屑病治療專家共識(shí)（2014版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病分會(huì)銀屑病學(xué)組中華皮膚科雜志, 2014, 47（3）： 213-215.DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.03.017本學(xué)組在2008版銀屑病治療指南的基礎(chǔ)上，經(jīng)過專家反復(fù)商討，對(duì)原版指南進(jìn)行補(bǔ)充、修訂，形成2014版中國銀屑病治療專家共識(shí)。參加編寫人員：鄭志忠、鄭敏、方栩、馮捷、晉紅中、劉曉明、顧軍、潘祥龍、楊雪琴、張錫寶、孫青、楊斌、何焱玲、張安平。銀屑病為免疫相關(guān)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，治療的目的在于控制病情，減緩向全身發(fā)展的進(jìn)程，減輕自覺癥狀及皮膚損害，盡量避免復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。治

2、療過程中與患者溝通并對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估是治療的重要環(huán)節(jié)。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時(shí)，應(yīng)給予聯(lián)合、替換或序貫治療。提出以下治療原則：正規(guī)：強(qiáng)調(diào)使用目前皮膚科學(xué)界公認(rèn)的治療藥物和方法；安全：各種治療方法均以確?；颊叩陌踩珵槭滓荒転樽非蠼诏熜Ф鲆暟l(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)；個(gè)體化：在選擇治療方案時(shí)，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受性、經(jīng)濟(jì)承受能力、既往治療史及藥物的不良反應(yīng)等，綜合并合理地制定治療方案。一、外用藥治療皮損 體表面積3%的限局型銀屑病，可單獨(dú)采取外用藥治療；對(duì)于嚴(yán)重、受累面積大者，除外用藥外，還可聯(lián)合物理療法和系統(tǒng)治療。糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物、 他扎羅汀聯(lián)合和序貫

3、療法常為臨床一線治療。替換療法即一種外用藥使用一段時(shí)間，在其出現(xiàn)不良反應(yīng)之前換用另一種藥；如先用超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，炎癥改善后再換用低級(jí)別的糖皮質(zhì)激素，可避免快速耐受。注意事項(xiàng)：急性期應(yīng)使用溫和無刺激性的外用藥物，穩(wěn)定期和消退期可應(yīng)用作用較強(qiáng)的藥物，且從低濃度開始；同時(shí)加強(qiáng)潤(rùn)膚劑的應(yīng)用，可減少局部刺激癥狀和藥物用量。二、物理療法窄譜UVB主要波長(zhǎng)為311 nm，目前已成為治療銀屑病的主要物理療法。窄譜UVB的有效性與光化學(xué)療法（PUVA）的早期階段相同，但緩解期較短。窄譜UVB可單獨(dú)使用，亦可與其他外用制劑或內(nèi)用藥聯(lián)合應(yīng)用。治療中重度尋常性銀屑病每周照射3 4次，有效率可達(dá)80%左右。PUVA主

4、要治療中重度銀屑病，包括泛發(fā)性斑塊狀、紅皮病性和膿皰性銀屑病。注意：長(zhǎng)期應(yīng)用PUVA可致皮膚老化、色素沉著和皮膚癌；有增加白內(nèi)障的危險(xiǎn)性。三、系統(tǒng)治療一線藥物包括甲氨蝶呤（MTX）、環(huán)孢素、維A酸類；二線藥物包括硫唑嘌呤、羥基脲、來氟米特、麥考酚酯、糖皮質(zhì)激素、抗生素。1. MTX：主要用于紅皮病性、關(guān)節(jié)病性、急性泛發(fā)性膿皰性銀屑病及嚴(yán)重影響功能的手掌和足跖、廣泛性斑塊狀銀屑病?？梢悦恐軉未位蚍?次口服、肌內(nèi)注射或靜脈滴注。用藥4 12周臨床顯效，16周后60%患者PASI評(píng)分下降75%。起始劑量5 10 mg/周；平均劑量10 15 mg/周；隨著皮損改善，逐漸減量，每4周減2.5 mg；老

5、年人初始劑量2.5 5 mg/周（不超過30 mg）；劑量必須根據(jù)個(gè)體來決定；必須進(jìn)行血液學(xué)監(jiān)測(cè)，每周應(yīng)用1次MTX，24 h后服用葉酸5 mg，之后每日1次，在不影響療效的情況下可降低不良反應(yīng)。2. 環(huán)孢素：對(duì)銀屑病有確切的療效。主要用于其他傳統(tǒng)治療療效不佳的患者。通常短期應(yīng)用2 4個(gè)月，間隔一定時(shí)期可重復(fù)療程，最長(zhǎng)可持續(xù)應(yīng)用1 2年。如嚴(yán)格遵照皮膚科的應(yīng)用劑量（ 5 mgkg-1d-1），是相對(duì)安全的。腎毒性是其主要的不良反應(yīng)，因此要認(rèn)真監(jiān)測(cè)。嚴(yán)重銀屑病患者在環(huán)孢素停止治療后2個(gè)月左右可能復(fù)發(fā)。3. 維A酸類：阿維A治療斑塊狀、膿皰性、掌跖性、滴狀、紅皮病性銀屑病有效。12周時(shí)觀察，銀屑病

6、皮疹和嚴(yán)重度下降57。嚴(yán)重的患者中，70經(jīng)過1年的治療有明顯的改善。長(zhǎng)期使用安全且有效。阿維A首選治療泛發(fā)性膿皰性銀屑病、紅皮病性銀屑病，單獨(dú)或與其他治療聯(lián)合應(yīng)用于掌跖膿皰病、泛發(fā)性斑塊狀銀屑病。四、生物制劑根據(jù)作用機(jī)制不同，可分為拮抗關(guān)鍵細(xì)胞因子和針對(duì)T細(xì)胞或抗原提呈細(xì)胞兩大類。目前國內(nèi)已用于銀屑病臨床治療或正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子拮抗劑（依那西普Etanercept、英夫利西單抗Infliximab、阿達(dá)木單抗Adalimumab）和白介素12/23拮抗劑（Ustekinumab）。上述各個(gè)生物制劑在國外銀屑病的臨床治療中，均顯示出較好的療效和安全性。值得注意的是，生

7、物制劑治療銀屑病臨床應(yīng)用的時(shí)間尚短，其長(zhǎng)期的療效及安全性需進(jìn)一步觀察。五、中醫(yī)中藥1. 復(fù)方中成藥：復(fù)方青黛膠囊（丸）、郁金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑、克銀丸、消銀顆粒、消銀片等主要功效為清熱解毒，涼血祛風(fēng)。用于熱毒、血熱風(fēng)盛型尋常性進(jìn)行期銀屑病。血府逐瘀、活血通脈、潤(rùn)燥止癢等片劑、膠囊、口服液，主要功效為活血化瘀，養(yǎng)血祛風(fēng)，適用于血瘀風(fēng)燥型尋常性靜止期銀屑病。2. 單方及單體中成藥：主要有雷公藤、昆明山海棠、白芍總甙膠囊、甘草甜素、甘草酸、補(bǔ)骨脂素。使用過程中，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)和肝腎功能。六、心理治療通過醫(yī)務(wù)人員的言語、表情、姿勢(shì)、態(tài)度和行為，或是通過相應(yīng)的儀器及環(huán)境來改變患者的感覺、認(rèn)識(shí)、

8、情緒、性格、態(tài)度及行為，使患者增強(qiáng)信心，消除緊張，從而達(dá)到治療疾病的目的。心理治療可采用個(gè)別治療、集體治療、家庭治療和社會(huì)治療的方式，也可采用生物反饋療法和腹式呼吸訓(xùn)練。七、不同類型銀屑病的治療1. 斑塊狀銀屑病：外用糖皮質(zhì)激素最廣泛，且超強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素療效最好。維生素D3衍生物臨床起效比糖皮質(zhì)激素慢，但不良反應(yīng)相對(duì)較少?？墒褂眯蜇灟煼ǎ捶謩e使用糖皮質(zhì)激素與維生素D3衍生物聯(lián)合使用，或使用復(fù)方制劑來提高療效。維A酸類藥物可單獨(dú)治療輕度斑塊狀銀屑病。中重度斑塊狀銀屑病患者需要使用系統(tǒng)治療、光療、聯(lián)合其他外用藥物治療。口服阿維A對(duì)斑塊狀銀屑病有效，通常需與外用藥聯(lián)合，可加快起效時(shí)間，提倡從小劑

9、量開始逐漸增加劑量，尋找最佳耐受量。MTX是目前治療斑塊狀銀屑病最經(jīng)濟(jì)有效的藥物，但長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致肝臟纖維化及急性骨髓抑制。環(huán)孢素治療斑塊狀銀屑病的特點(diǎn)是起效快，一般用于短期誘導(dǎo)治療。2. 滴狀銀屑?。悍e極治療上呼吸道感染，減少心理壓力，避免外傷（同形反應(yīng)）?？蛇x用弱效或中效糖皮質(zhì)激素單獨(dú)或與維生素D3衍生物、潤(rùn)膚劑、UVB聯(lián)合應(yīng)用。他卡西醇刺激性小，可用于治療急性滴狀銀屑病。光療在急性炎癥期應(yīng)慎重使用。由上呼吸道鏈球菌感染引起者可適當(dāng)給予抗生素治療，常用青霉素、頭孢類抗生素、紅霉素、阿奇霉素等。也可用清熱涼血的中成藥，如銀屑顆粒、復(fù)方青黛丸等。某些嚴(yán)重的急性滴狀銀屑病或上述治療方法無效的患者

10、可考慮短期應(yīng)用MTX、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑。3. 膿皰性銀屑病：局限性膿皰性銀屑?。簾o論是掌跖膿皰病還是連續(xù)性肢端皮炎均首選外用藥物治療，一線用藥包括強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物和維A酸類藥物。單獨(dú)、聯(lián)合或序貫應(yīng)用。頑固或頻繁復(fù)發(fā)的病例可用NB-UVB或308 nm準(zhǔn)分子光治療。重癥或頑固病例常需系統(tǒng)用藥，首選阿維A，效果不滿意或不能耐受時(shí)，可選擇MTX、雷公藤、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯等；泛發(fā)性膿皰性銀屑?。捍蠖嘈枰到y(tǒng)治療。阿維A、MTX、環(huán)孢素是一線藥物，可根據(jù)患者的病情和個(gè)體情況進(jìn)行選擇。國外文獻(xiàn)報(bào)告生物制劑對(duì)各種膿皰性銀屑病均有效。4. 紅皮病性銀屑?。悍块g、衣物清潔消毒

11、。用低刺激或無刺激保護(hù)劑，如凡士林外涂；1 8 000高錳酸鉀溶液或淀粉泡浴。環(huán)孢素和英夫利西單抗治療紅皮病性銀屑病起效迅速，阿維A和MTX起效較慢，均作為目前治療本病的一線用藥。有時(shí)可聯(lián)合用藥。一般不主張系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，若患者中毒癥狀重、危及生命時(shí)，可謹(jǐn)慎采用。5. 關(guān)節(jié)病性銀屑?。≒sA）：治療藥物包括非甾體抗炎藥、改善病情的抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素及生物制劑。非甾體抗炎藥適用于輕度活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎患者，但對(duì)皮損和關(guān)節(jié)破壞無效；抗風(fēng)濕藥起效較慢，雖不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可控制病情惡化及延緩關(guān)節(jié)組織的破壞，多用于中重度病例；生物制劑具有很好的臨床療效，并能阻止PsA影像學(xué)發(fā)展；雷公藤具有

12、抗炎止痛及免疫抑制雙重效應(yīng)，對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有效；白芍總苷多年來治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，能減輕關(guān)節(jié)炎癥狀。6. 反向型銀屑病的治療：該型以局部藥物治療為主，必要時(shí)可應(yīng)用光療，一般不采用系統(tǒng)治療。弱中效糖皮質(zhì)激素可短期用于反向銀屑病的治療。每日2次，連續(xù)用藥不應(yīng)超過2周；強(qiáng)效或超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致上述部位的皮膚萎縮，不主張應(yīng)用。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑通過阻斷多種細(xì)胞因子的合成而發(fā)揮免疫抑制作用。常用0.1%或0.03%的他克莫司軟膏和1%的吡美莫司乳膏。他卡西醇軟膏刺激性小，患者耐受性好，可用于反向銀屑病皮損的治療。八、特殊部位銀屑病的治療1. 頭皮銀屑?。狠p度頭皮銀屑病，囑患者避免搔抓，局部使用中效

13、糖皮質(zhì)激素或者維生素D3衍生物，或兩者配合使用；對(duì)于有較厚頭皮鱗屑的患者，開始可以選用水楊酸制劑、焦油洗劑或植物油、礦物油封包過夜去掉鱗屑，然后短期間歇使用糖皮質(zhì)激素制劑，或者使用糖皮質(zhì)激素與維生素D3衍生物的復(fù)合制劑。2. 甲銀屑病：常用超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素或維生素D3衍生物作局部封包治療。對(duì)甲母質(zhì)銀屑?。ㄈ缂装键c(diǎn)和甲縱嵴），僅外用治療甲皺襞部的皮損就可能治愈甲損害；對(duì)于甲床病變（如甲剝離），先剪去甲板或外用高濃度的尿素軟膏封包1周左右（涂藥前用膠布保護(hù)甲周皮膚），使甲板軟化、脫落，再局部外用糖皮質(zhì)激素或維生素D3衍生物。他扎羅汀對(duì)甲剝離和甲凹點(diǎn)療效較好,對(duì)甲凹點(diǎn)和甲剝離的患者，先外用1%甲氧沙

14、林溶液于末端指部，再照射UVA，每周2 3次，有一定療效。3. 外陰部銀屑?。簯?yīng)選用弱效、中效或軟性激素。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑對(duì)黏膜部位的銀屑病有效。黏膜部位一般不能耐受維生素D3衍生物。避免使用刺激性的制劑如地蒽酚或維A酸類。九、特殊人群銀屑病的治療1. 兒童銀屑?。狠p癥患兒常規(guī)應(yīng)用潤(rùn)膚劑，外用弱效糖皮質(zhì)激素治療可以減少紅斑和脫屑，尤其適用于瘙癢癥狀為主的患兒。煤焦油是常用治療兒童銀屑病有效的藥物，卡泊三醇用于兒童評(píng)價(jià)良好。窄譜UVB治療兒童銀屑病療效肯定，致癌可能性較小，但應(yīng)注意PUVA治療不適宜于小兒。 最常用的系統(tǒng)治療藥物包括維A酸類、MTX和環(huán)孢素，這些藥物一般僅用于膿皰性、紅皮病性、關(guān)節(jié)病性或其他治療方法無效的患兒，必須進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。2. 孕婦銀屑病：在孕前盡量使病情平穩(wěn)或緩解，有利于平穩(wěn)渡過孕期。潤(rùn)膚劑、局部糖皮質(zhì)激素以及地蒽酚被認(rèn)為對(duì)孕婦安全。UVB是繼環(huán)孢素后的一種安全的二線治療。UVB的有效性在孕婦中并無單獨(dú)評(píng)估，但是對(duì)銀屑病患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，其在65%的人群中有效。有數(shù)據(jù)表明，依那西普和英夫利西單抗對(duì)胎兒無影響，建議慎重選用。3. 哺乳期銀屑病：哺乳