血漿置換 含方法與操作流程等[特制薈萃]

1、血漿置換,李炳田,1,高等課堂,定義 原理 適應癥與相對禁忌癥 方法與操作流程 治療方案 并發(fā)癥的觀察及護理 衍生技術,2,高等課堂,定義,血漿置換（plasma exchangPE)是將患者血液引出體外，通過血漿分離器分離血漿和細胞成份，去除致病血漿或選擇性的去除血漿中的致病因子，然后將細胞成份、凈化后的血漿及補充的置換液輸回體內(nèi),3,高等課堂,原理,血漿置換的主要作用在于快速選擇性去除病理血漿或血漿病理成分，這些物質(zhì)大致歸納如下： （1）自身免疫性疾病中的自身抗體，如IgG、IgM； （2）沉積組織引起組織損傷的免疫復合物； （3）過量的低密度脂蛋白； （4）各種副蛋白，如冷球蛋白及游離的

2、輕鏈或重鏈 等。 （）循環(huán)毒素，包括過量的藥物以及外源性和內(nèi)源性毒性物質(zhì)等,4,高等課堂,原理,PE作用機制歸納如下： （1）PE可以迅速有效地清除疾病相關性因子，如抗體、免疫復合物、同種異體抗原或改變抗原、抗體之間量的比例。這是PE治療的主要機制。 （2）PE有非特異性的治療作用，可降低血漿中炎性介質(zhì)如補體產(chǎn)物、纖維蛋白原的濃度，改善相關癥狀。 （3）增加吞噬細胞的吞噬功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除功能。 （4）可從置換液中補充機體所需物質(zhì)。應該說明的是，PE治療不屬于病因治療，因而不影響疾病的基本病理過程。針對病因的處理不可忽視,5,高等課堂,適應癥與相對禁忌癥,6,高等課堂,適應癥,1）神經(jīng)疾患

3、：重癥肌無力、格林巴利癥候群、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)根神經(jīng)炎、多發(fā)性硬化癥 （2）膠原?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，惡性風濕性關節(jié)炎、川崎病 （3）皮膚疾患：類天皰瘡，天皰瘡，中毒性表皮壞死癥，史蒂文斯約翰遜綜合征 （4）肝疾患：重癥肝炎、急性肝衰竭、術后肝衰竭、慢性丙型肝炎 （5）血液疾患：血栓性血小板減少性紫斑病、原發(fā)性巨球血癥、多發(fā)性骨髓腫 （6）腎臟疾患：局灶性腎小球硬化癥 （7）其他：閉塞性動脈硬化癥、藥物中毒、血友病,7,高等課堂,相對禁忌癥,對血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴重過敏史。 藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭 非穩(wěn)定期的心、腦梗死 顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝 存在精神障礙而不能配合治療者

4、,8,高等課堂,方法,9,高等課堂,理想血漿分離方法,選擇性清除致病因子，并且高效、對機體無毒副反應,10,高等課堂,血漿分離方法分類,間斷離心法 離心法 非選擇性 持續(xù)離心法 雙重膜濾過 血漿分離 冷濾過 膜分離 吸附法 選擇性 血漿成分分離 血漿電泳 理化特性,11,高等課堂,離心式血漿分離,機理：根據(jù)血液中各種成分比重的差異，通過離心分成不同層次，然后根據(jù)需要收集某種成分,12,高等課堂,血漿成分比重,血液成分 比重 血漿 1.0251.029 血小板 1.040 ? 淋巴細胞 1.050 1.066 單核細胞 1.065 1.068 顆粒白細胞 1.070 1.095 紅細胞 1.08

5、8 1.096,13,高等課堂,離心式血漿分離,血流量：6080ml/min，血漿分離量可達15ml/min 更多用于血庫為臨床提供血液成分，還可以治療紅細胞增多癥、鐮狀紅細胞性貧血、粒細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病以及血栓性疾病,14,高等課堂,膜式血漿分離,膜材料：二醋酸纖維、聚乙烯、聚甲基丙烯酸甲酯、二醋酸纖維共聚物、聚砜、氯化聚乙烯、聚氟乙烯 特性：性質(zhì)穩(wěn)定、生物相容性好、滲透性高 空心纖維直徑270370m，膜厚度50 m、孔徑直徑0.2 0.6m、纖維長度為13.5 26cm。該孔可允許血漿濾過，但能擋住所有細胞成分,15,高等課堂,膜式血漿分離器,一次膜分離法：用血漿分離器一次性

6、分離血漿與血細胞，血漿全部棄去，血細胞與置換液混合后回輸?shù)襟w內(nèi)。 二次膜分離法：雙重濾過血漿置換。先用血漿分離器分離出血細胞和血漿，再將分離出的血漿引入膜孔徑較小的血漿成分分離器，大分子物質(zhì)被滯留而棄去，而小分子物質(zhì)與白蛋白則隨血細胞一起回輸入體內(nèi)。優(yōu)點是血容量改變小，特異性高，故所用置換量少，約為常規(guī)血漿置換量的1/4，有時甚至可完全不用，即節(jié)省了開支，又減少了感染并發(fā)癥的機會,16,高等課堂,17,高等課堂,18,高等課堂,操作流程,1）開機機器自檢選擇模式TPE連接管路及血漿分離器預沖 （2）負荷量抗凝劑（0.5-1mg/kg） （3）根病病情設置參數(shù) （4）連接病人 （5）監(jiān)測生命體征

7、，密切觀察機器運行情況（包括血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等） （6）生理鹽水回血 （7）斷開病人 （8）關機 （9）個體化封管,19,高等課堂,操作流程,血流速度：100-150ml/min 血漿分離率：20%-30% 置換速度：1000-1500ml/h 治療時間：2小時/次,20,高等課堂,治療方案,21,高等課堂,抗凝,有效的抗凝是治療治療成功的關鍵 肝素的劑量要個體化，對凝血機制障礙的患者，應適當減少肝素劑量。 APTT時間保持在正常的1.52倍。 過量用魚精蛋白拮抗,22,高等課堂,置換的頻度,取決于原發(fā)病、病情的嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃

8、度，應個體化制定治療方案。 理論上每2448h置換1次，連續(xù)57次為一個療程。臨床上對半衰期短的物質(zhì)如（IgM, LDL），療程適當延長至1014次,23,高等課堂,血漿容量(PV)計算,血漿計算公式 1)血漿容量（ml）=（1-紅細胞壓積）b(c體重kg) b值:男性為1530，女性為864 c值:男性為41,女性為47.2。 2）血漿容量（L）=0.065體重kg（1-Hct） 血漿置換劑量是患者血漿容量的1-1.5倍，不建議超過2倍,24,高等課堂,血漿置換劑量計算,舉例：男性，75kg，Hct35%，該患者血漿置換劑量是多少？ 0.06575（1-0.35）=3.2L,25,高等課堂,

9、置換液,1）血漿制品：新鮮冰凍血漿 注意補鈣 （2）人工膠體：羥乙基淀粉，明膠等。 總置換量的20%，起始階段使用；減少費用 （3）人血白蛋白 （4）晶體液,26,高等課堂,置換液,補充原則： 1、等量置換，且血漿濾出速度與置換液輸入速度大致相同，盡量避免血容量的波動； 2、保持血漿膠體滲透壓正常； 3、維持水、電解質(zhì)的平衡； 4、適當補充凝血因子和免疫球蛋白， 避免降到臨界水平以下； 5、減少病毒污染機會； 6、無毒性，不在組織內(nèi)蓄積,27,高等課堂,置換液補充的方式必須是后置換,28,高等課堂,并發(fā)癥,29,高等課堂,過敏反應,發(fā)生率：據(jù)文獻報道12%。 原因：短時間內(nèi)輸入大量的血漿、對膜

10、分離器消毒劑環(huán)氧乙烷過敏（生物不相容性反應）。 預防：在應用血漿前給予地塞米松510mg或應用甲強龍或葡萄糖酸鈣。 護理：治療過程中要嚴密觀察，如出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、寒戰(zhàn)、高熱時，不可讓患者隨意搔抓皮膚，應及時給與激素、抗組胺藥或鈣劑，可為患者涂擦緩解皮膚瘙癢的藥物。另外，治療前認真執(zhí)行三查七對，核對血型，血漿輸注速度不宜過快,30,高等課堂,低血壓,原因：體外循環(huán)量多，有效血容量減少；置換與濾出速度不一，濾除過快、置換液補充過緩；疾病本身原因。 預防：置換前先輸入一定量的血漿或白蛋白；血漿出量應與置換液入量保持平衡。其次要維持水電解質(zhì)平衡保持血漿膠體滲透壓穩(wěn)定。 護理：密切觀察患者生命體征，

11、每1530分鐘測生命體征一次。出現(xiàn)頭暈、出汗、惡心、脈速、血壓下降時，立即補充白蛋白，加快輸液速度，減慢血漿出量，延長血漿置換時間。血流速度80150ml，平均置換血10001500ml/h，血漿出量與輸入血漿和液體量平衡,31,高等課堂,低鈣血癥,原因：新鮮血漿內(nèi)含有枸櫞酸鈉，輸入血漿過多、過快容易導致低鈣血癥。患者出現(xiàn)口唇與遠端肢體麻木，及小腿肌肉抽搐等低鈣表現(xiàn)，重者出現(xiàn)心律失常 預防：治療中常規(guī)靜注10%葡萄糖酸鈣1020ml. 護理：嚴密觀察有無低鈣血癥的表現(xiàn)及血生化改變，必要時給與熱敷、按摩或補充鈣劑等對癥處理,32,高等課堂,低鉀血癥,主要見于白蛋白溶液，每1個血漿量置換后，血鉀降

12、低25%左右。 主要導致心律紊亂。 白蛋白溶液中加入氯化鉀,低血鉀,33,高等課堂,出血和血栓形成,原因：血漿置換過程中血小板破壞、抗凝劑輸入過多以及疾病本身所致。 預防：治療前常規(guī)檢測患者的凝血功能，根據(jù)情況確定抗凝劑劑量及用法。 護理：治療中嚴密觀察皮膚黏膜、胃管、尿管及穿刺點或手術切口有無出血。一旦出血立即通知醫(yī)生采取措施，必要時用魚精蛋白中和肝素,34,高等課堂,感染,原因：置換液含有致熱源；血管通路感染；疾病原因引起感染。 預防：嚴格無菌操作。 護理：血漿置換是一種特殊的血液凈化療法，必須嚴格無菌操作；必須置于單間，同時做好房間的消毒隔離，家屬及無關人員不得進入治療場所,35,高等課

13、堂,藥物、體內(nèi)物質(zhì)被清除,血漿置換可以清除與蛋白結(jié)合率高的藥物如環(huán)磷酰胺、強的松、地高辛及萬古霉素、體內(nèi)激素、凝血因子、酶等,36,高等課堂,破膜,血漿分離器的濾器因為制作工藝而受到血流量及跨膜壓的限制，置換時血流量過大或置換量增大，往往會導致破膜，故血流量應為100150ml，每小時分離血漿1000ml左右，跨膜壓小于100mmHg.預沖時分離器時注意不要用血管鉗敲打排氣，防止破膜的發(fā)生,37,高等課堂,PE衍生技術,38,高等課堂,二級濾過法,初級膜濾器截留分子量為300萬道爾頓以上物質(zhì)，次級膜濾器截留分子量為10-50道爾頓以上物質(zhì)，這樣第一濾器將血漿分離出來，分離后的血漿再經(jīng)第二個濾器

14、，將分子量10-50道爾頓以上的物質(zhì)分離出來棄去，其余部分血漿和血液有形成分一起回輸體內(nèi)，因此丟棄量極少，一般不需要或僅需要極少量的置換液,39,高等課堂,冷濾過,血漿分離器分離的血漿迅速冷卻至4 C，此時形成一種冷凝膠，包括IC、球蛋白、Ig、纖維蛋白原、補體和類風濕因子，這些大分子物質(zhì)因不能通過濾過膜而被棄掉，而白蛋白及其他低分子量蛋白經(jīng)37復溫后回輸?shù)襟w內(nèi).由于冷凍濾過法不需要補充白蛋白，因而每次治療可處理達10L血漿，并可或得明顯療效。 保持容量平衡與血漿滲透壓 適合治療類風濕性關節(jié)炎與冷球蛋白血癥,40,高等課堂,熱濾過,該方法是為提高對血漿中的低密度脂蛋白（LDL）的清除效率而設計的。已證實：從第一次血漿分離器分離出來的血漿，若先加溫至40，再用離心法進行血漿成分的分離，則有助于LDL與HDL分開，從而可提高對LDL的清除率,41,高等課堂,HELP系統(tǒng),原理：肝素與低密度脂蛋白（LDL）結(jié)合，在低pH狀態(tài)下使LDL發(fā)生沉淀而被清除 步驟：分離后血漿與肝素緩沖液1：1混合，在pH