全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案

1、全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案傳染性非典型肺炎（以下簡稱“SARS”）和人感染高致病性禽流感（以下簡稱“人禽流感”）均是以肺炎為主要臨床表現(xiàn)（輕型病例和隱性感染者除外）的急性呼吸道傳染病，是中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定的按甲類傳染病采取預防和控制措施的乙類傳染病。為篩查SARS和人禽流感病例以及其它聚集性發(fā)生的呼吸道傳染病，及時發(fā)現(xiàn)疫情并采取相應的防控措施有效控制疫情，防止疫情擴散，特制定本方案。一、目的1、加強對不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和疫情處置的規(guī)范管理；2、及時發(fā)現(xiàn)SARS、人禽流感病例；3、及時發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。二、病例定義1、不明原因肺炎

2、病例同時具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：（1）發(fā)熱（腋下體溫38）；（2）具有肺炎的影像學特征；（3）發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；（4）經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療35天（參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會頒布的2006版“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”，詳見附件2），病情無明顯改善或呈進行性加重。2、聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學相關(guān)性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。有流行病學相關(guān)性是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過密切接觸，或疾病控制專業(yè)人員認為有流行病學相關(guān)性的其它情況，具體判斷需由臨床醫(yī)務人員在接診過程中詳細詢問病例

3、的流行病學史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細的流行病學調(diào)查后予以判斷。三、工作內(nèi)容各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)、疾病預防控制機構(gòu)（以下簡稱“疾控機構(gòu)”）負責開展不明原因肺炎病例的監(jiān)測、排查和管理工作。（一）病例的發(fā)現(xiàn)與報告各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎定義的病例后，應立即報告醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)部門，由醫(yī)療機構(gòu)在12小時內(nèi)組織本單位專家組進行會診和排查，仍不能明確診斷的，應立即填寫傳染病報告卡，注明“不明原因肺炎”并進行網(wǎng)絡直報。不具備網(wǎng)絡直報條件的醫(yī)療機構(gòu)，應立即向當?shù)乜h級疾控機構(gòu)報告，并于24小時內(nèi)將填寫完成的傳染病報告卡寄出?？h級疾控機構(gòu)在接到電話報告后，應立即進行網(wǎng)絡直報?？h

4、級疾控機構(gòu)要將發(fā)現(xiàn)的不明原因肺炎病例情況及時向縣級衛(wèi)生行政部門報告。醫(yī)務人員在發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，醫(yī)院應立即組織本院專家組進行會診，并進行網(wǎng)絡直報，同時向縣級疾控機構(gòu)報告?？h級疾控機構(gòu)接到報告后，應立即向縣級衛(wèi)生行政部門報告。不具備相應診治條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時，應立即將其轉(zhuǎn)至縣級及以上醫(yī)院進行診治，由接收病例的醫(yī)院進行不明原因肺炎病例的網(wǎng)絡直報。各級疾控機構(gòu)在日常疫情監(jiān)測中，要每日主動監(jiān)視和分析網(wǎng)上報告的不明原因肺炎病例的數(shù)據(jù)，分析是否有同一時間、空間或特定職業(yè)的聚集性不明原因肺炎病例發(fā)生。（二）流行病學調(diào)查和處理縣級疾控機構(gòu)接到不明原因肺炎病例報告后

5、，應于24小時內(nèi)對病例完成初步流行病學調(diào)查（調(diào)查表詳見附件3），并及時進行密切接觸者登記。調(diào)查時重點了解病例的流行病學史，主要包括：周圍有無聚集性發(fā)病現(xiàn)象，有無相應的高危職業(yè)史（例如從事SARS-CoV檢測、科研相關(guān)工作或可能暴露于動物和人禽流感病毒或潛在感染性材料的實驗室人員；飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工家禽人員及從事禽病防治的人員；未采取嚴格的個人防護措施，處置動物高致病性禽流感疫情的人員；未采取嚴格的個人防護措施，診治、護理人禽流感或SARS疑似、臨床診斷或?qū)嶒炇掖_診病例的醫(yī)護人員等）、以及其他接觸禽類或野生動物或暴露于這些動物排泄物及其污染環(huán)境的情況等內(nèi)容?？h級疾控機構(gòu)接到聚集性不明原因肺炎

6、病例報告后，應立即進行流行病學調(diào)查，同時組織對病例的密切接觸者進行登記、追蹤和醫(yī)學觀察?？h級疾控機構(gòu)應將不明原因肺炎病例和聚集性不明原因肺炎病例的流行病學調(diào)查結(jié)果及時向縣級衛(wèi)生行政部門報告，并提出相應的工作建議。（三）病例的會診與排查縣級衛(wèi)生行政部門接到不明原因肺炎病例報告后，應于24小時內(nèi)組織縣級專家組進行會診。對明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感的病例，應訂正為已明確診斷疾病或“其他不明原因疾病”，并報市（地）級衛(wèi)生行政部門備案，市（地）級衛(wèi)生行政部門根據(jù)需要組織市（地）級專家組進行審核?？h級專家組會診后仍不能明確排除SARS或人禽流感的病例，縣級衛(wèi)生行政部門應立即報告市（地）

7、級衛(wèi)生行政部門，市（地）級衛(wèi)生行政部門接到報告后，應于24小時內(nèi)組織專家組進行會診。市（地）級專家組會診后，排除SARS和人禽流感的，應訂正為明確診斷的疾病或“其它不明原因疾病”，并由市（地）級衛(wèi)生行政部門報省級衛(wèi)生行政部門備案，省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)需要組織省級專家組進行最終審核。市（地）級專家組無法排除SARS或人禽流感的，市（地）級衛(wèi)生行政部門應立即報告省級衛(wèi)生行政部門，省級衛(wèi)生行政部門接到報告后，應立即組織省級專家組進行會診。各級衛(wèi)生行政部門接到聚集性不明原因肺炎病例報告后，要立即組織本級專家組進行會診。各級專家組要嚴格按照衛(wèi)生部制定的人禽流感和SARS診斷標準進行診斷，在會診結(jié)束后應提

8、出書面會診意見，如診斷為其它疾病或“其他不明原因疾病”，衛(wèi)生行政部門應立即將專家組會診意見逐級通知到原報告單位，由原報告單位訂正報告。在各級專家組會診的基礎上，對報告的不明原因肺炎病例均應在發(fā)病后1個月內(nèi)訂正報告。（四）病例管理縣級以上醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時，應立即將病例收治入院，按呼吸道傳染病隔離治療。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，應立即將病人轉(zhuǎn)至縣級及以上醫(yī)院。醫(yī)務人員對不明原因肺炎病例進行診治時，要采取基本個人防護措施（如穿工作服、佩戴工作帽和醫(yī)用防護口罩等）。發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，應立即采取呼吸道傳染病隔離措施和相應的院內(nèi)感染控制措施。經(jīng)專家組會診，診斷為SARS

9、、人禽流感疑似病例或臨床診斷病例或?qū)嶒炇掖_診病例者，須按照衛(wèi)生部相應的防治工作方案開展處置工作。（五）標本采集和實驗室檢測縣級專家組對不明原因肺炎病例會診后，仍不能排除SARS和人禽流感時，縣級疾控機構(gòu)和收治病例的醫(yī)療機構(gòu)要密切配合，采集病例的相關(guān)臨床樣本，盡快送至有條件的實驗室，進行SARS和人禽流感病原檢測。發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，應立即采集相關(guān)標本進行SARS、人禽流感以及其他傳染性呼吸道疾病的實驗室檢測。標本采集人員應做好個人防護，并填寫標本登記表。采集的臨床標本包括病人的鼻咽拭子、下呼吸道標本（如氣管分泌物、氣管吸取物）和血清標本等。如病人死亡，應盡可能說服家屬同意尸檢，及時進

10、行尸體解剖，采集組織（如肺組織、氣管、支氣管組織）標本。臨床標本應盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標本（尤其是下呼吸道標本）和發(fā)病7天內(nèi)急性期血清以及間隔24周的恢復期血清。對于不明原因肺炎病例的相關(guān)標本的采集、包裝、運送和實驗室檢測應事先進行危害評估。若疑似高致病性病原微生物感染，根據(jù)危害評估結(jié)果應參照病原微生物實驗室生物安全管理條例及可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸管理規(guī)定（衛(wèi)生部令第45號）及人間傳染的病原微生物名錄（衛(wèi)科教發(fā)200615號）的要求，按高致病性病原微生物進行標本的采集、包裝、運送和實驗室檢測工作。經(jīng)省級專家組會診不能明確診斷的聚集性不明原因肺炎病例，省級疾控

11、機構(gòu)要將標本送中國疾病預防控制中心進行檢測。必要時，省級疾控機構(gòu)要按照中國疾病預防控制中心的要求，將省級及以下專家組會診后已做出明確診斷的不明原因肺炎病例標本送中國疾病預防控制中心進行復核檢測。四、相關(guān)單位的職責各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)、疾控機構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的工作職責如下。（一）衛(wèi)生行政部門各級衛(wèi)生行政部門負責領(lǐng)導轄區(qū)內(nèi)的不明原因肺炎監(jiān)測、排查和管理工作，保障工作經(jīng)費，組織督導評估和監(jiān)督檢查。組織專家組對醫(yī)療機構(gòu)報告的不明原因肺炎病例進行會診。將明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感病例的調(diào)查資料報上級衛(wèi)生行政部門備案，并根據(jù)需要，對下級衛(wèi)生行政部門明確診斷為其他疾病或明確排除SA

12、RS和人禽流感的病例進行審核。發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例，要及時向同級人民政府報告，并提出防控措施建議。（二）醫(yī)療機構(gòu)1、各級醫(yī)療機構(gòu)負責不明原因肺炎病例的診治、排查工作。醫(yī)務人員在采集不明原因肺炎病例病史時，應注意詢問病人的流行病學史及其周圍是否有聚集性發(fā)病現(xiàn)象；2、醫(yī)務人員在做出不明原因肺炎病例診斷后，應立即向醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)部門報告；醫(yī)院要及時組織專家組，對醫(yī)務人員報告的不明原因肺炎病例進行會診；3、對不明原因肺炎患者應采取呼吸道傳染病隔離措施和相應的院內(nèi)感染控制措施；4、負責對聚集性病例所在醫(yī)院內(nèi)的密切接觸者進行登記、醫(yī)學觀察及資料上報；5、為流行病學調(diào)查及各級專家組會診提供相關(guān)臨床資料；

13、6、醫(yī)療機構(gòu)預防保健或院內(nèi)感染控制部門按相關(guān)規(guī)定對不明原因肺炎病例進行網(wǎng)絡直報及后續(xù)的訂正報告；7、協(xié)助疾控機構(gòu)對不明原因肺炎病例進行流行病學調(diào)查；8、負責采集不明原因肺炎病例的臨床標本，并妥善保存，以備送檢；9、按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定，與疾控機構(gòu)配合進行標本轉(zhuǎn)運。（三）疾病預防控制機構(gòu)1、縣（區(qū)）級疾控機構(gòu)（1）對報告的不明原因肺炎病例進行流行病學調(diào)查；（2）對聚集性不明原因肺炎病例的密切接觸者進行追蹤和醫(yī)學觀察；（3）指導醫(yī)療機構(gòu)對聚集性不明原因肺炎病例采取隔離措施，指導有關(guān)單位采取相應的防控措施；（4）指導醫(yī)療機構(gòu)對不明原因肺炎病例進行標本采集；（5）將采集到的病例標本及時運送到

14、有條件的市（地）級或省級實驗室；（6）及時將不明原因肺炎病例的實驗室檢測結(jié)果反饋至報告病例的醫(yī)療機構(gòu)；（7）定期分析、匯總轄區(qū)內(nèi)的監(jiān)測數(shù)據(jù)并報告監(jiān)測結(jié)果。（8）對明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感的病例，將其調(diào)查資料進行整理，并報同級衛(wèi)生行政部門和上級疾控機構(gòu)備案。2、市（地）級疾控機構(gòu)（1）定期分析、匯總、上報轄區(qū)內(nèi)的監(jiān)測數(shù)據(jù)并反饋監(jiān)測結(jié)果；（2）指導縣級疾控機構(gòu)對聚集性不明原因肺炎病例進行流行病學調(diào)查；（3）有條件的實驗室開展SARS、禽流感病毒（H5N1）和其他呼吸道傳染病病原的相關(guān)檢測；（4）定期對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)和縣級疾控機構(gòu)進行督導、檢查和質(zhì)量控制。（5）對明確診斷為其他

15、疾病或明確排除SARS和人禽流感的病例，將其調(diào)查資料進行整理，并報同級衛(wèi)生行政部門和上級疾控機構(gòu)備案。3、省級疾控機構(gòu)（1）開展不明原因肺炎病例的實驗室檢測工作并報告、反饋實驗檢測結(jié)果；（2）定期分析、匯總、上報、反饋本省的監(jiān)測結(jié)果；（3）定期對市（地）級和縣級疾控中心業(yè)務人員進行培訓；（4）對全省監(jiān)測工作進行督導、檢查和質(zhì)量控制；（5）對明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感的病例，將其調(diào)查資料進行整理，并報同級衛(wèi)生行政部門和中國疾病預防控制中心備案。4、中國疾病預防控制中心（1）組織對省級疾控機構(gòu)專業(yè)人員的培訓；（2）指導、參與各省聚集性不明原因肺炎病例的調(diào)查和處理；（3）對各省運

16、送的標本或分離物進行相關(guān)檢測或復核、鑒定；（4）組織對全國監(jiān)測系統(tǒng)的督導、檢查和評價；（5）對實驗室網(wǎng)絡進行考核和質(zhì)量控制；（6）建立、管理、維護全國不明原因肺炎監(jiān)測數(shù)據(jù)庫；（7）定期分析、匯總、反饋全國監(jiān)測結(jié)果。（四）衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定及本方案要求對醫(yī)療機構(gòu)不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理相關(guān)工作制度落實情況開展日常性監(jiān)督檢查。五、信息收集、分析與反饋（一）信息收集內(nèi)容監(jiān)測系統(tǒng)收集的信息內(nèi)容包括不明原因肺炎病例報告卡、個案調(diào)查表、會診記錄、不明原因肺炎病例標本送檢表和聚集性不明原因肺炎病例密切接觸者醫(yī)學觀察表等。（二）定期報告、反饋1、不明原因肺炎病例的傳染病報告卡應由醫(yī)療機構(gòu)保存，相關(guān)

17、資料及時錄入中國疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)。2、不明原因肺炎病例的個案調(diào)查表應由縣級疾控機構(gòu)存檔，根據(jù)需要將復印件逐級上報至中國疾病預防控制中心。聚集性不明原因肺炎病例的個案調(diào)查表及調(diào)查處理報告應逐級上報至中國疾病預防控制中心。3、醫(yī)院組織的不明原因肺炎病例會診記錄原件保存在病歷中，并及時報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門。衛(wèi)生行政部門組織的專家會診記錄原件作為部門工作文件歸檔。聚集性不明原因肺炎病例的會診記錄的復印件應逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門和中國疾病預防控制中心。4、病例標本送檢表應由醫(yī)療機構(gòu)或疾控機構(gòu)填寫。實驗室檢測結(jié)果及時反饋給送檢單位。5、聚集性不明原因肺炎病例密切接觸者醫(yī)學觀察表應由縣級疾控機構(gòu)

18、負責填寫、匯總，并及時逐級報告至省級疾控機構(gòu)。6、各級疾控機構(gòu)定期將監(jiān)測系統(tǒng)的分析結(jié)果報同級衛(wèi)生行政部門和上級疾控機構(gòu)，并反饋給轄區(qū)內(nèi)疾控機構(gòu)及醫(yī)療機構(gòu)。六、附件附件1不明原因肺炎病例診斷、報告、處理流程附件2社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南附件3不明原因肺炎病例調(diào)查表附件4不明原因肺炎病例會診記錄單七、本方案自發(fā)布之日起實施，我部于2004年7月下發(fā)的全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案同時廢止。附件1 不明原因肺炎病例診斷、報告、處理流程會診后不能排除SARS、人禽流感立即進行流調(diào)隔離治療立即采樣送檢密切接觸者追蹤、登記和醫(yī)學觀察縣級專家組會診采樣送檢會診后不能排除SARS、人禽流感24小時內(nèi)完成

19、初步流調(diào)院內(nèi)專家組會診（單個：12小時；聚集性：立即）省級專家組會診SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實驗室確診病例（各省首例、散發(fā)、感染來源不明SARS病例，年度首例人禽流感病例由衛(wèi)生部確診）排除SARS和人禽流感原報告單位網(wǎng)上訂正為診斷疾病或“其他不明原因疾病”（病例發(fā)病1個月以內(nèi)需訂正）。將其調(diào)查資料報同級衛(wèi)生行政部門。根據(jù)需要，由上級專家組進行審核，最終審核權(quán)限在省級專家組。地市級專家組會診按衛(wèi)生部有關(guān)方案開展工作工作各級各類醫(yī)療機構(gòu)不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例各級疾控機構(gòu)日常疫情監(jiān)測網(wǎng)絡直報或以其他方式報告附件2社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中華醫(yī)學會呼吸病學分會社區(qū)獲得性肺

20、炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，其致病原的組成和耐藥特性在不同國家、不同地區(qū)之間存在著明顯差異，而且隨著時間的推移而不斷變遷。近年來，由于社會人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問題。最近，中華醫(yī)學會呼吸病學分會完成了兩項較大樣本的全國性CAP流行病學調(diào)查，在此基礎上，結(jié)合國外CAP診治方面的最新研究進展，對1999年制定的社區(qū)獲得性肺炎

21、診斷和治療指南(草案)進行了適當修改，旨在指導臨床建立可靠的診斷，全面評估病情，確定處理方針，改善預后，盡量避免不恰當?shù)慕?jīng)驗性治療，減少抗生素選擇的壓力，延緩耐藥，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。一、CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴細胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，

22、可建立臨床診斷。二、CAP的病原學診斷1.病原體檢測標本和方法：見表1。2.痰細菌學檢查標本的采集、送檢和實驗室處理：痰是最方便且無創(chuàng)傷性的病原學診斷標本，但痰易被口咽部細菌污染。因此痰標本質(zhì)量的好壞、送檢及時與否、實驗室質(zhì)控如何將直接影響細菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范：(1)采集：盡量在抗生素治療前采集標本。囑患者先行漱口，并指導或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導痰。真菌和分枝桿菌檢查應收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選。對于厭氧菌、肺孢子菌，采用支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本進行檢查的陽性率可能更高。(2)送

23、檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應置于4保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標本應在24h內(nèi)處理。(3)實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞25個/低倍視野，或二者比例1:2.5)。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標準區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。3.血清學標本的采集：采集間隔24周急性期及恢復期的雙份血清標本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定。4.檢測結(jié)果診斷意義的判斷：(1)確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)

24、纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)的病原菌濃度105CFU/ml（半定量培養(yǎng)+），BALF標本104CFU/ml（+)，防污染毛刷或防污染BALF標本103CFU/ml（+）；呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌；血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時肺炎支原體抗體滴度(補體結(jié)合試驗)1:64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗)1:32，嗜肺軍團菌抗體滴度(間接熒光抗體法)1:128；嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)；肺炎鏈球菌尿抗原檢測(

25、免疫層析法)陽性(兒童除外)。(2)有意義：合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(+)；合格痰標本細菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌；血清肺炎衣原體IgG抗體滴度1:512或IgM抗體滴度1:16(微量免疫熒光法)；血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1:320或間接熒光試驗IgG抗體1:1024。(3)無意義：痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(+)生長；不符合(1)、(2)中的任何1項。表1 社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測標本和方法病原體標本來源顯微

26、鏡檢查培養(yǎng)血清學其他需氧菌和兼性厭氧菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、血液、胸腔積液、肺活肺活檢標本、尿液革蘭染色+免疫層析法檢測肺炎鏈球菌抗原（針對成人肺炎鏈球菌感染的快速診斷方法）厭氧菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、血液、胸腔積液革蘭染色+分枝桿菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、肺活檢標本萋尼染色+PPD試驗、組織病理軍團菌屬痰液、肺活檢標本、胸腔積液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道

27、標本、雙份血清、尿液FA(嗜肺軍團菌)+IFA、EIA尿抗原（主要針對嗜肺軍團菌型)衣原體屬鼻咽拭子、雙份血清+(有條件時)肺炎衣原體MIF、CF、EIA鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究支原體屬鼻咽拭子、雙份血清+(有條件時)顆粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究病毒鼻腔沖洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活檢標本、血清FA(流感病毒、呼吸道合胞病毒)+(有條件時)CF、EIA、LA、FA組織病理(檢測病毒)真菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、肺活檢標本、血清KOH浮載劑鏡檢、HE、GMS染色、黏蛋白卡紅染色(隱球菌)+1-

28、3-D葡聚糖（接合菌、隱球菌除外），ELISA法檢測半乳甘露聚糖（適用于曲霉菌）組織病理肺孢子菌導痰、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、肺活檢標本姬姆薩染色、甲苯胺藍染色、GMS、FA組織病理注：BALF：支氣管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：結(jié)核茵素純蛋白衍化物；PCR：聚合酶鏈反應；FA：熒光抗體染色；IFA：間接熒光抗體法；EIA：酶免疫測定法；KOH；氫氧化鉀；HE：蘇木精-伊紅染色；GMS：Gomori烏洛托品銀染色；CF：補體結(jié)合試驗；MIF：微量免疫熒光試驗；LA：乳膠凝集試驗。ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗。當痰培養(yǎng)分離的細

29、菌與大多數(shù)痰涂片白細胞中的微生物形態(tài)一致時，痰培養(yǎng)的結(jié)果將更可靠。尿抗原檢測是診斷I型嗜肺軍團菌感染最迅速有效的方法，常應用EIA法或免疫層析法；+：陽性；-：陰性5.病原學診斷方法的選擇：(1)門診治療的輕、中度患者不必普遍進行病原學檢查，只有當初始經(jīng)驗性治療無效時才需進行病原學檢查。(2)住院患者應同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學檢查。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，均應進行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學檢查。(3)侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者：經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時；懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)

30、方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時；免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時；需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。三、CAP入院治療標準及病情嚴重程度的評價1.住院治療標準：滿足下列標準之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時，建議住院治療；(1)年齡65歲。(2)存在以下基礎疾病或相關(guān)因素之一：1）慢性阻塞性肺疾?。?）糖尿??；3）慢性心、腎功能不全；4）惡性實體腫瘤或血液??；5）獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7）近年內(nèi)曾因CAP住院；8）精神狀態(tài)異常；9）脾切除術(shù)后；10）器官移植術(shù)后；11）慢性酗酒或營養(yǎng)不良；12）長期應用免疫抑制劑。(3

31、)存在以下異常體征之一：呼吸頻率30次/min；脈搏120次/min；動脈收縮壓90mmHg(1mmHg0.133kPa)；體溫40或20109/L或4109/L，或中性粒細胞計數(shù)1109/L；呼吸空氣時Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mm Hg；血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血紅蛋白90g/L或紅細胞壓積(HCT)30%；血漿白蛋白25g/L；有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT)延長、血小板減少； X線胸片顯示病變累及個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或

32、出現(xiàn)胸腔積液。2.重癥肺炎診斷標準：出現(xiàn)下列征象中項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療：(1)意識障礙。(2)呼吸頻率30次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行機械通氣治療。(4)動脈收縮壓90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。四、CAP感染特定病原體的危險因素與初始經(jīng)驗性抗感染治療建議1.易感染某些特定病原體的危險因素：如果患者合并某些危險因素(表2)或存在某些合并癥(表3

33、)，將有感染某種特定病原體的可能，治療時應予考慮。2.CAP初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議：我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進一步研究和積累資料，表4的治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進行選擇。幾點說明和注意事項：(1)對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。(2)我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20%左右，青霉素中介水平（MIC 0.1-1.0mg/L)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬U靜脈滴注，1次/

34、46h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。(3)我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效。(4)支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素時應優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對厭氧

35、菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。(6)對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應用經(jīng)驗性抗病毒治療，只有對于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時間2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r，才考慮聯(lián)合應用抗病毒治療。(7)對于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學進行針對性治療，或降階梯治療?？股刂委熞M早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間。(8)抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于

36、普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程2周。對于非典型病原體，療程應略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為1014d，軍團菌屬感染的療程建議為1021d。(9)重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。表2 增加特定細菌感染風險的危險因素特定細菌危險因素耐藥肺炎鏈球菌年齡10mg/d)；過去1個月中廣譜抗生素應用7d；營養(yǎng)不良；外周血中性粒細胞計數(shù)1109/L表3 某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體狀態(tài)或合并癥易感染的特定病原體

37、酗酒肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌表4 不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎疾病患者肺炎鏈球菌

38、，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌

39、、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2） 靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注

40、射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類五、CAP初始治療后評價、處理與住院患者出院時機的掌握1.初始治療后4872h應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細胞恢復和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲

41、。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。2.初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復病原學檢查。(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關(guān)資料進行分析并進行相應檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(

42、膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應進一步檢查和確認，進行相應處理。(4)CAP診斷有誤時，應重新核實CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。3.出院標準：經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時滿足以下6項標準時，可以出院(原有基礎疾病可影響到以下標準判斷者除外)：(1)體溫正常超過24h。(2)平靜時心率100次/min，(3)平靜時呼吸24次/min，(4)收縮壓90mmHg，(5)不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。(6)可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況。六、預防戒煙、避免酗酒有助于預防肺炎的發(fā)生。預防接種肺炎鏈球菌疫苗和(或)流感疫苗可減少某些特定人群罹患肺炎

43、的機會。目前應用的多價肺炎鏈球菌疫苗是從多種血清型中提取的多糖莢膜抗原，可有效預防85%90%的侵襲性肺炎鏈球菌的感染。建議接種肺炎鏈球菌疫苗的人員：體弱的兒童和成年人；60歲以上老年人；反復發(fā)生上呼吸道感染(包括鼻竇炎、中耳炎)的兒童和成年人；具有肺、心臟、肝臟或腎臟慢性基礎疾病者；糖尿病患者；癌癥患者；鐮狀細胞性貧血患者；霍奇金病患者；免疫系統(tǒng)功能失常者；脾切除者；需要接受免疫抑制治療者；長期居住在養(yǎng)老院或其他護理機構(gòu)者。滅活流感疫苗的接種范圍較肺炎鏈球菌疫苗廣泛一些，建議接種的人員包括：60歲以上老年人；慢性病患者及體弱多病者；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員，特別是臨床一線工作人員；小學生和幼兒園

44、兒童；養(yǎng)老院、老年人護理中心、托幼機構(gòu)的工作人員；服務行業(yè)從業(yè)人員，特別是出租汽車司機，民航、鐵路、公路交通的司乘人員，商業(yè)及旅游服務的從業(yè)人員等；經(jīng)常出差或到國內(nèi)外旅行的人員。附件3不明原因肺炎病例調(diào)查表一、病例一般情況1.姓名： 若為兒童，請?zhí)顚懠议L姓名 2.性別：男 女3.民族： 4.出生日期： 年月日（陽歷）（如出生日期不詳，則實足年齡：歲或月）5.職業(yè)：幼托兒童 散居兒童 學生 教師 保育保姆 餐飲業(yè)商業(yè)服務 工人 民工 農(nóng)民 牧民 漁(船)民干部職員 離退人員 家務 待業(yè) 醫(yī)療機構(gòu)工作人員 其他6.現(xiàn)住址： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 村(棟) 組(單元) 號7.學習或工作單位：

45、 8.聯(lián)系電話：(1)手機 (2)家庭電話 (3)其它聯(lián)系人電話 二、病例的發(fā)病、就診與報告經(jīng)過1.發(fā)病日期：年月日2.前往醫(yī)療機構(gòu)就診前，是否自行服藥： 是 否 不知道2.1若自行服藥，則服藥種類： 3.請?zhí)顚懸韵戮驮\情況：就診次數(shù)就診單位就診日期治療天數(shù)診斷結(jié)果入住院時間門診/住院病歷號第1次第2次第3次4病例的報告單位(具體到科室)： 4.1聯(lián)系方式:(1)電話: (2)傳真: (3)E-mail: 4.2網(wǎng)絡直報時間: 年月日時分三、病例的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查1.首發(fā)癥狀(描述)：2.流感樣表現(xiàn):發(fā)熱：體溫(范圍) 持續(xù)時間: 寒戰(zhàn) 咳嗽咳痰 咽痛 頭痛 鼻塞 流涕 肌肉酸痛 關(guān)節(jié)酸痛乏力 胸悶 氣促 呼吸困難 腹瀉 結(jié)膜炎3.其它臨床表現(xiàn)(描述)：4.血常規(guī)：第1次:月日，WBC: 109/L；N ；L 檢測單位: 第2次