抗抑郁藥作用機制及其合理應(yīng)用PPT參考課件

1、抗抑郁藥的作用機制及其合理應(yīng)用,1,2,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,抑郁癥是一種常見的情感障礙性精神疾病，其臨床表現(xiàn)為情緒低落悲觀，睡眠障礙等。嚴重者出現(xiàn)自殺沖動，是世界上最易致殘的疾病之一。,3,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,4,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,在我國抑郁癥發(fā)病率高，約為3%-5%，具有復(fù)發(fā)率高，致殘率高，致死率高的特點，被稱為“第一心里殺手”，嚴重影響患者生活質(zhì)量。,5,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,抑郁癥的治療,主要為抗抑郁藥治療 有醫(yī)學(xué)研究表明，在就醫(yī)的半數(shù)患者中，抑郁癥發(fā)作在6個月內(nèi)可以緩解，3/4的患者在兩年內(nèi)可達到臨床痊愈，

2、90%的患者會對至少一種抗抑郁藥或合并治療干預(yù)有效； 此外，抗抑郁藥的鞏固和維持治療能有效降低抑郁癥的復(fù)發(fā)率。,6,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,抗抑郁藥應(yīng)用的廣泛性,7,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,美國疾病控制與預(yù)防中心報告,8,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,處方量與嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生,9,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,因此，掌握抗抑郁藥臨床應(yīng)用的安全性與合理性，促進合理使用抗抑郁藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高臨床治療水平顯得尤為重要。,10,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,目 錄,11,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,1 抗抑郁藥作用

3、機制,12,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,1 抗抑郁藥作用機制,研究認為，與遺傳、心里、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素誘發(fā)中樞NA、5-HT、DA、Ach和神經(jīng)遞質(zhì)含量降低及其受體功能下降有關(guān)。,目前,13,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,抗抑郁藥作用機制假說,14,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,1.1 單胺遞質(zhì)理論,抗抑郁藥最早出現(xiàn)在20世紀50年代末期，早期對丙咪嗪抗抑郁作用機制研究表明，其病因可能患者腦內(nèi)NA的功能不足有關(guān)。 單胺遞質(zhì)理論認為，抗抑郁藥主要通過阻斷突觸前膜對NA和5-HT的再攝取，增加突觸后膜受體部位的神經(jīng)遞質(zhì)（NTs)濃度而起效。,15,昭通市精神衛(wèi)生中心

4、,2020/8/28,單胺遞質(zhì)理論的局限性,無法解釋抗抑郁藥臨床效應(yīng)的滯后現(xiàn)象。 有些抗抑郁藥并不抑制NTs，如米安色林。 有些藥雖抑制NTs的再攝取，卻沒有抗抑郁作用，如可卡因。,16,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,1.2 神經(jīng)遞質(zhì)受體理論,研究表明大鼠長期服用抗抑郁藥后，大腦皮質(zhì)的AR、5-HTR、GABA、DAR和M-AchR的數(shù)量均發(fā)生改變，由于不同的胺類受體數(shù)量改變程度不一，故推測抗抑郁藥沒有統(tǒng)一的作用機制。 長期服用抗抑郁藥能下調(diào)腦內(nèi)-AR數(shù)量，但是不影響親和力，因而普遍認為TCAs下調(diào)-AR可能是其主要作用機制，由此提出了神經(jīng)遞質(zhì)受體理論。,17,昭通市精神衛(wèi)生中心,2

5、020/8/28,神經(jīng)遞質(zhì)受體的局限性,有些抗抑郁藥長期服用并不下調(diào)-AR和5-HTR，且不良反應(yīng)比TCAs小。如氟西汀、文拉法辛等。 說明-AR下調(diào)并不是產(chǎn)生抗抑郁作用的必要條件。,18,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,1.3 受體后神經(jīng)細胞信號傳導(dǎo)理論,隨著研究的深入，抗抑郁藥的作用模式已從受體水平轉(zhuǎn)向NA和5-HT受體偶聯(lián)的細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。 研究發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥可能有多種作用靶標，不同的抗抑郁藥通過不同的靶標起作用，但在信號轉(zhuǎn)導(dǎo)上是一致的，最終均通過細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，引起功能蛋白磷酸化、神經(jīng)營養(yǎng)因子合成增加，神經(jīng)生成增多、正常突出聯(lián)系的形成并調(diào)節(jié)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CHR）基因

6、轉(zhuǎn)錄，逐漸改善抑郁患者的情緒。,19,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,1.3 受體后神經(jīng)細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)理論,研究也表明，影響信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的時間與抗抑郁藥產(chǎn)生臨床效應(yīng)的時間相一致，合理的解釋了抗抑郁藥臨床效應(yīng)滯后現(xiàn)象，從而彌補了單胺遞質(zhì)理論和受體理論的不足。,20,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,單胺遞質(zhì)濃度的增加和受體的下調(diào)或上調(diào)只是抗抑郁藥作用的起始，是信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的基礎(chǔ)，最終將啟動轉(zhuǎn)導(dǎo)級聯(lián)反應(yīng)而產(chǎn)生相關(guān)效應(yīng)。,小結(jié),21,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,抗抑郁藥分類、臨床應(yīng)用及其不良反應(yīng),22,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,HCAs,MAOIs,SNRIs,NaSS

7、As,其他,TCAs,抗抑郁藥,2 抗抑郁藥的分類,SSRIs,NARIs,SRIS,23,中藥材,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,2.1 三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）,24,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,TCAs：臨床應(yīng)用,廣譜抗抑郁藥 。 適用于各種抑郁癥 。 療效肯定。 （治療重癥抑郁癥比新型抗抑郁藥更為有效）,25,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,TCAs：常用藥物作用特點, 丙咪嗪：具有振奮作用，適用于遲滯性抑郁，不宜用于激越性或焦慮性抑郁。 氯米帕明：對難治性抑郁癥、內(nèi)因性抑郁癥及強迫癥有獨特療效 。 阿米替林：鎮(zhèn)靜作用較強，主要用于焦慮性或激動性抑郁癥 。

8、 多塞平：對多數(shù)伴焦慮和失眠的抑郁癥作用較好。,26,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,TCAs ： 不良反應(yīng), TCAs治療指數(shù)狹小，在治療劑量的2-6倍即可產(chǎn)生嚴重毒性，其中最危險的心臟毒性，可導(dǎo)致QRS或QT間期延長，引發(fā)猝死。 阻斷H1受體：鎮(zhèn)靜、嗜睡、體重增加和低血壓等。 阻斷M受體：口干、視力模糊、便秘、尿潴留、記憶損害和竇性心動過速等。 阻斷1受體：體位性低血壓、頭暈和反射性心動過速等。,27,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,禁用 粒細胞缺乏癥 嚴重心、肝、腎損害 青光眼 前列腺肥大 妊娠頭三個月,慎用 癲癇患者 老年人 心肌梗塞,TCAs：禁忌癥,28,昭通市精神

9、衛(wèi)生中心,2020/8/28,TCAs ： 撤藥綜合征, 突然停藥發(fā)生率高（發(fā)生率16%100%）。 高劑量發(fā)生率高。 癥狀常在1-2天內(nèi)出現(xiàn)。 一般輕微，持續(xù)時間短(7天)。 癥狀表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或神經(jīng)精神方面，也可包括睡眠障礙。 這些癥狀很可能由膽堿能癥狀反跳所致,29,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,抗抑郁藥撤藥綜合征的風(fēng)險,30,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,卡馬西平、酒精、吸煙、口服避孕藥、苯妥因、苯巴比妥，誘導(dǎo)代謝酶降低TCAs的血藥濃度。 西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲狀腺素、雌激素、奎寧、受體阻滯劑，SSRIs，抑制TCAs代謝血

10、藥濃度升高。,TCAs：藥物相互作用,藥動學(xué)相互作用（細胞色素P450系統(tǒng)）,31,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,拮抗胍乙啶、可樂定抗高血壓作用。 加重酒精、安眠藥等的中樞神經(jīng)抑制。 與擬交感藥合用導(dǎo)致高血壓、癲癇發(fā)作。 增強抗膽堿能藥、抗精神病藥的抗膽堿副作用。 促進MAOIs的中樞神經(jīng)毒性作用。,TCAs：藥物相互作用,藥效學(xué)相互作用,32,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,2.2 四環(huán)類抗抑郁藥（HCAs）,33,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,HCAs：臨床應(yīng)用, 特點： 起效快 耐受性好 副作用小 抗膽堿作用弱 心臟毒性小, 適用于各種類型的抑郁癥。,34,昭

11、通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,HCAs：常用藥物作用特點, 馬普替林： 選擇性抑制NA攝取，對5-HT攝取幾乎沒有影響。 有強抗組胺和弱抗膽堿作用，鎮(zhèn)靜作用強。 臨床用于各型抑郁癥，尤其適用于老年性抑郁患者。,35,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,HCAs：常用藥物作用特點, 米安色林： 不阻滯NA和5-HT受體，而是抑制突觸前膜2受體，有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，對伴抑郁的焦慮癥療效好。 可安全地用于老年人和心臟病人。 對抑郁性神經(jīng)癥也有較好療效。,36,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,HCAs：不良反應(yīng),不良反應(yīng)少而輕 嗜睡 頭昏 便秘 體重增加等。,37,昭通市精神衛(wèi)生中

12、心,2020/8/28,異卡波阱,苯乙肼,不可逆 非選擇,2.3 單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）,38,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,托洛沙酮,嗎氯貝胺,可逆 選擇性,2.3 單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）,39,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,MAOIs：嗎氯貝胺,劑量范圍：50-100mg/day 臨床特點： 對內(nèi)源性和外源性抑郁癥皆有明顯改善作用，對精神運動遲 滯患者尤為適用。 對用TCAs無效的抑郁患者、非典型性抑郁和伴焦慮的老年患者也有療效。 起效快，能改善睡眠質(zhì)量。,40,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,MAOIs：嗎氯貝胺,不良反應(yīng)： 有輕度口干、頭痛、

13、心悸、失眠、體位性低血壓等。 不產(chǎn)生明顯肝臟毒性、很少引起體重增加。 大劑量可誘發(fā)癲癇。 躁狂患者禁用,41,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,2.4 選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）,42,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,SSRIs：臨床應(yīng)用,適用于各種年齡、合并各種疾病的抑郁癥且對抑郁焦慮的患者有較好療效。 特點： SSRIs具有高度選擇性，抑制突觸前膜對5-HT的再攝取，而對NA、DA及膽堿能神經(jīng)影響較小，故耐受性更好，安全性更高。 抗抑郁作用相當(dāng)或優(yōu)于TCAs、HCAs。,43,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,SSRIs：常用藥物作用特點,氟西汀：能顯著改

14、善精神運動性抑郁，用于抑郁癥的長期治療。 帕羅西?。簩Π榻箲]患者療效較好。 舍曲林：作用強，選擇性高，與其他藥物作用少，對女性（對催乳素水平影響不大）和老年人尤為適宜。,44,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,SSRIs：常用藥物作用特點,氟伏沙明：SSRIs中治療強迫癥的最佳藥物，也是SSRIs中引起性功能障礙最少的藥物。 西酞普蘭：SSRIs中唯一不影響P450同工酶的藥物，與其它藥物相互作用最少，尤其適用于軀體疾病并發(fā)抑郁且需要多種藥物合用者，如中風(fēng)后抑郁。,45,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,SSRIs：不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)：便秘、惡心、腹瀉、口干、嘔吐、胃腸脹氣等。

15、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、失眠、激動、震顫、焦慮、頭暈等。 性功能障礙：射精延遲、性欲下降。 錐體外系反應(yīng)：靜坐不能、肌張力障礙等。 停藥反應(yīng)：頭暈、焦慮、流感樣癥狀以及感覺異常等。,46,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,SSRIs：不良反應(yīng), SSRIs有可能增加兒童和青少年自殺意念和行為的風(fēng)險。 孕婦晚期服用SSRIs，可致新生兒肺動脈高壓。 對于老年人，SSRIs可增加骨折風(fēng)險。,47,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,SSRIs：特異性反應(yīng), 中樞5-HT綜合征（CCS） SSRIs和MAOIs合用時可產(chǎn)生5-HT受體活動過度狀態(tài)。 臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動過

16、速、血壓升高、意識改變（譫妄）、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對和情緒改變。嚴重者可導(dǎo)致高熱、休克，甚至死亡。,48,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,SSRIs：藥物相互作用, 單胺氧化酶抑制劑、色氨酸：5-HT綜合征。 利尿劑：嚴重低鈉血癥。 抗凝血藥：增加出血危險。 非甾體抗炎藥：增加上消化道出血危險。 阿司咪唑、特非那定：室性心律失常，QT延長。 氟哌啶醇、馬普替林：嚴重錐體外系反應(yīng)。 鋰鹽：鋰血濃度升高，毒性增加。,49,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,2.5 NA和5-HT再攝取抑制劑（SNRIs）,50,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,SNRIs：臨床應(yīng)用, 適

17、用于各種類型的抑郁癥。 特點： 起效快。 安全性高、耐受性好。 抗抑郁譜廣，對焦慮伴抑郁癥有效。 與其它藥物相互作用少。 可使注意力集中、增強記憶力、加快反應(yīng)速度和改善智力等。,51,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,SNRIs：常用藥物作用特點,文拉法辛： 主要用于焦慮性抑郁，不宜與SSRIs和MAOIs藥物合用，避免引起高血壓、意識障礙，甚至昏迷死亡。 度洛西?。?對抑郁癥的軀體癥狀如全身疼痛有效，具有良好的耐受性，對男性性功能方面影響輕微，還可用于女性應(yīng)激性尿失禁、驚恐障礙、強迫癥。,52,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,SNRIs：不良反應(yīng),常見嗜睡、出汗、食欲下降，惡心

18、等。 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)大大低于TCAs。 對心血管系統(tǒng)無明顯影響。 文拉法辛存在與劑量相關(guān)的持續(xù)性高血壓（日劑量75-375mg高血壓發(fā)生率為3%-13%，患者需要進行常規(guī)的血藥監(jiān)測）。 度洛西汀可引起尿急。,53,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,2.6 NA和特異性5-HT抑制劑（NaSSAs）,可阻斷中樞NA神經(jīng)元及其神經(jīng)末梢突觸前膜腎上腺素2自調(diào)受體和5-HT神經(jīng)末梢突觸后膜2異調(diào)受體，從而促進NA和5-HT的釋放。 對5-HT受體有選擇性阻斷作用。 阻斷5-HT2A、5-HT2C和5-HT3等受體產(chǎn)生抗抑郁和抗焦慮作用； 對5-HT1A、5-HT1B和5-HT1D受體的親和

19、力低，從而顯著降低 失眠、性功能障礙、惡心及煩躁不安等不良反應(yīng)。,54,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,NaSSAs：米氮平, 劑量范圍：15-45mg/day 特點： 起效快、療效確切； 安全性高； 使用方便； 藥物相互作用少，方便與其他藥物合用。,55,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,NaSSAs：米氮平,臨床應(yīng)用： 特別適用于老年患者和一些心血管系統(tǒng)疾病患者。 對伴有焦慮和難治的抑郁癥都有良好的療效和耐受性。 有利于睡眠，比SNRIs在抗抑郁、焦慮方面能更快起效。,56,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,NaSSAs：米氮平,不良反應(yīng)： 常見有嗜睡、溢乳、食欲和體重

20、增加等。 長期應(yīng)用可引起糖代謝紊亂。,57,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,2.7 其他抗抑郁藥,選擇性NA再攝取抑制劑（NARIs） 代表藥：瑞波西汀 5-HT受體阻斷劑（SRIs） 代表藥：曲唑酮 其他：氟哌噻噸美利曲辛（黛力新）,58,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,NARIs：瑞波西汀,臨床應(yīng)用： 臨床療效與氟西汀沒有顯著差異。 不良反應(yīng)： 常見失眠、多汗、頭暈、便秘、體位性低血壓、陽痿和排尿困難等。 老年人長期服用會出現(xiàn)低血鉀。,59,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,SRIs：曲唑酮, 臨床應(yīng)用： 適用于各種抑郁癥、焦慮癥，尤其適用于老年人伴心功能不全者，也可

21、用于嚴重失眠、焦慮患者，還可以用于治療陽痿。 不良反應(yīng)： 主要是嗜睡，對心血管系統(tǒng)毒性小，無抗膽堿能副作用。,60,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,氟哌噻噸美利曲辛片-黛力新,氟哌噻噸： 神經(jīng)阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用。 美利曲辛： 雙向抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時，具有興奮特性。,61,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,黛力新：臨床應(yīng)用及不良反應(yīng), 臨床應(yīng)用： 適用于輕、中度抑郁和焦慮。神經(jīng)衰弱、心因性抑郁，抑郁性神經(jīng)官能癥，隱匿性抑郁，心身疾病伴焦慮和情感淡漠者，更年期抑郁，藥物戒斷的焦躁不安及抑郁。 不良反應(yīng)： 推薦劑量（2片）下不良反應(yīng)極少，主要為一過性不安和失眠。,

22、62,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,中藥材,63, 單味藥： 貫葉連翹、石菖蒲、蓮子、銀杏葉、葛根、柴胡、姜黃、巴戟天、積雪草等。 復(fù)方制劑： 舒肝解郁顆粒、解郁方、定志小丸、七位開心顆粒、郁星菖志湯等。,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitat

23、ion ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,小結(jié)-受體靶點與不良反應(yīng),64,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut ali

24、quip ex ea commodo consequat.,小結(jié)-抗抑郁藥主要不良反應(yīng),65,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,3 抗抑郁藥合理應(yīng)用注意事項,66,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,3.1 明確診斷,首先要明確診斷是否是抑郁癥。 據(jù)相關(guān)資料報道，由于非?？漆t(yī)生對抑郁癥缺乏全面、正面、正確的認識，目前國內(nèi)近80%的抑郁癥患者被誤診為其他疾病，造成大量抑郁癥的漏診誤診。,67,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,3.2 藥物的選擇,（1）考慮抑郁障礙的癥狀特點： 伴有精神癥狀的抑郁癥患者：可合抗精神病藥物，如利培酮、奧氮平、喹硫平、奮乃靜及舒必利等。,68,昭通市精

25、神衛(wèi)生中心,2020/8/28,3.2 藥物的選擇, 伴有明顯激越和焦慮的抑郁癥患者： 可選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，如氟伏沙明、帕羅西汀、米氮平、曲唑酮、阿米替林、氯米帕明等。 治療早期可考慮抗抑郁藥合用BDZ的勞拉西泮(1-4mg/d）或氯硝西泮（2-4mg/d)。,69,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,3.2 藥物的選擇, 伴有強迫癥狀的抑郁癥患者：可選用TCAs中氯米帕明以及SSRIs。 氯米帕明：150-300mg/d 氟伏沙明：200-300mg/d 舍曲林：150-200mg/d,70,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,3.2 藥物的選擇, 難治性抑郁癥患者： 增加原

26、抗抑郁藥的劑量至最大治療量上限。TCAs應(yīng)慎重，嚴密觀察心血管不良反應(yīng)；,71,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,3.2 藥物的選擇, 難治性抑郁癥患者： 抗抑郁藥物與增效藥聯(lián)用； 與鋰鹽合用：鋰鹽劑量不宜過大（750-1000mg/d），一般7-14d見效。 與抗癲癇藥聯(lián)用： 丙戊酸鈉（0.4-0.8g/d）、卡馬西平（0.2-0.6g/d）,72,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,3.2 藥物的選擇, 難治性抑郁癥患者： 抗抑郁藥物與增效藥聯(lián)用； 與第2代抗精神病藥物聯(lián)用： 利培酮（1-2mg/d）、奧氮平（5-10mg/d）、喹硫平（0.2-0.4g/d) 與丁螺環(huán)酮聯(lián)用：丁

27、螺環(huán)酮劑量逐漸增加至20-40mg/d，tid.,73,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,3.2 藥物的選擇, 難治性抑郁癥患者： 抗抑郁藥物與增效藥聯(lián)用； 與甲狀腺素聯(lián)用： 加服三碘甲狀腺素（T3）25ug/d，一周后加至37.5-50ug/d， 可在1-2周有效，療程1-2個月。 與BDZ聯(lián)用：可緩解焦慮，改善睡眠。,74,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,3.2 藥物的選擇, 難治性抑郁癥患者： 不同類型或不同藥理機制的抗抑郁藥物聯(lián)用； SSRIs與SRIs聯(lián)用： 白天用SSRIs（氟西?。┩砩嫌肧RIs（曲唑酮）； SSRIs與NaSSAs聯(lián)用； SNRIs與NaSSAs聯(lián)用；,75,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,3.2 藥物的選擇,（2）考慮不同藥物的藥動學(xué)差異。 氯丙咪嗪、文拉法辛、曲唑酮等起效快； 阿米替林、氟西汀等半衰期長，對伴肝臟疾病患者不適合。 （3）考慮到代謝酶的影響。 活性低者，藥物代謝慢，可在血漿中蓄積，產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)； 活性高者，藥物代謝快，可使臨床療效欠佳。,76,昭通市精神衛(wèi)生中心,2020/8/28,3.2