急性呼吸窘迫綜合癥的急救護(hù)理[專業(yè)技術(shù)]

1、急性呼吸窘迫綜合征的急救及護(hù)理,定義,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。ARDS是SIRS（系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征）在肺部的一個(gè)較突出的表現(xiàn)，ARDS已有MODS的傾向，或者是MODS的首發(fā)器官,ARDS晚期多誘發(fā)或合并多臟器功能障礙 ( MODS)， 甚至多臟器功能衰竭 ( MOF)。故此病死亡率很高（50%）。為臨床常見的急危重癥之一?？上驳氖牵陙?，隨著醫(yī)療水平的提高，ARDS的診治及護(hù)理較前有所進(jìn)展,病因,肺內(nèi)因素：

2、1、化學(xué)性因素：如吸入毒氣、煙塵、胃內(nèi)容物及氧中毒等（注意：長時(shí)間、持續(xù)性純氧或高濃度氧氣吸入也可引起ARDS）。 2、物理性因素：如肺挫傷、放射性損傷等。 3、生物性因素：如重癥肺炎,病因,肺外因素：嚴(yán)重休克、感染中毒癥、嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明 致病因素的直接損傷，多種炎癥細(xì)胞及其釋放的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的肺炎癥反應(yīng) 引起肺泡膜損傷，毛細(xì)血管通透性增加和微血栓形成 肺泡上皮細(xì)胞損傷，表面活性物質(zhì)減少或消失，加重肺水腫和肺不張 從而引起肺氧合功能障礙，導(dǎo)致頑固性低氧血癥,ARDS病理改變分期,滲出期 毛細(xì)血管

3、內(nèi)皮損傷，大量血漿滲出 肺泡、肺間質(zhì)水腫、肺淤血、肺泡不張（肝樣變） 肺小動(dòng)脈內(nèi)微血栓 這一時(shí)期肺功能與肺含水量成正比，稱濕肺 約經(jīng)72小時(shí)后，透明膜形成 增生期（1-3周以后） 型上皮細(xì)胞增生活躍 纖維化期 成纖維細(xì)胞增生，膠原沉積，肺纖維化,ARDS的病理變化,肺含水量增加，可達(dá)80，重量顯著增加 顯著充血、水腫，肝樣變 肺不張、間質(zhì)和肺泡水腫 中性粒細(xì)胞在肺毛細(xì)血管內(nèi)淤滯 透明膜形成 血管內(nèi)凝血 病理改變的特點(diǎn)：不均一性,呼吸窘迫的發(fā)生機(jī)制,低氧血癥刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射性刺激呼吸中樞，產(chǎn)生過度通氣 肺充血水腫刺激毛細(xì)血管旁J感受器，反射性呼吸加深加快,ARDS的臨床表現(xiàn)

4、,期（創(chuàng)傷早期，原發(fā)病5天內(nèi)，半數(shù)24小時(shí)） 突然出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥，過度通氣、呼吸快：呼吸頻率20次/min，并呈進(jìn)行性加快，病人常感到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧療法改善。 期（表面的“穩(wěn)定期”） 循環(huán)穩(wěn)定，呼吸困難加重，CO2，PaO2到60-75mmHg， 咳嗽、咳痰：早期不明顯，可略少量血、血水樣痰是典型癥狀之一。 期（進(jìn)行心肺功能不全期） 煩燥，神志恍惚甚至昏迷，并發(fā)肺部感染有寒顫發(fā)熱。病程中休克者約 42.77%。 三高：高潮氣量、高氣道壓、高PaCO2 二低：低肺順應(yīng)性、低氧血癥 一困難：呼吸困難 期（終未期） 低血壓、高碳酸血癥心臟停博,體征,1

5、、發(fā)紺：是ARDS重要體征，吸氧很難改善。但創(chuàng)傷者常并出血性貧血，因此，出現(xiàn)紫紺者僅49.06% 2、肺部體征：早期體征較少，ARDS肺部無異常體征者47.17%干性羅音5%，捻發(fā)音26.64%、濕羅音26 .42%。 3、 心率：據(jù)報(bào)道心率均100次/m,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,X線：斑片狀或大片狀侵潤陰影，可見支氣管充氣征，后期肺間質(zhì)纖維化。往往在臨床癥狀出現(xiàn)后12-24h才出現(xiàn)胸部X線異常 CT：肺水腫和肺不張呈不均一性。即在重力依賴區(qū)肺水腫和不張明顯，而在非重力依賴區(qū)肺泡通氣功能基本正常,ARDSX線表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2降低，PaCO2降低，pH值升高 PaO2/F

6、iO2（氧合指數(shù)）降低是診斷ARDS的必要條件，正常值400-500mmHg，ALI300.ARDS200 PAWP（肺動(dòng)脈楔壓），反應(yīng)左心房壓較可靠指標(biāo)。一般12mmHg,18mmHg支持左心衰竭,治療,目標(biāo)： 改善肺氧合功能，糾正缺氧，生命支持， 保護(hù)器官功能，防治并發(fā)癥和基礎(chǔ)病的治療,治療,一、盡早去除導(dǎo)致ARDS的原發(fā)病或誘因，是ARDS治療的首要措施： 特別強(qiáng)調(diào)感染的控制，宜選擇廣譜抗生素 休克的糾正 骨折的復(fù)位和傷口的清創(chuàng)等,治療,二、糾正缺氧：糾正缺O(jiān)2為刻不容緩的重要措施，如缺O(jiān)2不糾正，會(huì)引起重要臟器不可逆性損害。一般需用面罩高濃度（50%）給氧，使PaO2 60mmHg或S

7、aO290%. 三、機(jī)械通氣：一旦診為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。當(dāng)FiO250%，PaO28.0Kpa，動(dòng)脈血氧飽和度90%應(yīng)予機(jī)械通氣,機(jī)械通氣,選用呼氣末正壓通氣（PEEP），PEEP應(yīng)從35cmH2O，開始逐步增加，以515cmH2O為宜 SaO290%，F(xiàn)iO2 0.4，且穩(wěn)定12小時(shí)以上者，可逐步降低PEEP至停用。 低潮氣量：潮氣量為正常的1/2左右(VT 6 8 mlKg,治療,四、液體管理 維持有效循環(huán)，防止液體過量及肺水腫的發(fā)生 在血壓穩(wěn)定前提下出入液量宜呈輕度負(fù)平衡 適當(dāng)使用利尿劑，可促進(jìn)肺水腫的消退 大量輸血時(shí)，最好輸新鮮血 五、營養(yǎng)支持 六、其他治療 糖皮質(zhì)激素、表

8、面活性物質(zhì)替代治療、吸入一氧化二氮等,主要護(hù)理問題,低效型呼吸型態(tài) 氣體交換受損：與疾病致肺換氣障礙有關(guān)。 焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 潛在并發(fā)癥-水、電解質(zhì)平衡紊亂 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與慢性疾病消耗有關(guān) 活動(dòng)無耐力：與體力下降有關(guān)。 生活自理能力缺陷：與長期臥床有關(guān),護(hù)理措施,一、一般護(hù)理 ARDS多在2448小時(shí)達(dá)到高峰，因此入院的最初2448小時(shí)是患者死亡的高危期。 患者絕對臥床休息，半臥位 必須24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)(包括體溫、血壓、心率、SPO 2、尿量等)和呼吸頻率、節(jié)律及呼吸動(dòng)度的變化。 定時(shí)抽血化驗(yàn)血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)及腎功能。 嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致的腦細(xì)胞水腫，可

9、引起患者出現(xiàn)意識障礙，故應(yīng)十分注意患者的意識變化。 觀察缺氧情況，動(dòng)態(tài)觀察血?dú)夥治?，監(jiān)測血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓及發(fā)紺程度。 密切觀察病人皮膚粘膜特別是口腔粘膜和外陰皮膚的變化，極易并發(fā)霉菌感染,護(hù)理措施,二、建立通暢氣道，改善通氣功能1、濕化痰液、適當(dāng)補(bǔ)液、清除氣道分泌物。對咳嗽無力者定時(shí)翻身拍背，對痰液黏稠者給予霧化吸入，對無力咳嗽或昏迷者可用導(dǎo)管吸痰。2、必要時(shí)建立人工氣道，可以選擇建立口咽氣道、氣管插管或氣管切開,護(hù)理措施,三、控制感染、糾正酸堿和電解質(zhì)失衡 根據(jù)血、痰、分泌物培養(yǎng)，血?dú)?、生化檢查選擇藥物進(jìn)行治療。注意科學(xué)合理使用抗生素，嚴(yán)格各項(xiàng)操作，減少院內(nèi)感染的發(fā)生,護(hù)理措施,四、

10、合理氧療 1、氧療的方法有鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)給氧。如缺氧嚴(yán)重而無二氧化碳潴留者，可用面罩給氧；缺氧而伴二氧化碳潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧。 2、氧療實(shí)施過程應(yīng)專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，密切觀察療效，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果及時(shí)調(diào)整吸氧流量或濃度，以防止發(fā)生氧中毒和二氧化碳麻醉，注意保持吸入氧氣的濕化，防止交叉感染,護(hù)理措施,五、呼吸機(jī)使用的護(hù)理 1、呼吸機(jī)的主要功能是維持有效的通氣量，在使用中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視呼吸機(jī)的工作狀態(tài)，各部件銜接情況，監(jiān)聽運(yùn)轉(zhuǎn)聲音，并根據(jù)患者的病情變化，及時(shí)判斷和排除故障。2、要密切注意患者的自主呼吸頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步；觀察實(shí)際吸入氣量，有效潮氣量，同時(shí)觀察漏氣量

11、、吸氣壓力水平、壓力上升時(shí)間等指標(biāo)。3、如患者安靜，表明自主呼吸與機(jī)械同步；如出現(xiàn)煩躁，則自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，或是由于通氣量不足或痰堵，應(yīng)及時(shí)清除痰液或調(diào)整通氣量。4、保持管道通暢，防止管道扭曲、受壓，防止意外脫管，堵管，管道移位,機(jī)械通氣的護(hù)理,空氣消毒：研究表明，氣管切口周圍皮膚細(xì)菌感染隨著病室空氣中菌落數(shù)的增加而增加。 人工氣道的管理：呼吸機(jī)通氣環(huán)路中的冷凝水內(nèi)常有細(xì)菌定植，因此護(hù)士操作時(shí)應(yīng)輕柔，防止冷凝水逆流吸入，并及時(shí)傾去集液瓶內(nèi)的冷凝水,呼吸道的管理,加溫濕化氣道 氣管切開后應(yīng)注意呼吸道粘膜的溫濕化，以利于痰液的稀釋排除。 室溫宜保持在22-26 濕度6O 7O %；近端氣道溫

12、度調(diào)節(jié)在3235 ，氣體濕度達(dá)6O 7O %，以維持纖毛運(yùn)動(dòng)的生理要求 。 但對于傳統(tǒng)的濕化方法如氣管內(nèi)滴藥不僅不能稀釋痰液，而且還會(huì)造成細(xì)支氣管阻塞和感染 。但霧化吸入則是稀釋痰液的有效方法。 人工鼻的使用 呼吸機(jī)霧化吸入器,護(hù)理措施,六、藥物治療的護(hù)理 1、輸液管理 準(zhǔn)確記錄出入量，以防止液體大進(jìn)大出，加重肺水腫。 2、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的觀察 早期大量應(yīng)用地塞米松可保護(hù)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少毛細(xì)血管滲出，減輕炎癥反應(yīng)，緩解支氣管痙攣，但嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者易并發(fā)消化道大出血，而使用糖皮質(zhì)激素后更容易導(dǎo)致上消化道大出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察胃液，大便的顏色、性狀、量，并做常規(guī)檢查。3、應(yīng)用血管活性藥物的觀察

13、 ARDS時(shí)適當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑，可減輕心臟前后負(fù)荷，同時(shí)也可擴(kuò)張肺血管，解除肺小血管痙攣，改善肺循環(huán)。在應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的變化，為及時(shí)調(diào)整其用量提供準(zhǔn)確的依據(jù)；最好有輸液泵經(jīng)中心靜脈通道輸注血管擴(kuò)張劑，以防止藥物對小血管的刺激,護(hù)理措施,七、心理護(hù)理 由于患者健康狀況的發(fā)生改變，不適應(yīng)環(huán)境。患者易出現(xiàn)緊張不安、憂郁、悲痛、易激動(dòng)，治療不合作。在護(hù)理患者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 1、理解病人的感受，和病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因，并對其焦慮程度做出評價(jià)。 2、主動(dòng)向病人介紹環(huán)境，解釋機(jī)械通氣、監(jiān)測及呼吸機(jī)的報(bào)警系統(tǒng)，消除病人的陌生和緊張感。 3、當(dāng)護(hù)理病人時(shí)保持冷靜和耐心，表現(xiàn)

14、出自信和鎮(zhèn)靜。耐心向病人解釋病情，對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，消除心理緊張和顧慮。 4、如果病人由于呼吸困難或人工通氣不能講話，可提供紙筆或以手勢與病人交流。 5、限制病人與其他具有焦慮情緒的病人及親友接觸。 6、加強(qiáng)巡視，了解病人的需要，幫助病人解決問題。 7、保持環(huán)境安靜，保證病人的休息。幫助并指導(dǎo)病人及家屬應(yīng)用松弛療法、按摩等,護(hù)理措施,八、營養(yǎng)支持 ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充熱量和高蛋白、高脂肪營養(yǎng)物質(zhì)。應(yīng)盡早給予強(qiáng)有力的營養(yǎng)支持，鼻飼或靜脈補(bǔ)給，保持總熱量攝取83.7167.4kJ(2040kCal/kg,護(hù)理措施,九、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 1、強(qiáng)化口腔護(hù)理,

15、減少口咽部細(xì)菌的繁殖,從而減少吸入到下呼吸道的微生物的數(shù)量,降低感染發(fā)生率。 2、加強(qiáng)眼部、鼻腔、會(huì)陰、皮膚的護(hù)理,定時(shí)翻身,預(yù)防壓瘡,ARDS的護(hù)理進(jìn)展,一、體位的選擇 以往ARDS患者多采取仰臥位。 近年來國內(nèi)外研究表明采取俯臥位。（減輕心臟對肺的壓迫、有助于肺膨脹、改善V/Q、減少肺死腔、改善氧合。對呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)庵笜?biāo)的影響很小，總有效率達(dá)64 78 %。 并發(fā)癥：如皮膚粘膜壓迫及各種導(dǎo)管的壓迫、扭曲、移位和脫出等，經(jīng)加強(qiáng)護(hù)理和觀察是可以避免的。 側(cè)臥位：90,俯臥位通氣,二、合理使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,研究 表明： ARDS的最初48小時(shí)內(nèi)使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑能顯著改善氧合，提高呼吸機(jī)治療效果。 但使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑后患者的骨骼肌及其反射活動(dòng)完全喪失，機(jī)體的某些防御機(jī)能也隨之減退，從而導(dǎo)致一系列潛在的并發(fā)癥，甚