骨科實習(xí)小講課

1、骨科實習(xí)小講課,骨的組成,骨的分類,骨折定義,骨的完整性或連續(xù)性中斷者稱為骨折。,骨折成因,1. 直接暴力 2. 間接暴力 肌肉拉力 3.積累性勞損 4.病理性骨折,外傷性,成 因,1. 直接暴力 Direct violence 骨折發(fā)生在暴力 直接作用的部位 橫斷 粉碎 軟組織損傷,成 因,2. 間接暴力 Indirect violence 暴力通過傳導(dǎo)、 杠桿、旋轉(zhuǎn)作用 使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折 螺旋 嵌插 壓縮 斜行 軟組織損傷輕,成 因,2. 間接暴力 肌肉拉力 Muscular contration 拉斷肌肉附著處的骨質(zhì) 髕骨橫骨折 撕脫骨折 移位大,成 因,3.積累性勞損 - 疲勞性骨折 F

2、atigue Fracture 長期、反復(fù)、輕微的傷力 集中在骨骼的某一點 骨折與骨痂同時存在,成 因,4.病理性骨折 Pathological Fr. 有病骨骼受輕微外力即斷裂 骨髓炎、骨腫瘤、骨質(zhì)疏松.,骨折分類,根據(jù)骨折端是否與外界相通分類 ： （1）閉合性骨折：骨折處皮膚或黏膜完整，骨折斷端與外界不相通。 （2）開放性骨折：骨折附近的皮膚或黏膜破裂，骨折斷端直接或間接與外界相通，如合并膀胱或尿道破裂的骨盆恥骨骨折，合并直腸破裂的骶骨骨折等。,分類,根據(jù)骨折斷裂的程度分類 （1）不完全性骨折：骨折連續(xù)性未完全破壞。 比如裂縫骨折、青枝骨折 （2）完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性全部破壞， 包

3、括骨外膜完全破裂者。,分類,根據(jù)手法復(fù)位外固定后骨折的穩(wěn)定程度分類 （1）穩(wěn)定骨折：復(fù)位固定后不易再移位的骨折。 （2）不穩(wěn)定骨折：復(fù)位外固定后骨折斷端仍然容易再移位。,分類,根據(jù)骨折線的形態(tài)分類，通過X-ray，根據(jù)骨折線的走向分 A 裂縫骨折 B 青枝骨折 C 橫形骨折 D 斜型骨折 E 螺旋骨折 F 粉碎骨折 G 嵌插骨折 H 骨骺分離 I 壓縮骨折 J 凹陷骨折,骨折移位（一）,暴力的大小、作用方向、性質(zhì) 肢體重量 肌肉牽拉力 搬運及治療不當(dāng),骨折移位,肢體重量 肌肉牽拉力,骨折移位（二）,成角移位 角頂方向 側(cè)方移位 遠(yuǎn)側(cè)骨折端移向側(cè)方 縮短移位 重疊移位、嵌插 分離移位 兩斷端分離

4、 旋轉(zhuǎn)移位 圍繞骨的縱軸旋轉(zhuǎn),骨折移位,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)： 休克- 大量失血 內(nèi)臟損傷 劇烈疼痛 廣泛軟組織損傷,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)： 體溫 - 吸收熱 感染,臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn)： 骨折的專有體征 * 畸形 Deformity * 反?；顒?Abnormal movement * 骨檫音或骨檫感 Crepitus from bone ends rubbing,骨折的專有體征 1. 畸 形 Deformity 骨折局部肢體形狀變化,骨折的專有體征,2.反?；顒?Abnormal movement 無關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn) 不正常的活動,骨折的專有體征,3.骨檫音或骨檫感 Crepitus from b

5、one ends rubbing 由骨折端互相摩檫所產(chǎn)生,臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn)： 骨折的其他表現(xiàn) *疼痛、壓痛 *腫脹、瘀斑 *功 能 障 礙,早期并發(fā)癥,休克 脂肪栓塞綜合征 重要內(nèi)臟器官損傷 肝脾破裂 肺損傷 膀胱和尿道損傷 直腸損傷 重要周圍組織損傷 重要的血管損傷 周圍神經(jīng)損傷 脊髓損傷 骨筋膜室綜合征 瀕臨缺血性肌攣縮 缺血性肌攣縮 壞疽,晚期并發(fā)癥,墜積性肺炎 壓瘡 下肢深靜脈血栓、肺栓塞 感染 損傷性骨化 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬 急性骨萎縮 缺血性骨壞死 缺血性肌攣縮,骨折的并發(fā)癥及護(hù)理,脂肪栓塞 成人骨干骨折時，由于髓腔被破壞，骨髓內(nèi)脂肪滴釋出進(jìn)入骨折周圍血腫內(nèi)，局部壓力增加時脂

6、肪滴進(jìn)入破裂了的靜脈，隨血流而引起肺、腦、腎等周身性脂肪栓塞，嚴(yán)重者可猝死。,護(hù)理觀察及措施：,（1）應(yīng)對長管狀骨折尤其是以股骨干為主的多發(fā)性骨折病人提高警惕。脂肪栓塞多以肺部表現(xiàn)為主，表現(xiàn)為煩躁不安，呼吸困難，神志障礙，皮下淤血點，血壓下降，進(jìn)行性低氧血癥等，胸片示多變的進(jìn)行性加重的肺部陰影。 （2）本癥一旦確診，及時轉(zhuǎn)入ICU，加強護(hù)理與觀察。 （3）在糾正休克的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格控制攝入量，并適當(dāng)利用利尿劑消除體內(nèi)的水分和鈉鹽以減輕肺間質(zhì)水腫。,（4）支持呼吸。由于鼻導(dǎo)管或面罩供O2多不生效，應(yīng)盡早使用呼吸器輔助呼吸，并嚴(yán)密Pa O2和PaCO2，防止出現(xiàn)呼吸性堿中毒。 （5）大劑量應(yīng)用腎上腺

7、皮質(zhì)激素，有利于減輕肺間質(zhì)水腫，消除脂肪栓塞，加強心肌收縮。 （6）本癥易合并感染，早期應(yīng)用抗生素防治。 （7）適量輸注白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，減輕組織水腫。 （8）除嚴(yán)密檢測PaO2和PaCO2外，及時追蹤復(fù)查血色素、白細(xì)胞計數(shù)、血沉等。 （9）加強生活護(hù)理。,骨筋膜室綜合征,四肢骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)組織因急性嚴(yán)重缺血而發(fā)生的一系列病理改變。主要為不同程度的肌肉壞死和神經(jīng)變性，從而引起相應(yīng)的臨床癥狀或體征。若不及時診斷和處理，可迅速發(fā)展為壞死或壞疽，造成肢體殘廢，甚至危及生命。,臨床表現(xiàn)： 早期以局部癥狀和體征為主。表現(xiàn)為患肢疼痛、麻木，手指或足趾不自覺屈曲狀態(tài)，被動牽拉時引起劇烈疼痛

8、，患肢腫脹、觸痛明顯。當(dāng)肌肉廣泛壞死時，可引起全身反應(yīng)，如體溫升高、脈搏加快、血壓下降，病人可發(fā)生休克、腎衰、死亡。 前臂和小腿是肢體最常發(fā)生骨筋膜室綜合征的部位。一旦確診，早期切開減壓是唯一正確的方法。,護(hù)理措施： （1）創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性燒灼劇烈疼痛，并傳向遠(yuǎn)端，且進(jìn)行性加重是本征最早期癥狀。疼痛與損傷程度不成比例?；继幘植柯槟靖泻彤悩痈?，兩點分辨覺消失和輕觸覺異常。 （2）使用各種固定時要注意觀察，及時調(diào)整外固定物的松緊度，在傷后肢體因腫脹而使固定物過緊，導(dǎo)致骨筋膜室壓力增高。一旦確診，立即松解固定物，將肢體放平，并做好手術(shù)準(zhǔn)備，切開減壓，術(shù)后創(chuàng)口用敷料繃帶松包裹。,（3)溫度增高增加組織

9、代謝和滲出，因此患肢避免熱敷、烘烤，盡可能使患肢溫度降低，必要時可予冷敷，尤其在使用止血帶的情況下更為嚴(yán)重。 （4)不可抬高患肢，因抬高患肢可使動脈壓降低，促使小動脈關(guān)閉，加重組織缺血。,骨科急救原則,急救護(hù)理要點,現(xiàn)場急救 1，搶救生命：骨折往往合并其他組織和器官損傷。若發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難、窒息、大出血等，應(yīng)立即就地急救； 2，防止發(fā)生出血性休克，威脅病人生命安全；止血和包扎：密切觀察神志、生命體征的變化，觀察有無腹部體征等。 3， 固定，制動和轉(zhuǎn)運。,臨床處理 1，清創(chuàng)、復(fù)位：非手術(shù)復(fù)位或手術(shù)復(fù)位； 2，固定：外固定或內(nèi)固定； 3，預(yù)防及處理并發(fā)癥：一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如骨筋膜室綜合征，應(yīng)立

10、即做切開減壓術(shù)。觀察末梢血運及患者生命體征等情況。,骨折的治療原則,復(fù) 位 固 定 功能鍛煉,骨折愈合,重新建立連續(xù)性， 恢復(fù)骨的生理功能 一期愈合 骨組織直接生長 越過骨折線 二期愈合 形成骨痂，骨痂 改造，完成愈合,骨折愈合過程（一）,血腫機化演進(jìn)期 23周 血腫 凝塊機化 毛細(xì)血管 吞噬細(xì)胞 肉芽組織 成纖維細(xì)胞 纖維組織,血腫機化演進(jìn)期,骨折愈合過程（二）,原始骨痂形成期 48周 臨床愈合 膜內(nèi)化骨 骨膜成骨細(xì)胞 內(nèi)骨痂 外骨痂 軟骨內(nèi)化骨 機化的纖維組織 環(huán)狀骨痂 腔內(nèi)骨痂,原始骨痂形成期,骨折愈合過程（三）,骨痂改造塑型期 812周 應(yīng)力的作用，使原始骨痂轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰霉丘瑁哂姓５?/p>

11、骨結(jié)構(gòu)，恢復(fù)骨之原形。,骨痂改造塑型期,臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),局部無壓痛及縱向叩擊痛 局部無反?；顒?X線片：骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過 去外固定：上肢平舉1Kg重量達(dá)1分鐘，下肢能不扶拐連續(xù)平地步行3分鐘，不少于30步。 連續(xù)觀察二周骨折處不變形,影響骨折愈合的因素,*年齡 *骨折部血供 *感染 *軟組織損傷程度 *健康 *軟組織嵌入 *治療方法,脫位定義,組成關(guān)節(jié)各骨的關(guān)節(jié)面失去正常的對和關(guān)系稱為關(guān)節(jié)脫位。脫位以損傷性脫位最多，多發(fā)生于青壯年，上肢脫位多于下肢脫位。,臨床表現(xiàn)：,畸形 彈性固定 關(guān)節(jié)盂空虛,脫位分類,按脫位產(chǎn)生原因分： （1）損傷性脫位：因暴力作用于正常關(guān)節(jié)引起的脫位。（2）先天

12、性脫位 （3）病理性脫位（ 4）習(xí)慣性脫位 按脫位后的時間分： （ 1）新鮮脫位：脫位時間未滿3周者 （2）陳舊性脫位：超過3周。,脫位治療,1 復(fù)位：以手法復(fù)位為主 2 固定：復(fù)位后固定于穩(wěn)定位置的2-3 周，陳舊性脫位固定時間適當(dāng)延長 3 功能鍛煉,脫位護(hù)理,腫脹：關(guān)節(jié)脫位后可造成關(guān)節(jié)囊的撕裂引起的出血和水腫 處理：（1）早期局部冷敷，減輕損傷部位的出血和水腫。 （2）改善血液循環(huán)，促進(jìn)滲出液的吸收。 （3）采用中藥，活血化淤、減輕腫脹。（4）晚期熱敷，可以促進(jìn)血腫水腫的吸收。,石膏固定護(hù)理,適應(yīng)癥 禁忌癥 護(hù)理觀察與措施,適應(yīng)癥：,維持固定，保持肢體的特殊位置 減輕或消除患部的負(fù)重，以保

13、護(hù)患部 作患部牽引的輔助措施 損傷治療 炎癥治療有助于保護(hù)肢體，控制其發(fā)展 畸形預(yù)防矯正治療 制造肢體的石膏模型,禁忌癥：,全身情況差，如心、肺、腎功能不全或患有進(jìn)行性腹水。 患部傷口疑有厭氧菌感染。 孕婦禁忌作軀干部大型石膏固定，如石膏背心。 年齡過大、過小或體力衰弱者禁作巨大型石膏。,石膏固定的護(hù)理措施,（1）患肢抬高，以利靜脈和淋巴回流，使患者高于心臟水平20cm （2）嚴(yán)密觀察患者有無蒼白、獗冷、發(fā)紺、疼痛、感覺減退及麻木等。如發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生并妥善處理，如患端血供障礙，應(yīng)立即將石膏剪開減壓；如指（肢）端不能主動活動，皮膚感覺減退或消失，但血運尚可，表明神經(jīng)受壓，立即在受壓部位開窗

14、減壓或更換石膏；如血運障礙伴神經(jīng)受壓，應(yīng)考慮缺血性攣縮的可能，必須立即拆除石膏找出原因?qū)ΠY處理。,(3)壓瘡的早期癥狀是局部持續(xù)性疼痛，注意觀察石膏邊緣及骨隆突部位有無紅腫、摩擦傷等，同時協(xié)助病人定時翻身變換體位，保持床單被褥清潔、平整、干燥、無碎屑，以預(yù)防未包石膏的骨突出部位發(fā)生壓瘡。 (4)利用嗅覺進(jìn)行觀察，如石膏內(nèi)有腐臭氣味，說明石膏內(nèi)有壓瘡，已形成潰瘍發(fā)生壞死或是石膏內(nèi)原有外傷感染，應(yīng)通知醫(yī)生及時處理。 (5)如果石膏外面染有污物，可用毛巾沾肥皂清水擦洗干凈，擦洗時水不能過多，以石膏軟化變形。,(6)于石膏固定的當(dāng)日就可指導(dǎo)病人作石膏內(nèi)的肌肉舒縮運動，石膏拆除后可每日按摩肌肉24次，并

15、加強功能鍛煉。,什么是牽引？,No 5.并發(fā)癥及護(hù)理措施,No 4.適應(yīng)癥及禁忌癥,NO 3.各種常見的牽引,NO 2.牽引目的,NO 1.牽引定義,牽引定義,牽引就是牽拉的意思，要達(dá)牽引的目的，必須在牽引的同時，有一個能與牽引力平衡的、作用力相反的反牽引力。,牽引目的,牽引分類,骨牽引,牽引分類,兜帶牽引,皮牽引,定義: 骨牽引法是用不銹鋼針或牽引鉗穿入骨骼，通過牽拉鋼針直接牽拉到骨骼，而起到復(fù)位、固定與休息作用。 也可稱直接牽引法。,骨牽引,骨牽引,優(yōu)點:是牽引力量比較大 （一般可承受15-20kg），效果好，多用于青壯年及需要重力牽引者。 缺點:是病人有一定的痛苦，并有感染的機會。,骨牽

16、引適應(yīng)癥,頸椎骨折與脫位,關(guān)節(jié)攣縮畸形者,成人肌力較強部位的骨折,開放性骨折,骨牽引方法,顱骨牽引,適用于頸椎骨折 頸椎脫位,股骨髁上牽引,適用于股骨粗隆間骨折 髖關(guān)節(jié)脫位 骨盆骨折、脫位 股骨干骨折,脛骨結(jié)節(jié)牽引,適用于股骨頸骨折 股骨粗隆間骨折 股骨干骨折,跟骨牽引,適用于 脛骨平臺骨折 脛腓骨骨折 內(nèi)外踝骨折,尺骨鷹嘴牽引,適用于 肱骨髁上骨折,影響牽引原因,1、牽引重量接觸了地面 2、牽引重量墜落地面上 3、牽引重量落在（靠著）床欄上 4、牽引重量被病人自行移走 5、被服等物品壓在牽引繩上 6、在進(jìn)行護(hù)理操作時，為方便，臨時將重量提起放在椅子上 7、牽引重量過輕，可影響畸形的矯正和骨折

17、復(fù)位 8、牽引重量過重，可產(chǎn)生過度牽引，造成骨折不愈合,拆除骨牽引時間,牽引達(dá)到下列情況可拆除： （1）骨折初步愈合及骨痂生成，可改用石膏固定。 （2）肌肉已拉松，可行手術(shù)整復(fù)內(nèi)固定。 （3）畸形或攣縮已糾正。,注意：骨牽引一般以68周為宜，如還需牽引治療可改用皮膚牽引或另換部位穿針。,定義:皮牽引是把膠布粘貼在皮膚上，通過牽拉膠布再拉到皮下組織和骨骼，而達(dá)到患肢復(fù)位、固定與休息的目的，又稱間接牽引。,皮牽引,皮牽引,優(yōu)點:是操作簡便，不需要穿破骨組織，對肢體損傷小，病人痛苦少。 缺點:是不能承受太大的重量，一般不超過重5kg，否則容易把膠布拉脫。,皮牽引,兜帶牽引,定義:利用厚布或皮革按局部

18、體形和治療目的制成各種兜帶，托住身體的受力部位，再通過牽引裝置進(jìn)行牽引。 適用于：枕頜帶牽引、骨盆懸吊牽引等。,枕頜帶引,骨盆懸吊帶牽引,牽引的并發(fā)癥,1 皮膚水泡、皮膚潰爛、 壓瘡 2 血管和神經(jīng)損傷 3 牽引針、弓的脫落 4 牽引針眼感染 5 關(guān)節(jié)僵硬 6 足下垂 7 顱內(nèi)血腫 8 呼吸、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥,牽引的護(hù)理,記住了嗎？,1、凡新上牽引術(shù)病人，做好交接班，皮牽引的病人，注意觀察患肢的血循環(huán)及活動功能，應(yīng)警惕缺血性攣縮的發(fā)生。 2、對皮牽引的病人，應(yīng)注意膠布及繃帶有否松散，脫落，及時整理，檢查有否過敏現(xiàn)象。 3、牽引的重量是根據(jù)病情而定，不可隨意加減。 4、熟記影響牽引效能的原因。 5

19、、病人的體位及肢體的放置與肢體功能的恢復(fù)有很大的關(guān)系。 6、注意防止垂足畸形。 7、注意保護(hù)針眼部位不受污染、不受接觸。 8、使用踝套及枕頜吊帶時注意：牢穩(wěn)、舒適、安全。 9、加強基礎(chǔ)護(hù)理(如床上浴等）。,骨科手術(shù)前后護(hù)理,術(shù)前病人準(zhǔn)備 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前一日的護(hù)理 術(shù)晨護(hù)理 術(shù)后護(hù)理,術(shù)前（病人準(zhǔn)備）,詳細(xì)做好術(shù)前、術(shù)后的宣教工作（施行手術(shù)的必要性、可能取得的效果、手術(shù)的危險性、有可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防處理措施、術(shù)后恢復(fù)過程、功能鍛煉的必要性及方法等），使病人有充分的思想準(zhǔn)備，積極配合治療和護(hù)理 協(xié)助醫(yī)生及幫助病人完成術(shù)前各種檢查，及時收集病人的各種檢查診斷資料 指導(dǎo)病人進(jìn)高營養(yǎng)飲食，增強病人體

20、質(zhì)、提高組織修復(fù)和抗感染能力。,進(jìn)行手術(shù)前適應(yīng)性鍛煉，如教會咳嗽咳痰的方法，使病人了解咳嗽咳痰的重要性：多數(shù)病人不習(xí)慣在床上大小便，術(shù)前應(yīng)充分鍛煉并掌握：吸煙的病人應(yīng)在術(shù)前忌煙。,皮膚準(zhǔn)備,目的：在不損傷皮膚完整性的前提下減少皮膚細(xì)菌數(shù)量，降低手術(shù)后傷口感染率 。,范圍,術(shù)前一日的護(hù)理,1、觀察生命體征變化，如發(fā)現(xiàn)病人發(fā)熱、咳嗽、女病人月經(jīng)來潮時應(yīng)推遲手術(shù)日期 2、督促檢查病人做好個人衛(wèi)生、理發(fā)、洗澡、剪指（趾）甲，更換干凈內(nèi)衣等 3、根據(jù)醫(yī)囑做好輸血前配血準(zhǔn)備，并完成藥物過敏試驗，并記錄于病例上 4、對于尾骶部手術(shù)的病人，術(shù)前日晚應(yīng)做肥皂水灌腸防止術(shù)中污染 5、術(shù)前日晚按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保障睡眠與休 息,手術(shù)日晨間護(hù)理,術(shù)前12h禁食，術(shù)前4h禁飲，防止病人在麻醉手術(shù)過程中發(fā)生嘔吐、誤吸而