糖尿病酮癥護理查房2015.1

1、病人護理記錄單（二）姓名 鄧XX 性別 女年齡44 住院號xxxxxx病 室 內(nèi)分泌 床號8床 診斷 糖尿病酮癥酸中毒日時住院評估護理診斷護理計劃評價期間主客觀資料TPRBP問題（護理目標、護理措施）1-169:50平車推入，意思清 楚，反應(yīng)稍顯遲鈍， 舌質(zhì)干，感口渴乏 力，右上肢浮腫，可 見散在瘀青，腹部有 壓痛，無反跳痛及肌 緊張，尾骶部皮膚發(fā) 紅，未見破潰，四肢 皮溫偏低，急診帶入 尿管及左上肢3個靜 脈通道，測隨機血糖 10.8mmol/L,血酮 6.3mmol/L，入院后 予以以下護理計劃：1.取高枕臥位，吸氧 3L/分，2.安置心電 監(jiān)護，ECG竇律，3. 詳細入院介紹，講解 各種

2、規(guī)章制度，4.糖 尿病飲食指導，鼓勵 多飲水，進食及飲水 注意安全，避免誤吸 及嗆咳，5.難免壓瘡 評分14分，跌倒評 分45分，懸掛禁示 牌，雙側(cè)床欄保護， 管道評分5分，告知 勿拔岀相關(guān)管道， MEW評分4分，巴氏 評分10分，屬于重 度依賴，疼痛評分 2 分，6.安全指導：床 頭掛跌倒警示牌，指36.28420107/64潛在并發(fā) 癥：低血糖（與持續(xù) 胰島素滴 入，患者飲 食不能很 好的配合 有關(guān)）護理目標：無低血糖的發(fā)生 護理措施：1.小劑量胰島素靜滴 時使用輸液泵控制滴速，當血糖 小于v 13.9mmol/L 時要改用5% 的葡萄糖或葡萄糖氯化鈉加胰島 素緩慢靜滴，確保平穩(wěn)降糖，防

3、止低血糖的發(fā)生；2.嚴密監(jiān)測血 糖變化Q1h,病情平穩(wěn)后改為每天 測4次（早晨空腹和三餐后 2h）， 并將結(jié)果匯報給醫(yī)生；3.密切觀 察病情變化，當患者血糖低于 3.9mmol/L，并岀現(xiàn)大汗淋漓或四 肢厥冷、心悸、煩躁不安等表現(xiàn) 時，應(yīng)及時報告醫(yī)生；4.向家屬 解釋發(fā)生低血糖的原、表現(xiàn)以及 應(yīng)急處理辦法，取得他們的配合；導正確使用床欄及 呼叫器，7.觀察、監(jiān) 測病員的生命體征 及血糖血酮變化。皮膚完整 性受損的 危險：與長 期平臥位，尾骶部受 壓和各種 侵入性操 作有關(guān)。護理目標：發(fā)紅皮膚恢復(fù)正常，無新的壓瘡發(fā)生護理措施：1.仔細觀察評估患者 全身皮膚情況，及時做好記錄；2.定時協(xié)助病人翻身

4、，2小時一 次，并避免拖，抓等動作；3.骨突處墊軟枕、三角墊，安置氣墊 床或加厚棉絮，以免發(fā)生壓瘡；4.及時更換汗?jié)窕虮淮笮”阄廴?的衣物及床單，保持干凈整潔、 無渣屑、以免發(fā)生新的壓瘡；5.為病人修剪指甲，防止抓破皮膚；病員骶尾部皮 膚恢復(fù)正常，未 發(fā)生壓瘡。有跌倒的 危險：與四 肢肌無力 有關(guān)護理目標：病員住院期間不發(fā)生 跌倒，墜床等意外受傷護理措施：1.指導臥床休息，床 上大小便，協(xié)助病員生活護理2.床旁掛防跌倒警示牌，交代家 屬留陪，告知防跌倒，墜床相關(guān) 措施，予雙側(cè)床欄保護，定期跌 倒風險評估 3.保持環(huán)境光線 充足，地面干燥，教會病員床旁 燈及呼叫器的使用病員住院未發(fā) 生跌倒、墜床

5、意 外傷害。1-1613:00反應(yīng)稍顯遲鈍，四肢 皮溫偏低，右上肢浮 腫，可見散在淤青， 舌質(zhì)干燥，感口渴乏 力不適，吸氧3L/分，ECG竇律。12421126/781-1614:11血氣報告提示：PH:7.07， PCO2:2.30KPA,PO221.6KPA,12121120/70有酮癥酸 中毒的危 險：與血糖 分泌紊亂 未及時處 理有關(guān)護理目標：未發(fā)生酮癥酸中毒， 酸堿平衡得以控制。護理措施：1.定期檢測血糖，了 解血糖的控制水平；2.正確遵醫(yī) 囑進行降糖處理；3.鼓勵病員飲 水；4.遵醫(yī)囑予以面罩吸氧，監(jiān) 測血氧飽和度變化。酸堿平衡得以 控制，未發(fā)生酮 癥酸中毒。1-1615:00病員

6、深大呼吸，稍感 心累及氣緊，舌質(zhì) 干，鼓勵病員多飲 水。36.412221132/89午餐后血糖18.0mmol/L,尿常規(guī)提示：血酮2+。1-1616:30病員腹部有壓痛，無 反跳痛及肌緊張。血淀粉酶215U/L,血脂肪 酶 262U/L,遵 醫(yī)囑指導禁飲 禁食，建立第二 通道補液。01-1617:00病員四肢轉(zhuǎn)暖和，尾 骶部皮膚發(fā)紅好轉(zhuǎn)， 建立靜脈第三通道，血氣分析：PH694，PCO2: 1.7KPa,尿淀 粉酶943U/L12022145/82立即建立靜脈 三通道，遵醫(yī)囑 予碳酸氫鈉靜 滴。01-1618:05遵醫(yī)囑予以NS20ml+思他寧0.25mg靜脈推 入。01-1618:15護

7、理措施：1.觀察病員有無不良 反應(yīng)的發(fā)生：惡心、嘔吐、面部 潮紅等表現(xiàn)。2.思他寧能抑制胰 島素及胰高血糖素分泌藥物，嚴 密監(jiān)測病員血糖變化，嚴防低血 糖的發(fā)生。遵醫(yī)囑予以思他寧液體20ml/H持續(xù)泵入。01-1620:20測血糖為HI,遵醫(yī)囑 予以小劑量胰島素 輸入。遵醫(yī)囑予以小 劑量胰島素輸 入。01-1622:25測血糖為16.2mmol/L。11020105/62遵醫(yī)囑停小劑 量胰島素，監(jiān)測 病員血糖變化。01-1623:00臥床休息，感惡心， 未見嘔吐，全身乏 力，吸氧3L/分，ECG 竇律，尿管固定在位 通暢，引流出黃色清 亮小便，睡前血糖 11.8mmol/L.11520124/

8、60潛在并發(fā) 癥：有感染 的危險（與 留置導尿、 長期臥床、 胃底部壓 瘡有關(guān)）護理目標：無感染發(fā)生護理措施1.嚴格執(zhí)行無菌操作技 術(shù)；2.向家屬講解倒置感染發(fā)生 的危險因素，減少探陪人數(shù)，指 導家屬掌握預(yù)防感染的措施；3.嚴格觀察與感染有關(guān)的早起征 象，監(jiān)測體溫Q4h； 4.加強各管 道的護理；5.按醫(yī)囑使用抗生素病員住院期間 無感染的發(fā)生。01-1711:50病員感惡心不適，未 見嘔吐。11720128/88遵醫(yī)囑予以胃復(fù)安10mg肌 注。01-1713:00訴惡心有所緩解，臥 床休息，雙通道輸液 通暢，吸氧3L/分，ECG:竇律，協(xié)助翻 身。8220110/6501-1715:00PH:

9、 7.33， PCO2 4.8KPa,PO2 24.5KPa，午餐后 2H 血糖 7.2mmol/L.36.17820112/66潛在并發(fā) 癥：營養(yǎng)失 調(diào)（與集體 需要量與 禁食、代謝 紊亂、高熱 有關(guān)）護理措施：1.正確評估患者營養(yǎng) 狀況，將評估結(jié)果告訴其家屬， 并與家屬一起討論發(fā)生營養(yǎng)不足 的原因；2.遵醫(yī)囑予以場內(nèi)營養(yǎng) 液及胃腸外營養(yǎng)，以滿足病員的 營養(yǎng)需求。01-1719:00病員臥床休息，精神 可，感乏力較前好 轉(zhuǎn)，液體雙通道輸 入，一組予以補液治 療，一組予以思他寧20ml/h輸入，保留尿 管在位通暢，引流出 黃色清亮小便，吸氧 3L/分，ECG竇律。6920122/6801-18

10、5:00測血糖 3.7mmol/L， 指導病員進食含糖 食物。7420116/6001-185:50測血糖4.3mmol/L。01-1815:00臥床休息，感乏力不 適，未訴惡心嘔吐不 適，保留尿管固定在 位通暢，吸氧3L/分， ECG:竇律。報告提 示：K:2.65mmol/L。36.36320116/74水電解質(zhì) 紊亂：與糖 尿病病人 胰島素分 泌不足引 起物質(zhì)代 謝紊亂有 關(guān)護理措施：1.遵醫(yī)囑給予大量靜 脈補液和補充電解質(zhì)，嚴格遵守 無菌操作和補液原則；2.開通兩條靜脈通道，以保證降糖的小劑 量胰島素輸液與其他普通藥能按 醫(yī)囑及時的輸入體內(nèi)；3.密切觀祭并記錄患者的出入水量；4.病情許

11、可時，協(xié)助病人進食以補充 各種營養(yǎng)成分；5.遵醫(yī)囑監(jiān)測神 志及生命體征Q2h,有異常情況應(yīng) 及時報告醫(yī)生，并做好搶救配合。遵醫(yī)囑予以枸 櫞酸鉀4g 口 服。密切觀察病 員病員病情變 化。01-1821:30測得血糖4.0mmol/L遵醫(yī)囑予以高糖40ml靜脈推注，定時監(jiān)測病 員血糖變化。01-1822:00復(fù)測血糖10.5mmol/L.01-192:00測血糖 5.3mmol/L, 密切觀察病員病情 變化。01-1915:30報告提示：血鉀3.11mmol/L，ALB:29.4g，AMY:170U/H.36.38020101/62遵醫(yī)囑予以靜 脈及口服補鉀。01-1917:00乏力，懶言，無腹

12、痛 惡心，吸氧3L/分， 持續(xù)思他寧 20ml/H 輸入。7120116/76測血糖24mmol/L,遵醫(yī)囑予以優(yōu)泌林 R3U皮下注射。01-1918:50測血糖為HI,遵醫(yī)囑 予以小劑量胰島素 60ml/H輸入，監(jiān)測血 糖變化。焦慮：與血 糖控制不 佳有關(guān)護理目標：病員焦慮情緒緩解。護理措施：1.向病員講解血糖反 復(fù)的原因；2.讓病員及家屬更清 楚的了解糖尿病相關(guān)知識；3.請科室好轉(zhuǎn)病員進行正性引導；4.進行心理護理，鼓勵病員積極應(yīng) 對疾病，配合治療；01-1919:25檢查報告提示：酮體2+，尿糖3+，遵醫(yī)囑建立靜 脈3通道，予以 補液治療。01-1920:05測血糖 16.3mmol/L

13、，遵醫(yī)囑停小劑 量胰島素，繼續(xù) 予以補液治療。01-1921:25測血糖 8.1mmol/L ，遵醫(yī)囑予以 1:8胰糖液輸 入。01-1923:00睡前血糖8.6mmol/L.01-2009:00病員臥床休息，精神 差，未訴頭暈心悸及 腹痛不適，吸氧 3L/ 分，ECG竇律，繼續(xù) 禁食，感饑餓明顯， 雙通道，一組補液治 療，另一組予以思他 寧20ml/H輸入，協(xié) 助生活護理，定時翻 身，床欄保護，血糖36.78221115/7612.8mmol/L.01-2011:00病員臥床休息，吸氧3L/分，ECG:竇律，繼續(xù)液體輸入，通暢 無紅腫，檢查報告提 示：血清淀粉酶：170U/L,遵醫(yī)囑可進 食

14、米湯等流質(zhì)飲食。842099/59護理措施：1、進行飲食指導，指 導病員進食清淡宜消化富含營養(yǎng) 的食物，少食多餐；2.嚴密觀察病員進食后有無腹痛腹脹等情 況；3、指導病員進行時選端坐位， 緩慢進食，防嗆咳。病員進食后無 腹痛腹脹，未發(fā) 生嗆咳。01-2015:00遵醫(yī)囑停用思他寧 泵入，午餐進食米湯 未岀現(xiàn)腹脹腹痛、惡 心嘔吐等不適，持續(xù) 雙通道補液治療。36.38420106/64難免壓瘡風險 評估14分，跌 倒風險評估45 分，導管風險評 估3分，早期預(yù) 警評估1分，巴 氏評估35分， 重度依賴，疼痛 評分0分。01-2111:30無腹痛惡心不適，吸 氧3L/分，ECG竇律。 遵醫(yī)囑停病危及心 電監(jiān)護。予以以下護理計劃：1：協(xié)助床上 活動四肢，2：指導進食軟食，觀 察有無腹痛腹脹不適，3：協(xié)助完 善相關(guān)檢查。01-2216:00精神差，自訴全身乏 力，無惡心嘔吐腹痛 不適。36.89220111/75測血糖18.2mmol/L 囑 其多飲水.01-2217:00復(fù)測血糖14.3mmo/L,繼續(xù)監(jiān) 測病員血糖變化，鼓 勵多飲水。知識缺乏： 與信息來 源有關(guān)護理目標：使病人更加了解重視 糖尿病護理措施：1.向患者及家屬講解 糖尿病的相關(guān)