糖尿病酮癥護(hù)理查房2015.1

1、病人護(hù)理記錄單（二）姓名 鄧XX 性別 女年齡44 住院號xxxxxx病 室 內(nèi)分泌 床號8床 診斷 糖尿病酮癥酸中毒日時住院評估護(hù)理診斷護(hù)理計劃評價期間主客觀資料TPRBP問題（護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施）1-169:50平車推入，意思清 楚，反應(yīng)稍顯遲鈍， 舌質(zhì)干，感口渴乏 力，右上肢浮腫，可 見散在瘀青，腹部有 壓痛，無反跳痛及肌 緊張，尾骶部皮膚發(fā) 紅，未見破潰，四肢 皮溫偏低，急診帶入 尿管及左上肢3個靜 脈通道，測隨機(jī)血糖 10.8mmol/L,血酮 6.3mmol/L，入院后 予以以下護(hù)理計劃：1.取高枕臥位，吸氧 3L/分，2.安置心電 監(jiān)護(hù)，ECG竇律，3. 詳細(xì)入院介紹，講解 各種

2、規(guī)章制度，4.糖 尿病飲食指導(dǎo)，鼓勵 多飲水，進(jìn)食及飲水 注意安全，避免誤吸 及嗆咳，5.難免壓瘡 評分14分，跌倒評 分45分，懸掛禁示 牌，雙側(cè)床欄保護(hù)， 管道評分5分，告知 勿拔岀相關(guān)管道， MEW評分4分，巴氏 評分10分，屬于重 度依賴，疼痛評分 2 分，6.安全指導(dǎo)：床 頭掛跌倒警示牌，指36.28420107/64潛在并發(fā) 癥：低血糖（與持續(xù) 胰島素滴 入，患者飲 食不能很 好的配合 有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：無低血糖的發(fā)生 護(hù)理措施：1.小劑量胰島素靜滴 時使用輸液泵控制滴速，當(dāng)血糖 小于v 13.9mmol/L 時要改用5% 的葡萄糖或葡萄糖氯化鈉加胰島 素緩慢靜滴，確保平穩(wěn)降糖，防

3、止低血糖的發(fā)生；2.嚴(yán)密監(jiān)測血 糖變化Q1h,病情平穩(wěn)后改為每天 測4次（早晨空腹和三餐后 2h）， 并將結(jié)果匯報給醫(yī)生；3.密切觀 察病情變化，當(dāng)患者血糖低于 3.9mmol/L，并岀現(xiàn)大汗淋漓或四 肢厥冷、心悸、煩躁不安等表現(xiàn) 時，應(yīng)及時報告醫(yī)生；4.向家屬 解釋發(fā)生低血糖的原、表現(xiàn)以及 應(yīng)急處理辦法，取得他們的配合；導(dǎo)正確使用床欄及 呼叫器，7.觀察、監(jiān) 測病員的生命體征 及血糖血酮變化。皮膚完整 性受損的 危險：與長 期平臥位，尾骶部受 壓和各種 侵入性操 作有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：發(fā)紅皮膚恢復(fù)正常，無新的壓瘡發(fā)生護(hù)理措施：1.仔細(xì)觀察評估患者 全身皮膚情況，及時做好記錄；2.定時協(xié)助病人翻身

4、，2小時一 次，并避免拖，抓等動作；3.骨突處墊軟枕、三角墊，安置氣墊 床或加厚棉絮，以免發(fā)生壓瘡；4.及時更換汗?jié)窕虮淮笮”阄廴?的衣物及床單，保持干凈整潔、 無渣屑、以免發(fā)生新的壓瘡；5.為病人修剪指甲，防止抓破皮膚；病員骶尾部皮 膚恢復(fù)正常，未 發(fā)生壓瘡。有跌倒的 危險：與四 肢肌無力 有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病員住院期間不發(fā)生 跌倒，墜床等意外受傷護(hù)理措施：1.指導(dǎo)臥床休息，床 上大小便，協(xié)助病員生活護(hù)理2.床旁掛防跌倒警示牌，交代家 屬留陪，告知防跌倒，墜床相關(guān) 措施，予雙側(cè)床欄保護(hù)，定期跌 倒風(fēng)險評估 3.保持環(huán)境光線 充足，地面干燥，教會病員床旁 燈及呼叫器的使用病員住院未發(fā) 生跌倒、墜床

5、意 外傷害。1-1613:00反應(yīng)稍顯遲鈍，四肢 皮溫偏低，右上肢浮 腫，可見散在淤青， 舌質(zhì)干燥，感口渴乏 力不適，吸氧3L/分，ECG竇律。12421126/781-1614:11血氣報告提示：PH:7.07， PCO2:2.30KPA,PO221.6KPA,12121120/70有酮癥酸 中毒的危 險：與血糖 分泌紊亂 未及時處 理有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生酮癥酸中毒， 酸堿平衡得以控制。護(hù)理措施：1.定期檢測血糖，了 解血糖的控制水平；2.正確遵醫(yī) 囑進(jìn)行降糖處理；3.鼓勵病員飲 水；4.遵醫(yī)囑予以面罩吸氧，監(jiān) 測血氧飽和度變化。酸堿平衡得以 控制，未發(fā)生酮 癥酸中毒。1-1615:00病員

6、深大呼吸，稍感 心累及氣緊，舌質(zhì) 干，鼓勵病員多飲 水。36.412221132/89午餐后血糖18.0mmol/L,尿常規(guī)提示：血酮2+。1-1616:30病員腹部有壓痛，無 反跳痛及肌緊張。血淀粉酶215U/L,血脂肪 酶 262U/L,遵 醫(yī)囑指導(dǎo)禁飲 禁食，建立第二 通道補(bǔ)液。01-1617:00病員四肢轉(zhuǎn)暖和，尾 骶部皮膚發(fā)紅好轉(zhuǎn)， 建立靜脈第三通道，血氣分析：PH694，PCO2: 1.7KPa,尿淀 粉酶943U/L12022145/82立即建立靜脈 三通道，遵醫(yī)囑 予碳酸氫鈉靜 滴。01-1618:05遵醫(yī)囑予以NS20ml+思他寧0.25mg靜脈推 入。01-1618:15護(hù)

7、理措施：1.觀察病員有無不良 反應(yīng)的發(fā)生：惡心、嘔吐、面部 潮紅等表現(xiàn)。2.思他寧能抑制胰 島素及胰高血糖素分泌藥物，嚴(yán) 密監(jiān)測病員血糖變化，嚴(yán)防低血 糖的發(fā)生。遵醫(yī)囑予以思他寧液體20ml/H持續(xù)泵入。01-1620:20測血糖為HI,遵醫(yī)囑 予以小劑量胰島素 輸入。遵醫(yī)囑予以小 劑量胰島素輸 入。01-1622:25測血糖為16.2mmol/L。11020105/62遵醫(yī)囑停小劑 量胰島素，監(jiān)測 病員血糖變化。01-1623:00臥床休息，感惡心， 未見嘔吐，全身乏 力，吸氧3L/分，ECG 竇律，尿管固定在位 通暢，引流出黃色清 亮小便，睡前血糖 11.8mmol/L.11520124/

8、60潛在并發(fā) 癥：有感染 的危險（與 留置導(dǎo)尿、 長期臥床、 胃底部壓 瘡有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：無感染發(fā)生護(hù)理措施1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技 術(shù)；2.向家屬講解倒置感染發(fā)生 的危險因素，減少探陪人數(shù)，指 導(dǎo)家屬掌握預(yù)防感染的措施；3.嚴(yán)格觀察與感染有關(guān)的早起征 象，監(jiān)測體溫Q4h； 4.加強(qiáng)各管 道的護(hù)理；5.按醫(yī)囑使用抗生素病員住院期間 無感染的發(fā)生。01-1711:50病員感惡心不適，未 見嘔吐。11720128/88遵醫(yī)囑予以胃復(fù)安10mg肌 注。01-1713:00訴惡心有所緩解，臥 床休息，雙通道輸液 通暢，吸氧3L/分，ECG:竇律，協(xié)助翻 身。8220110/6501-1715:00PH:

9、 7.33， PCO2 4.8KPa,PO2 24.5KPa，午餐后 2H 血糖 7.2mmol/L.36.17820112/66潛在并發(fā) 癥：營養(yǎng)失 調(diào)（與集體 需要量與 禁食、代謝 紊亂、高熱 有關(guān)）護(hù)理措施：1.正確評估患者營養(yǎng) 狀況，將評估結(jié)果告訴其家屬， 并與家屬一起討論發(fā)生營養(yǎng)不足 的原因；2.遵醫(yī)囑予以場內(nèi)營養(yǎng) 液及胃腸外營養(yǎng)，以滿足病員的 營養(yǎng)需求。01-1719:00病員臥床休息，精神 可，感乏力較前好 轉(zhuǎn)，液體雙通道輸 入，一組予以補(bǔ)液治 療，一組予以思他寧20ml/h輸入，保留尿 管在位通暢，引流出 黃色清亮小便，吸氧 3L/分，ECG竇律。6920122/6801-18

10、5:00測血糖 3.7mmol/L， 指導(dǎo)病員進(jìn)食含糖 食物。7420116/6001-185:50測血糖4.3mmol/L。01-1815:00臥床休息，感乏力不 適，未訴惡心嘔吐不 適，保留尿管固定在 位通暢，吸氧3L/分， ECG:竇律。報告提 示：K:2.65mmol/L。36.36320116/74水電解質(zhì) 紊亂：與糖 尿病病人 胰島素分 泌不足引 起物質(zhì)代 謝紊亂有 關(guān)護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予大量靜 脈補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)，嚴(yán)格遵守 無菌操作和補(bǔ)液原則；2.開通兩條靜脈通道，以保證降糖的小劑 量胰島素輸液與其他普通藥能按 醫(yī)囑及時的輸入體內(nèi)；3.密切觀祭并記錄患者的出入水量；4.病情許

11、可時，協(xié)助病人進(jìn)食以補(bǔ)充 各種營養(yǎng)成分；5.遵醫(yī)囑監(jiān)測神 志及生命體征Q2h,有異常情況應(yīng) 及時報告醫(yī)生，并做好搶救配合。遵醫(yī)囑予以枸 櫞酸鉀4g 口 服。密切觀察病 員病員病情變 化。01-1821:30測得血糖4.0mmol/L遵醫(yī)囑予以高糖40ml靜脈推注，定時監(jiān)測病 員血糖變化。01-1822:00復(fù)測血糖10.5mmol/L.01-192:00測血糖 5.3mmol/L, 密切觀察病員病情 變化。01-1915:30報告提示：血鉀3.11mmol/L，ALB:29.4g，AMY:170U/H.36.38020101/62遵醫(yī)囑予以靜 脈及口服補(bǔ)鉀。01-1917:00乏力，懶言，無腹

12、痛 惡心，吸氧3L/分， 持續(xù)思他寧 20ml/H 輸入。7120116/76測血糖24mmol/L,遵醫(yī)囑予以優(yōu)泌林 R3U皮下注射。01-1918:50測血糖為HI,遵醫(yī)囑 予以小劑量胰島素 60ml/H輸入，監(jiān)測血 糖變化。焦慮：與血 糖控制不 佳有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病員焦慮情緒緩解。護(hù)理措施：1.向病員講解血糖反 復(fù)的原因；2.讓病員及家屬更清 楚的了解糖尿病相關(guān)知識；3.請科室好轉(zhuǎn)病員進(jìn)行正性引導(dǎo)；4.進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵病員積極應(yīng) 對疾病，配合治療；01-1919:25檢查報告提示：酮體2+，尿糖3+，遵醫(yī)囑建立靜 脈3通道，予以 補(bǔ)液治療。01-1920:05測血糖 16.3mmol/L

13、，遵醫(yī)囑停小劑 量胰島素，繼續(xù) 予以補(bǔ)液治療。01-1921:25測血糖 8.1mmol/L ，遵醫(yī)囑予以 1:8胰糖液輸 入。01-1923:00睡前血糖8.6mmol/L.01-2009:00病員臥床休息，精神 差，未訴頭暈心悸及 腹痛不適，吸氧 3L/ 分，ECG竇律，繼續(xù) 禁食，感饑餓明顯， 雙通道，一組補(bǔ)液治 療，另一組予以思他 寧20ml/H輸入，協(xié) 助生活護(hù)理，定時翻 身，床欄保護(hù)，血糖36.78221115/7612.8mmol/L.01-2011:00病員臥床休息，吸氧3L/分，ECG:竇律，繼續(xù)液體輸入，通暢 無紅腫，檢查報告提 示：血清淀粉酶：170U/L,遵醫(yī)囑可進(jìn) 食

14、米湯等流質(zhì)飲食。842099/59護(hù)理措施：1、進(jìn)行飲食指導(dǎo)，指 導(dǎo)病員進(jìn)食清淡宜消化富含營養(yǎng) 的食物，少食多餐；2.嚴(yán)密觀察病員進(jìn)食后有無腹痛腹脹等情 況；3、指導(dǎo)病員進(jìn)行時選端坐位， 緩慢進(jìn)食，防嗆咳。病員進(jìn)食后無 腹痛腹脹，未發(fā) 生嗆咳。01-2015:00遵醫(yī)囑停用思他寧 泵入，午餐進(jìn)食米湯 未岀現(xiàn)腹脹腹痛、惡 心嘔吐等不適，持續(xù) 雙通道補(bǔ)液治療。36.38420106/64難免壓瘡風(fēng)險 評估14分，跌 倒風(fēng)險評估45 分，導(dǎo)管風(fēng)險評 估3分，早期預(yù) 警評估1分，巴 氏評估35分， 重度依賴，疼痛 評分0分。01-2111:30無腹痛惡心不適，吸 氧3L/分，ECG竇律。 遵醫(yī)囑停病危及心 電監(jiān)護(hù)。予以以下護(hù)理計劃：1：協(xié)助床上 活動四肢，2：指導(dǎo)進(jìn)食軟食，觀 察有無腹痛腹脹不適，3：協(xié)助完 善相關(guān)檢查。01-2216:00精神差，自訴全身乏 力，無惡心嘔吐腹痛 不適。36.89220111/75測血糖18.2mmol/L 囑 其多飲水.01-2217:00復(fù)測血糖14.3mmo/L,繼續(xù)監(jiān) 測病員血糖變化，鼓 勵多飲水。知識缺乏： 與信息來 源有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：使病人更加了解重視 糖尿病護(hù)理措施：1.向患者及家屬講解 糖尿病的相關(guān)