《藥品經(jīng)營許可證》(零售)核發(fā)驗收申請材料

1、藥品經(jīng)營許可證（零售）核發(fā)驗收申請材料目錄驗收申請書核發(fā)藥品經(jīng)營許可證申請表工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)核準(zhǔn)證明文件復(fù)印件營業(yè)場所、倉庫的房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明（房產(chǎn)屬于個人時須同 時提交房屋產(chǎn)權(quán)證明）復(fù)印件注冊地址、倉庫地址的地理位置圖及營業(yè)場所、倉庫平面布局質(zhì)量負(fù)責(zé)人資格證書復(fù)印件及聘書質(zhì)量管理文件目錄Isi主要設(shè)施、設(shè)備目錄|=|法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人的守法證明，提出申請 的企業(yè)的守法證明或聲明（限企業(yè)申辦時提交）10行政許可決定書11行政許可申請委托書（非申請人本人申辦時須提交）核發(fā)藥品經(jīng)營許可證（零售）驗收申請石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局:經(jīng)你局（石）藥行許（2006）第

2、號行政許可決定書批準(zhǔn)，本申請人根據(jù)河北省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標(biāo)準(zhǔn)進 行了籌建，現(xiàn)已完成，請予驗收。申請人簽名（申請單位法定代表人簽名，單位公章）核發(fā)藥品經(jīng)營許可證申請表企業(yè)名稱:（簽章）零售隸屬部門:經(jīng)營方式:地 址:（簽字）.（簽字）法定代表人:企業(yè)負(fù)責(zé)人:申請日期:企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址郵政編碼經(jīng)濟性質(zhì)經(jīng)營方式零售聯(lián)系電話法定代表人學(xué)歷從事藥品繹營管ST作年限年企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷從事藥品經(jīng)營管理工作年限年質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱從事藥品經(jīng)營質(zhì)量管理工作年限年擬經(jīng)營范圍經(jīng)營面積從業(yè)人數(shù)總?cè)藬?shù)執(zhí)（從）業(yè)藥師其中藥學(xué)技術(shù)人員總數(shù)副主任藥師主管藥師藥師藥士倉庫地址倉貯 情 況倉庫面積（nf）倉貯設(shè)施設(shè)

3、備總面積常溫庫陰涼庫冷庫主要設(shè)施、設(shè)備目錄地點名稱數(shù)量備注經(jīng)營場所倉庫產(chǎn)品質(zhì)量管理制度文件目錄序號名稱行政許可申請委托書茲委托# # #到石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局辦理藥品經(jīng)營許可 證（零售）核發(fā)有關(guān)事宜O授權(quán)范圍：1、代為提交申請材料、更正、補正、補充材料的權(quán)利。 接受你局依法告知的權(quán)利。簽收行政許可證件或不予行政許可決定的權(quán)利。其他權(quán)利年 月 日至2、3、4、委托期限自年 月 日。被委托人身份證復(fù)印件在此處粘貼（申請人騎縫簽名）（申請單位法定代表人簽名，單位公章）# # #的聯(lián)系方式：固定電話/傳真：移動電話電子郵箱：通訊地址及郵政編碼:法定代表人守法證明石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局: 干年

4、月至口年月在我單付T作。在我單位工作期間無藥品管理法第七十六條、第八十三 條規(guī)定的情形。特此證明。我單位承擔(dān)因虛假證明引起的相應(yīng)法律責(zé)任。出具證明單位公章注：1、應(yīng)提交至提出申請日期止五年內(nèi)的證明。2、證明應(yīng)由工作過或現(xiàn)就職的單位出具。3、證明中的工作起止時間應(yīng)與提交的個人簡歷中在該單位的工作起止時間一致。企業(yè)負(fù)責(zé)人守法證明石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局:干年月至口年月在我單位丁作。年月自我單位（或我單位 崗位）離職。在我單 位工作期間無藥品管理法第七十六條、第八十三條規(guī)定的情 形。特此證明。我單位承擔(dān)因虛假證明引起的相應(yīng)法律責(zé)任。出具證明單位公章注：1、應(yīng)提交至提出申請日期止五年內(nèi)的證明。2、證明應(yīng)由工作過或現(xiàn)就職的單位出具。3、證明中的工作起止時間應(yīng)與提交的個人簡歷中在該單位的工作起止時間一致。質(zhì)量負(fù)責(zé)人守法證明石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局: 口于!年月至口年月在我單位工作?？谀暝伦晕覇挝唬ɑ蛭覇挝?崗位）離職。在我單 位工作期間無藥品管理法第七十六條、第八十三條規(guī)定的情 形。特此證明。我單位承擔(dān)因虛假證明引起的相應(yīng)法律責(zé)任。出具證明單位公章注：1、應(yīng)提交至提出申請日期止五年內(nèi)的證明。2、證明應(yīng)