肝性腦病的護(hù)理查房

1、.,1,護(hù)理查房,肝性腦病,感染科 2015-02-02,.,2,一、病史匯報(bào) 二、護(hù)理計(jì)劃 三、健康教育 四、相關(guān)知識(shí),.,3,一、病史匯報(bào)一般資料,床號(hào)：14床 姓名：?？∶?性別：男 年齡：59歲 職業(yè)：退休教師 入院時(shí)間：2015-01-18 10:17 生命體征：T:36 ，P:84次/分， R:20次/分，BP:102/64mmHg,.,4,二、現(xiàn)病史,患者因發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽(yáng)性6年，嘔血2小時(shí)入院,患者有肝硬化病史6年,1月18日患者以肝硬化并上消化道出血入院,患者于1-19 5:00神志出現(xiàn)呼之不應(yīng)，雙瞳圓形對(duì)光反射消失，壓眶反射存在，呈淺昏迷狀。出現(xiàn)肝性腦病。,.,5,三、入

2、院體查,患者入院時(shí)神志清楚，慢性病容，查體合作，面色晦暗，貧血貌，自主體位。T:36 ，P:84次/分，R:20次/分，BP:102/64mmHg ，1月18日23:00T39.7。壓瘡評(píng)分22分，自理能力評(píng)分70分，跌倒評(píng)分入院清醒時(shí)3分，昏迷、煩躁時(shí)9分。 輔助檢查：暫缺。,.,6,實(shí)驗(yàn)室檢查,.,7,病情動(dòng)態(tài),.,8,相關(guān)診療計(jì)劃： 感染科護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、下病危通知，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，止血、抑酸、降溫、降血氨、灌腸酸化腸道糾正肝昏迷，護(hù)肝、抗感染等治療。,.,9,護(hù)理診斷,意識(shí)障礙:與血氨升高有關(guān) 嘔血、黑便：與食管胃底靜脈破裂出血有關(guān) 體溫過(guò)高：與感染、膿毒血癥有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn)：與

3、意識(shí)改變有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床、約束帶約束有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與出血引起失血性貧血，低于機(jī)體需要量有關(guān) 照顧者角色緊張：與患者意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān),.,10,護(hù)理措施,1、取仰臥位、頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢。2、密切觀察神志、雙側(cè)瞳孔、生命體征。 3、準(zhǔn)確記錄尿量；嚴(yán)密觀察大便的性狀、顏色、量；有無(wú)繼續(xù)出血。 4、禁食禁飲，做好口腔護(hù)理，高熱的護(hù)理。 5、加床擋保護(hù)，給予約束帶約束，陪護(hù)24小時(shí)專(zhuān)人守護(hù)；疾病恢復(fù)期，要特別警惕病人單獨(dú)下床活動(dòng)，防止跌倒。,.,11,6、給病人取舒適臥位，定時(shí)翻身、防止壓瘡發(fā)生。保持皮膚干燥、及床單元的清潔。 7、遵醫(yī)囑止

4、血、抗感染、補(bǔ)充電解質(zhì)、糾正貧血，降血氨，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物以滿(mǎn)足病人的生理需要量。 8、監(jiān)測(cè)血氨及血離子。 9、理解家屬、關(guān)心病人，耐心告知家屬疾病的相關(guān)知識(shí) 10、取得家屬配合一起完成病人的日常生活護(hù)理，預(yù)防感染及并發(fā)癥。,.,12,護(hù)理評(píng)價(jià),1、意識(shí)障礙 2、嘔血、便血 3、體溫過(guò)高 4、有受傷的危險(xiǎn) 5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 7、照顧者角色緊張,正確的護(hù)理措施,1、神志清醒，生命體征正常 2、無(wú)嘔血、便血 3、體溫下降 3、所采取的措施有效、安全，無(wú)受傷。 4、病人皮膚完好無(wú)破損，無(wú)并發(fā)癥 5、已了解該病的相關(guān)知識(shí)，焦慮減輕。,.,13,健康教育,健康指導(dǎo)：1、向病人和家屬介紹

5、肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其認(rèn)識(shí)肝性腦病的各種誘發(fā)因素，并要求病人自覺(jué)避免誘發(fā)因素，如限制蛋白質(zhì)的攝入，不濫用對(duì)肝臟有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染。2、指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應(yīng)，并定期隨訪復(fù)診。3、使病人家屬了解肝性腦病的早期征象，以便病人發(fā)生肝性腦病時(shí)能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，及時(shí)得到治療。協(xié)助家屬給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人及家屬樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。,.,14,飲食指導(dǎo)：以低鹽、低蛋白、高維生素、適量脂肪為原則切忌暴飲暴食及進(jìn)食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性腦病前期時(shí)，應(yīng)禁食高蛋白食物，應(yīng)以碳水化合物為主，如粥、面條、藕粉等。少量多餐。但應(yīng)

6、注意禁食蛋白不易過(guò)久，隨病情改善可給予少量豆?jié){、牛奶或肉湯、蛋類(lèi)，同時(shí)要密切觀察患者神志，監(jiān)測(cè)血氨、電解質(zhì)、血?dú)獾冉Y(jié)果。,.,15,相關(guān)知識(shí),.,16,肝性腦病 肝性腦病(HE):過(guò)去稱(chēng)肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為異常和昏迷。,.,17,病因,肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多見(jiàn) 門(mén)體分流術(shù)后 重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病。 原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染,.,18,.,19,發(fā)病機(jī)制,至今尚未完全明了 病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門(mén)腔靜脈之間側(cè)支分流 來(lái)自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)

7、支進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。,.,20,發(fā)病機(jī)制,氨中毒學(xué)說(shuō) 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō) -氨基丁酸學(xué)說(shuō),.,21,氨中毒學(xué)說(shuō)(ammonia intoxication),.,22,結(jié)腸內(nèi)pH6，NH3大量彌散入血， 結(jié)腸內(nèi)pH6， NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄,有毒性，通過(guò)血腦屏障,相對(duì)無(wú)毒性，不能通過(guò)血腦屏障,結(jié)腸內(nèi)pH6，NH3大量彌散入血， 結(jié)腸內(nèi)pH6， NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄,有毒性，通過(guò)血腦屏障,相對(duì)無(wú)毒性，不能通過(guò)血腦屏障,.,23,NH3,鳥(niǎo)氨酸循環(huán),尿素,（肝）,-酮戊二酸,谷氨酸,ATP,NH3,谷氨酰胺,ATP,（肝、腦、腎）,NH4+,NH3,（腎、腸）,（肺）,血漿氨的去路,.,24,肝性腦病時(shí)血氨增加的原因及毒性作用,產(chǎn)生,上消化道出血-細(xì)菌分解蛋白-氨 腸黏膜水腫-腸功能-細(xì)菌生長(zhǎng)-氨 腎功能-氮質(zhì)血癥-氨 肌肉產(chǎn)氨增加,氨,氨,氨,清除能力,鳥(niǎo)氨酸循環(huán)底物缺失 ATP不足 肝內(nèi)酶系統(tǒng)破壞,腸道氨吸收,對(duì)腦組織毒性作用,干擾能量代謝（糖