高血壓病的治療進展

1、高血壓病的現(xiàn)代治療進展近年來隨著大規(guī)?？垢哐獕号R床試驗的開展和心血管分子生物學研究的進展，高血壓的傳統(tǒng)認識得到了更新，循證醫(yī)學已成為共識。高血壓病不僅是血液動力學異常疾病，而且也伴隨脂肪、糖代謝紊亂和心、腦、腎等靶器官的不良重塑。因此治療要在有效控制血壓水平的同時，改善上述諸代謝紊亂，預防和逆轉靶器官的不良重塑，這是降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生和病死率的關鍵。一、高血壓降壓目標降壓目標即理想血壓水平，應將血壓降到最大能耐受程度，在此水平上心血管并發(fā)癥的危險程度最低。Dalby、GPPT、GBPCS等研究隨訪310年，治療組高血壓病患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡仍遠遠高于同地區(qū)血壓正常人群，最有可能的解

2、釋就是這些病人得到的血壓下降并不是最適當?shù)?，因此要達到理想血壓水平是十分重要的。什么是理想靶血壓水平?迄今為止，規(guī)模最大、為期3年的HOT臨床試驗已圓滿結束，其結果顯示血壓下降到138/83 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時，心血管事件的發(fā)生率最低。此外，血壓下降到此水平以下也是非常安全的。二、高血壓病人的藥物治療（一）抗高血壓藥物評價1.利尿劑：歐美諸多臨床試驗如EWPHE、SHEP、STOP、MRC等通過應用小劑量噻嗪類利尿劑，發(fā)現(xiàn)比大劑量能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉左室肥厚，且對糖、脂肪、電解質代謝無不良影響。吲達帕胺作為非噻嗪類利尿藥，除利尿作用外還有鈣

3、拮抗作用，降壓溫和，療效確切，對心臟有保護作用。對糖、脂質代謝無不良作用，為一長效理想降壓藥。2.-阻滯劑：大規(guī)模臨床試驗證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死(MI)具有二級預防作用，但尚未證明對高血壓患者預防MI的發(fā)生是否優(yōu)于利尿劑。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果，但吸煙往往會降低其療效。CIBSI試驗證實比索洛爾治療心力衰竭病人，若謹慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功能改善，但不提高總生存率。3.鈣拮抗劑(CCB)：主要有三類，其中以血管選擇性最強的二氫吡啶類應用最多，用于治療高血壓和冠心病，取得了良好效果。中國老年收縮期高血壓臨床試驗(Syst-China)與歐洲老年收縮期

4、高血壓臨床試驗 (Syst-Eur)兩項研究得出相似的研究結果，服用尼群地平23年后，對心血管系統(tǒng)具有保護效應，腦卒中的發(fā)生率較對照組降低40%，同時心血管事件、癌癥及出血等不良反應沒有明顯增加。1999年國際高壓學會(WHO-ISH)公布的高血壓治療指南指出對所有高血壓各亞組病人鈣拮抗劑均能有效降壓，且耐受性好，在老年高血壓病患者中有預防腦卒中的益處。最好使用長效鈣拮抗劑而避免使用短效制劑。4.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：ACEI具有較強的降壓作用，能逆轉血管壁、心臟的不良重塑，恢復其結構和功能。并能改善胰島素抵抗，對糖、脂肪等代謝無不良作用。其抗高血壓機制除減少血管緊張素生成，減慢

5、緩激肽降解，增加前列腺素合成外，還與血管內皮功能恢復，內皮舒張因子(EDRF)生成增加有關。ACEI能預防或逆轉腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進程，改善患者的預后。CAPPP臨床試驗提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率。5.血管緊張素受體阻滯劑：近年推出的血管緊張素受體阻滯劑在血液動力學上的特性與ACEI較為接近，但對心臟與腎臟的遠期益處是否與ACEI相似，尚有待于更多的臨床驗證。這類藥物較之ACEI的優(yōu)點是沒有咳嗽副作用。6.-阻滯劑：降壓確切，對高脂血癥和糖耐量異常者可能有利。能逆轉左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺

6、肥大患者的排尿困難，至今臨床試驗尚未證明長期應用能降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與病死率。（二）初始藥物治療和藥物聯(lián)合應用1.初始藥物治療：原則上應該根據病人的情況選擇不同的藥物，而不強調一線藥物的作用，堅持以個體化為治療準則。WHO-ISH認為任何一類均可作初始藥物，使用順序如下：利尿劑、-阻滯劑、ACEI、CCB、-阻滯劑。美國國家聯(lián)合委員會(JNCVI)報告指出：病人的初始治療，如果沒有用其他藥物指征，應該選擇利尿劑或阻滯劑，因為大量隨機對照臨床試驗證明，這兩種藥物能夠顯著降低病人的發(fā)病率和病死率。不耐受或無效時，再使用ACEI、CCB、-阻滯劑。2.長效藥物：新的WHO-ISH高血壓治療指南在藥

7、物劑型上提倡1天1次的長效制劑，其優(yōu)點在于：患者易于接受；比短效制劑降壓更持續(xù)、更平穩(wěn)，并有可能保護靶器官；服用長效制劑能避免服用短效藥物的患者因漏服或在夜間可能出現(xiàn)突發(fā)性血壓升高而導致心血管性猝死的危險性增高。3.小劑量聯(lián)合用藥：藥物治療從小劑量開始以減少不良反應，如果患者對單一藥物有較好反應，但血壓未能達到目標，應當在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量?？梢酝ㄟ^聯(lián)合用藥最大程度地降低血壓，將可能存在的與劑量相關的副作用減少到最小。如果一個藥物的療效反應很差，或是耐受性差，可換另一類型藥物，而非加大第一個藥物劑量或加用第二個藥物。三、特殊類型高血壓或并發(fā)癥或合并癥選用藥物原則1.老年高

8、血壓：老年人收縮壓是冠心病、心衰、腦卒中、晚期腎病總病死率的危險因子，收縮壓升高比舒張壓升高更危險。經美國SHEP、Syst-Eur、Syst-China三組臨床試驗證明，降壓治療組可降低這類患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與病死率。老年人由于球旁器退化，血漿腎素活性(PRA)較低，肝腎功能均有不同程度減退，用藥劑量應為年輕人的1/2。首選長效鈣拮抗劑，對單純收縮期高血壓有特效，其次為ACEI。老年人降壓標準應和年輕人一樣140/90 mm Hg，收縮壓可160 mm Hg，如不能達到，則越接近正常越好。避免使用能引起體位性低血壓的藥物（如-阻滯劑、大劑量雙氫克尿噻）和影響認知能力的藥物（如可樂定、甲基

9、多巴）。85歲以上老年高血壓是否要治療仍有爭論。但血壓極高者或有靶器官損害者應采用藥物治療。2.高血壓左室肥厚(LVH)：是高血壓最重要并發(fā)癥，血液動力學因素(容量和壓力負荷)和神經體液因子(如腎上腺素、血管緊張素、內皮素、加壓素等)綜合作用導致了LVH。后者較前者更為重要。各種降壓藥，除了肼苯噠嗪和長壓定外，都可減少LVH。限鹽、降低體重對減輕LVH都有效，ACEI+利尿劑的作用比其他藥都好。LVH的心電圖指標改善預示心血管疾患的危險性減少，但尚不清楚是LVH減輕的作用還是血壓下降的作用。3.冠心病心絞痛或MI：降壓對冠心病患者肯定有好處，但要避免降壓過快而引起反射性心動過速、交感神經緊張。

10、此類病人首選-阻滯劑與長效鈣拮抗劑。MI后應當用無內在擬交感作用的-阻滯劑，可減少再發(fā)MI和猝死，MI后也可用ACEI。CCS-1臨床試驗證實卡托普利早期治療急性MI（AMI）是安全和有益的，特別是對前壁梗死、心率正常或偏快者益處更大。ACEI可預防心衰，減少病死率。如為無Q性MI或MI后心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫)。有些高血壓病患者合并LVH，發(fā)作心絞痛不一定有冠狀動脈狹窄，是因為心肌氧供需失衡。4.腦血管?。焊哐獕菏浅鲅蛉毖湍X卒中最危險的因素。一般認為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高(如180/105 mm Hg)，應暫停用降壓藥，直至病情穩(wěn)定。否則過度降壓會明顯減少腦血流量

11、。腦梗死時用溶栓療法24小時內要監(jiān)測血壓，只有血壓在180 mm Hg/105 mm Hg時，才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應緊急降壓。5.腎臟病變：已知所有CCB與ACEI都有腎臟保護作用。著名的AIPRI試驗結果表明，雙通道排泄的苯那普利長期應用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進程。血壓應降至130/85 mm Hg,若蛋白尿1 g/d的目標血壓應為125/75 mm Hg。在腎功能不全患者首先用ACEI，特別是雙通道排泄的，但應從小劑量開始，密切觀察腎功能變化。若內生肌酐清除率30 ml/min, 一般不用ACEI。此外還可選用CCB，襻類利尿藥和-阻滯劑。6.

12、高血壓合并糖尿?。焊纳粕罘绞胶徒祲核幬镏委熅哂型瑯幼饔?須將血壓控制在130/85 mm Hg以下。ACEI、-阻滯劑、鈣拮抗劑和小劑量雙氫克尿噻最適用于這種病人。雖然-阻滯劑影響周圍血流，延長低血糖時間，掩蓋低血糖反應癥狀，但糖尿病病人用雙氫克尿噻加-阻滯劑治療對減少冠心病病死率和總的心血管事件肯定有效。非胰島素依賴型糖尿病有1/3合并有腎病，是腎病最常見病因之一。降壓治療可延緩或阻止腎功能損害進展，延長壽命。降壓藥的選擇對有無腎病是十分重要的，有的藥物本身可加速糖尿病代謝并發(fā)癥的發(fā)生。ACEI、-阻滯劑和利尿劑降壓治療后，可使病人在蛋白尿出現(xiàn)之后存活10年由30%增至80%。ACEI是首

13、選藥物，它不僅能減慢腎病進展，在血壓正常糖尿病患者也是如此，這是近年來ACEI臨床應用最大突破，若ACEI不適合應用則考慮血管緊張素受體拮抗劑。一般要將血壓降至最低水平即可維持主要臟器的灌注壓就可，這樣可加強抗腎病的療效。7.高脂血癥：首選減體重，限總熱量、脂肪酸、膽固醇（TC）、食鹽、酒，加強體育鍛煉。大劑量雙氫克尿噻及襻利尿劑使TC、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）一過性升高，但調節(jié)飲食可減少或消除這種副作用。小劑量雙氫克尿噻無這些副作用，用雙氫克尿噻能肯定減少這類病人的猝死率、總病死率及MI再發(fā)率。-阻滯劑可降低TC，增加高密度脂蛋白（HDL）。ACEI、血管緊張素受體拮抗劑、鈣

14、拮抗劑及中樞交感興奮劑對血脂起中性作用。而他汀類藥對冠心病和腦卒中有初級和次級預防作用。8.妊娠：妊娠高血壓一般定義為絕對血壓升高(140/90 mm Hg或更高)或妊娠期前或妊娠前3個月血壓水平升高收縮壓升高25 mm Hg和(或)舒張壓15 mm Hg。血壓170/110 mm Hg時應加以治療，但至今有關將血壓降至何種水平尚無定論?，F(xiàn)用于緊急降低妊娠高血壓的藥物是硝苯地平、肼苯達嗪、拉貝洛爾。用于長期治療妊娠高血壓的藥物包括-阻滯劑(阿替洛爾用于整個妊娠期，可伴有胎兒發(fā)育遲緩)、甲基多巴、哌唑嗪、肼苯達嗪、硝苯地平等。一般妊娠期間避免使用的藥物包括ACEI、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑。9.圍手術期高血壓：可能與腎上腺功能增強有關。血壓180/110 mm Hg使圍手術期MI、腦卒中發(fā)生率增加，手術宜延后，降壓最好使用-阻滯劑，其次可選利尿劑、交感神經抑制劑、ACEI、貼劑可樂定。手術前應補鉀，以防術后缺鉀。用降壓藥控制良好的病人應在術后立即恢復用藥，如無法口服，可用靜注降壓藥。個別報道認為鈣拮抗劑會使術中出血增加。10.高血壓危象：高血壓危象包括急癥和次急癥情況，高血壓急癥是指那些需要立即降低血壓(不必達到正常