護(hù)理休克[醫(yī)藥薈萃]

1、休 克,Shock,1,谷風(fēng)書(shū)苑,Case,患者，男，23歲，遇車禍造成脾臟破裂，右髂骨開(kāi)放粉碎骨折，急癥收住院. 查體: 脈搏120次/分，皮膚蒼白、出冷汗、血壓120/90mmHg、神志清醒、無(wú)尿,脾臟破裂手術(shù)失血共約1600m1 問(wèn)題：患者發(fā)生何種病理生理改變？,2,谷風(fēng)書(shū)苑,為什么先不處理骨折，而急于給傷員輸血？ 診斷休克的依據(jù)是什么？,3,谷風(fēng)書(shū)苑,shock是各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的有效循環(huán)血量急劇減少，組織器官微循環(huán)灌流量嚴(yán)重不足，致使組織細(xì)胞嚴(yán)重缺氧，各重要器官代謝和功能發(fā)生障礙和結(jié)構(gòu)損傷的一類全身性病理過(guò)程。,休克的概念 concept of shock,4,谷風(fēng)書(shū)苑

2、,(Causes and classification),第一節(jié) 休克的原因和分類,5,谷風(fēng)書(shū)苑,維持有效循環(huán)血量的三個(gè)因素,1 足夠的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能,休克的發(fā)生動(dòng)因,休克的發(fā)生始動(dòng)環(huán)節(jié)有效循環(huán)血量,6,谷風(fēng)書(shū)苑,休克的發(fā)生動(dòng)因,7,谷風(fēng)書(shū)苑,休克的發(fā)生動(dòng)因,8,谷風(fēng)書(shū)苑,休克分類,1. 按病因分類 2. 按始動(dòng)環(huán)節(jié)分類 3. 按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)分類,9,谷風(fēng)書(shū)苑,一、按病因分類,失血性休克 (Hemorrhagic Shock) 發(fā)病環(huán)節(jié)：血容量減少 20%；速度 創(chuàng)傷性休克 (Traumatic Shock) 發(fā)病環(huán)節(jié)：失血、疼痛,10,谷風(fēng)書(shū)苑,燒傷性休克

3、 (Burn Shock),發(fā)病環(huán)節(jié)：早 血漿丟失、疼痛 晚 感染,11,谷風(fēng)書(shū)苑,感染性休克 (Infective Shock)： 敗血癥性休克（septic shock)、內(nèi)毒素性休克（endotoxic shock),發(fā)病環(huán)節(jié)：內(nèi)毒素及多種炎癥介質(zhì)（如TNF等）有重要作用,12,谷風(fēng)書(shū)苑,心源性休克 (Cardiogenic Shock) 發(fā)病環(huán)節(jié)：心泵功能障礙，心輸出量 ，Bp在早期即明顯,13,谷風(fēng)書(shū)苑,過(guò)敏性休克 (Anaphylactic Shock),組胺等 血管擴(kuò)張、通透性 外周阻力 、血漿外滲、心輸出量、Bp ,14,谷風(fēng)書(shū)苑,神經(jīng)源性休克 (Neurogenic Shoc

4、k),發(fā)病環(huán)節(jié)：血管運(yùn)動(dòng)中樞高度抑制 交感縮血管功能降低,15,谷風(fēng)書(shū)苑,低血容量性休克 (Hypovolemic Shock),心源性休克 (Cardiogenic Shock),血管源性休克 (Vasogenic Shock),二、按休克始動(dòng)環(huán)節(jié)分類(Classification of Shock by Initial Changes),16,谷風(fēng)書(shū)苑,17,谷風(fēng)書(shū)苑,18,谷風(fēng)書(shū)苑,19,谷風(fēng)書(shū)苑,一、 正常微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié) (Construction and Regulation of Normal Microcirculation),微循環(huán)（Microcirculation）：是指微

5、動(dòng)脈和微靜脈之間的微血管中的血液循環(huán)，是循環(huán)系統(tǒng)的最基本結(jié)構(gòu)。,20,谷風(fēng)書(shū)苑, 直捷通路, 動(dòng)靜脈短路, 迂回通路 (真毛細(xì)血管通路),后微動(dòng)脈,21,谷風(fēng)書(shū)苑,微循環(huán)開(kāi)放和關(guān)閉的調(diào)節(jié), 體液因素： 縮血管：兒茶酚胺，TXA2，Ang等 擴(kuò)血管：乳酸、腺苷、組胺、激肽等, 神經(jīng)因素: 交感神經(jīng)興奮關(guān)閉,22,谷風(fēng)書(shū)苑,Cap前括約肌 與后微A收縮,Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié),23,谷風(fēng)書(shū)苑,二、休克微循環(huán) 障礙的分期及其機(jī)制 (The Stages and Mechanisms of Microcirculatory Disorder of Shock),24,谷風(fēng)書(shū)苑,休克初期 (缺血性缺氧

6、期、代償期),休克期 (淤血性缺氧期、失代償期),休克晚期 (微循環(huán)衰竭期、難治期),25,谷風(fēng)書(shū)苑,(一) 缺血缺氧期 (Ischemic Hypoxic Stage),微循環(huán)變化特點(diǎn) (The Alteration of Microcirculation),26,谷風(fēng)書(shū)苑, 毛細(xì)血管前阻力后阻力, 灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流, 血液經(jīng)動(dòng)靜脈短路和直捷通路迅速流 入微靜脈, 微循環(huán)小血管持續(xù)收縮, 開(kāi)放的毛細(xì)血管數(shù)減少,特點(diǎn)：,后微動(dòng)脈,27,谷風(fēng)書(shū)苑,2. 微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制 (The Mechanism of Microcirculatory Ischemic Hypoxia),28

7、,谷風(fēng)書(shū)苑,1)神經(jīng)機(jī)制 交感神經(jīng)興奮：直接作用 間接反射作用 2）體液機(jī)制,29,谷風(fēng)書(shū)苑,失血、創(chuàng)傷等,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,兒茶酚胺大量釋放,皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管的受體,微血管顯著收縮,動(dòng)-靜脈短路 的受體,動(dòng)-靜脈短路開(kāi)放,v,v,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),30,谷風(fēng)書(shū)苑,其他體液因子 ）血管緊張素 ）血栓素（TXA2 ） ）心肌抑制因子 ）血管加壓素 ）內(nèi)皮素-1,31,谷風(fēng)書(shū)苑,3. 微循環(huán)缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響 (The Effect of Microcirculatory Ischemic Hypoxia),組織缺血、缺氧,代償意義：,32,谷風(fēng)書(shū)苑,回心血量,自身輸血:

8、 靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開(kāi)放,自身輸液: 組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管, 心輸出量(心源性休克除外) 心率，收縮力，心排出量, 外周阻力小動(dòng)脈收縮,(1) 有利于維持動(dòng)脈BP,33,谷風(fēng)書(shū)苑,(2) 血液重分布 有利于心腦血供, 腦血管：受體密度低, 冠狀動(dòng)脈: 局部擴(kuò)血管代謝產(chǎn)物, BP可維持正常,機(jī)制：,34,谷風(fēng)書(shū)苑,4. 微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn) ( Manifestations of Microcirculatory Ischemia Stage),35,谷風(fēng)書(shū)苑,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,36,谷風(fēng)書(shū)苑,治療原則,盡早消除休克的動(dòng)因，補(bǔ)充血容量，防止向休克期發(fā)展。,37,谷風(fēng)書(shū)苑,(二) 淤血

9、缺氧期 (Stagnant Hypoxic Stage),淤血期微循環(huán)變化特點(diǎn) (Microcirculatory Alteration on Stagnant Hypoxic Stage),38,谷風(fēng)書(shū)苑, 前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮或擴(kuò)張, 前阻力小于后阻力, 毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)目增多, 灌流特點(diǎn)：灌而少流，灌大于流,后微動(dòng)脈,39,谷風(fēng)書(shū)苑,2. 微循環(huán)淤血的機(jī)制 (The Mechanism of Microcirculatory Stasis),酸中毒 靜脈耐受酸動(dòng)脈,局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積：腺苷、組胺等,內(nèi)毒素的作用,血漿外滲，血細(xì)胞黏附、聚集加重， 血黏度,40,谷風(fēng)書(shū)苑,白細(xì)胞附壁

10、、滾動(dòng)、嵌塞,41,谷風(fēng)書(shū)苑,3. 微循環(huán)淤血對(duì)機(jī)體的影響 (The Effect of Microcirculatory Stasis),42,谷風(fēng)書(shū)苑,43,谷風(fēng)書(shū)苑,4. 微循環(huán)淤血期的主要表現(xiàn) The Symptom of Microcirculatory Stagnant Stage,44,谷風(fēng)書(shū)苑,微循環(huán)淤血,45,谷風(fēng)書(shū)苑,治療原則,針對(duì)微循環(huán)淤滯，對(duì)癥治療 a 糾酸 b 擴(kuò)容 “ 需多少，補(bǔ)多少” c 疏通微循環(huán) 擴(kuò)小血管,46,谷風(fēng)書(shū)苑,(三) 微循環(huán)衰竭期 (Microcirculation Failure Stage),1.衰竭期微循環(huán)變化 The Alteration

11、of Microcirculation Failure of Shock,47,谷風(fēng)書(shū)苑, 微循環(huán)血管反應(yīng)性下降，麻痹擴(kuò)張 DIC形成 灌流特點(diǎn)：不灌不流，灌流停止,后微動(dòng)脈,48,谷風(fēng)書(shū)苑,血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng),49,谷風(fēng)書(shū)苑,2. 微循環(huán)衰竭的發(fā)生機(jī)制,持續(xù)缺血缺氧管壁功能結(jié)構(gòu)受損 DIC形成機(jī)制 (1)血漿進(jìn)一步外滲，血液濃縮，血液 粘度增高，血液處于高凝狀態(tài) (2)感染性休克毒素的作用，創(chuàng)傷性休 克組織因子入血，直接啟動(dòng)凝血過(guò)程 (3)酸中毒,50,谷風(fēng)書(shū)苑,3. 微循環(huán)衰竭期的主要表現(xiàn) The Symptom of Microcirculation Failure

12、,淤血期癥狀進(jìn)一步加重 血壓進(jìn)一步下降，難以測(cè)出，升壓藥難以回復(fù)，靜脈塌陷 DIC 的表現(xiàn) 多部位出血 多器官衰竭,51,谷風(fēng)書(shū)苑,52,谷風(fēng)書(shū)苑,總結(jié) 休克發(fā)病機(jī)制示意圖,感染,過(guò)敏,失血失液,心肌梗死等,創(chuàng)傷,血管容量,血量,靜脈回心血量,心輸出量血壓,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放,DIC,組織、細(xì)胞功能形態(tài)受損,心,腦,肺,腎,微循環(huán)淤血,毛細(xì)血管前括約肌松弛血細(xì)胞粘附在管壁,微血管痙攣,微循環(huán)灌流量,組織缺氧代謝性酸中毒,凝血活性加強(qiáng),靜脈回流減少,血管容量大量血漿滲出,血壓,缺血性缺氧期,淤血性缺氧期,難治期,53,谷風(fēng)書(shū)苑,第三節(jié) 休克中的細(xì)胞代謝、 結(jié)構(gòu)改變和器官功能

13、障礙,(Alterations of cellar metabolism and structure and impairment of organic function),54,谷風(fēng)書(shū)苑,糖酵解,ATP,乳酸,鈉泵功能,細(xì)胞水腫 高鉀血癥,酸中毒,供氧不足,一、細(xì)胞代謝障礙 (Metabolic Disorder of Cell),55,谷風(fēng)書(shū)苑,二、細(xì)胞損傷,生物膜損害 (一)細(xì)胞膜的變化：離子泵功能障礙細(xì)胞水腫 (二)線粒體的變化：腫脹、膜斷裂、崩解 (三)溶酶體的變化：腫脹、空泡、破裂、溶酶 體酶釋放 休克細(xì)胞損傷最終可導(dǎo)致細(xì)胞死亡。,56,谷風(fēng)書(shū)苑,57,谷風(fēng)書(shū)苑,三、器官功能障礙

14、Impairment of Organic Function,58,谷風(fēng)書(shū)苑,(一)肺功能障礙 (Respiration Failure),水腫 肺內(nèi)DIC 血栓形成 肺出血 肺不脹 透明膜形成,59,谷風(fēng)書(shū)苑,(一)肺功能障礙 (Respiration Failure),60,谷風(fēng)書(shū)苑,(二) 腎功能障礙 (Renal Failure),早期,腎血流灌注,GFR,少尿,功能性腎功能衰竭,61,谷風(fēng)書(shū)苑,器質(zhì)性腎功能衰竭,持續(xù)腎缺血 及微血栓形成,少尿無(wú)尿,晚期,急性 腎小管壞死,62,谷風(fēng)書(shū)苑,(三) 心功能障礙 (Impairment of Cardiac Function),心肌耗氧量冠

15、脈血流量,酸中毒及高鉀血癥,心肌內(nèi)DIC,內(nèi)毒素等多種毒性因子,63,谷風(fēng)書(shū)苑,(四) 消化系統(tǒng)功能障礙 (Impairment of Digestive System),腸源性內(nèi)毒素 血癥 （enterogenous endotoxemia),局部缺血 淤血,屏障功能,內(nèi)毒素 入血,64,谷風(fēng)書(shū)苑,(五) 腦功能改變 (The Alteration of Brain Function),腦水腫 顱內(nèi)壓升高,65,谷風(fēng)書(shū)苑,在嚴(yán)重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過(guò)程中,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官相繼或同時(shí)發(fā)生功能衰竭.,(六)多系統(tǒng)器官功能衰竭 (Multiple System Organ F

16、ailure,MOF),66,谷風(fēng)書(shū)苑,(Principles of shock treatment),第四節(jié) 休克的防治原則,67,谷風(fēng)書(shū)苑,一、病因?qū)W防治 失血性休克：止血是制止休克發(fā)生和發(fā)展的重要措施，可行壓迫止血或止血帶止血。 保證氣道通暢：嚴(yán)重者應(yīng)給予機(jī)械通氣,68,谷風(fēng)書(shū)苑,二、發(fā)病學(xué)治療,69,谷風(fēng)書(shū)苑,（一）改善微循環(huán),1、糾酸 2、擴(kuò)容：建立輸液通道，立即給予大量快速補(bǔ)液。 “需多少，補(bǔ)多少” 監(jiān)測(cè)：CVP、 PAWP、 尿量 3、合理使用血管活性藥物 目的：改善微循環(huán)血液灌流量 原則：充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用 擴(kuò)血管藥 縮血管藥,70,谷風(fēng)書(shū)苑,（二）防止細(xì)胞損傷，保護(hù)細(xì)胞功能

17、 （三）防止DIC和多器官功能衰竭,71,谷風(fēng)書(shū)苑,患者，男，40歲，有多年胃潰瘍病史。入院前一天解黑便2次。 入院查體：神志淡漠，血壓60/40mmHg,脈搏130次/min，脈細(xì)而弱，皮膚冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常規(guī)檢查在正常范圍。給予止血治療，輸液和輸血共500ml。病人24h尿量約50ml. 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 90 g/L, pH 7.13，PaCO2 30mmHg ,HCO3_16mmol/L, 紅細(xì)胞壓積25%。,72,谷風(fēng)書(shū)苑,1.該患者發(fā)生休克了嗎？屬于哪種類型？處于哪一期？ 2.該患者血壓為何降低？ 3.患者尿量為什么減少？ 4.該患者應(yīng)如何治療？,73,谷風(fēng)書(shū)苑,達(dá)標(biāo)檢測(cè),1. 下列哪一種疾病不會(huì)引起低血容量性休克？ A. 脫水 B. 感染 C. 嚴(yán)重?zé)齻?D. 失血 2. 休克早期，機(jī)體發(fā)揮代償功能的主要表現(xiàn)為 A. 神志淡漠 B. 尿