建設(shè)工程監(jiān)理施工安全監(jiān)督規(guī)程(用表)

1、附錄A施工安全監(jiān)督基本用表A類(lèi)表（工程監(jiān)理單位用表）D-a1監(jiān)理工作聯(lián)系單D-a2監(jiān)理月報(bào)（安全信息）D-a3監(jiān)理通知單D-a4監(jiān)理報(bào)告D-a5工程暫停令D-a6-1危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程巡視檢查記錄D-a6-2施工安全監(jiān)督通用巡視檢查記錄D-a7工程復(fù)工令B類(lèi)表（施工單位用表）D-b1施工組織設(shè)計(jì)/ （專(zhuān)項(xiàng)）施工方案報(bào)審表D-b2危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程確認(rèn)報(bào)審表D-b3施工單位資格報(bào)審表D-b4分包單位資格報(bào)審表D-b5施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表D-b6建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表D-b7安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)使用計(jì)劃報(bào)審表D-b8安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)支付申請(qǐng)表D-b9監(jiān)

2、理通知回復(fù)單D-b10工程復(fù)工報(bào)審表D-b11備案登記表D-b12建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施報(bào)審資料核查表D-b13節(jié)假日、夜間臨時(shí)加班報(bào)審表D-a1 監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱(chēng):編號(hào):致：發(fā)文單位負(fù)責(zé)人（簽字）日 期D-a2監(jiān)理月報(bào)（安全信息）工程名稱(chēng)第期參建單位人員到崗情況分包單位合同備案情況施工進(jìn)度信息（重點(diǎn)描述危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工進(jìn)度）現(xiàn)場(chǎng)安全審核情況安全行為安全問(wèn)題其他總監(jiān)理工程師 施工安全監(jiān)督人員 日期D-a3 監(jiān)理通知單匚程名稱(chēng)：編號(hào):致： （施工項(xiàng)目經(jīng)理部）事由：內(nèi)容:項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 致：（主管部門(mén)）由（施工單位）施工的 （工程部位），存在安全事

3、故隱患。我方已于 年月日發(fā)出編號(hào)為的監(jiān)理通知單或工程暫停令，但施工單位未（整改或停工）。特此報(bào)告。附件：.監(jiān)理通知單工程暫停令其他項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 總監(jiān)理工程師：. 日 期：致： （施工項(xiàng)目經(jīng)理部）由于原因，現(xiàn)通知你方于年 月日時(shí)起，暫停部位（工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。要求：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）日期D-a6-1危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程巡視檢查記錄編號(hào)工程名稱(chēng) 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程巡視檢查記錄 巡視內(nèi)容: 執(zhí)行工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條文的巡視口 按專(zhuān)項(xiàng)施工方案實(shí)施施工的巡視口 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作的巡視口 抽查相關(guān)特種作業(yè)人員證書(shū)口建

4、筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施裝拆、加節(jié)、升降過(guò)程中,施工單位專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場(chǎng)管理的巡視 裝拆、加節(jié)、升降過(guò)程中，警戒線設(shè)置的巡視口 裝拆、加節(jié)、升降過(guò)程中，專(zhuān)人監(jiān)護(hù)情況的巡視 裝拆、加節(jié)、升降過(guò)程中，作業(yè)人員安全防護(hù)情況的巡視 其他問(wèn)題 口存在問(wèn)題:處理意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日 期 注：本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存。D-a6-2施工安全監(jiān)督通用巡視檢查記錄工程名稱(chēng)編號(hào)巡視檢查項(xiàng)目:巡視檢查記錄:存在問(wèn)題:處理意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日 期 注：本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存。D-a7工程復(fù)工令匚程名稱(chēng)：編號(hào)：致： （施工項(xiàng)目經(jīng)理部）我方發(fā)出的編號(hào)為工程暫停令，要求暫停部位（工序）

5、施工，經(jīng)查已具備復(fù)工條件，經(jīng)建設(shè)單位同意，現(xiàn)通知你方于年月 日時(shí)起恢復(fù)施工。附件：復(fù)工報(bào)審表項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 （簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）日期工程名稱(chēng)：編號(hào)：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成工程施工組織設(shè)計(jì)或（專(zhuān)項(xiàng)）施工方案的編制和審批，請(qǐng)予以審查。附：工組織設(shè)計(jì) 專(zhuān)項(xiàng)施工方案 施工方案施工項(xiàng)目經(jīng)理部 項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 日期審批意見(jiàn)（僅對(duì)超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專(zhuān)項(xiàng)施工方案）：建設(shè)單位建設(shè)單位代表日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。工程名稱(chēng)編號(hào)致（監(jiān)理單位）根據(jù)設(shè)計(jì)文件和

6、施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程和需經(jīng)專(zhuān)家組論證審查的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如實(shí)際情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單。危險(xiǎn)性較大的分 部分項(xiàng)工程名稱(chēng)工程規(guī)模/數(shù)量部位計(jì)劃施工日期專(zhuān)業(yè)分包單位是否需要專(zhuān)豕 組論證審查是否口是否是否口是否口是否口施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和 人員資格發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料注冊(cè)資本資質(zhì)類(lèi)別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名崗位證書(shū)安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)編號(hào)

7、專(zhuān)職安全生產(chǎn) 管理人員姓名崗位證書(shū)安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)編號(hào)附：上海市建設(shè)工程施工中標(biāo)通知書(shū) 企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書(shū)、安全生產(chǎn)許可證 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書(shū)、安全生產(chǎn)考核合格證書(shū) 專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書(shū) 其他：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期審查意見(jiàn)：施工安全監(jiān)督人員日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期工程名稱(chēng):編號(hào):致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工或安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程按 施工合同第條款的約疋進(jìn)行施工或安裝。請(qǐng)丁以審查。分包工程名稱(chēng)（部位）分包工程量分包工程合同額合計(jì)附：1.分包單位資質(zhì)材料2. 分包單位業(yè)績(jī)材料3. 分包單位專(zhuān)

8、職管理人員和特種作業(yè)人員的資格證書(shū)4. 施工單位對(duì)分包單位的管理制度施工項(xiàng)目經(jīng)理部 項(xiàng)目經(jīng)理 日期審查意見(jiàn)：施工安全監(jiān)督人員日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期工程名稱(chēng):編號(hào):工程名稱(chēng)編號(hào)致（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請(qǐng)予以審核。姓名工種操作證號(hào)有效期限工作單位附：特種作業(yè)操作證份特種作業(yè)人員身份證份施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 施工安全監(jiān)督人員 總監(jiān)理工程師 日期工程名稱(chēng)編號(hào)致（監(jiān)理單位）根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施上 報(bào)，請(qǐng)予以審查。如實(shí)際情況或條件發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的大型起重

9、機(jī)械和自升式架設(shè) 設(shè)施清單。大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施名稱(chēng)/型號(hào)工程規(guī)模/數(shù)量使用號(hào)房/部位計(jì)劃施工日期專(zhuān)業(yè)分包單位自管或租賃施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 施工安全監(jiān)督人員 總監(jiān)理工程師 日期工程名稱(chēng)編號(hào)致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃上報(bào)，請(qǐng)予以審核。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：施工安全監(jiān)督人員專(zhuān)業(yè)工程師日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師 日期 D-b8安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)支付申請(qǐng)表工程名稱(chēng)編號(hào)致（監(jiān)理單位）我單位已按照安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃，完成安全防護(hù)、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，

10、建設(shè)單位應(yīng)在年 月日支付該措施費(fèi)用共計(jì)人民幣萬(wàn)元，請(qǐng)予以審查。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用明細(xì)單 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付、使用和管理記錄施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：施工安全監(jiān)督人員專(zhuān)業(yè)工程師日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師 日期 匚程名稱(chēng)：編號(hào)：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方接到編號(hào)為的監(jiān)理通知單后，已按要求完成相關(guān)工作,請(qǐng)予以復(fù)查。附：需要說(shuō)明的情況施工項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目經(jīng)理日期 復(fù)查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師日期D-b10 工程復(fù)工報(bào)審表匚程名稱(chēng)：編號(hào)：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）編號(hào)為工程暫停令所停工的部位（工序）已滿足復(fù)工條件，我方申請(qǐng)于年 月日復(fù)工，請(qǐng)予以審批。附：證明

11、文件資料施工項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期審批意見(jiàn)：建設(shè)單位建設(shè)單位代表日期工程名稱(chēng)編號(hào)致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將報(bào)送，請(qǐng)予以備案。附：安全生產(chǎn)管理制度 安全生產(chǎn)管理體系認(rèn)證證書(shū) 施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū) 施工單位與分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū) 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理帶班代崗備案 其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期備案意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工安全監(jiān)督人員總監(jiān)理工程師 日期 工程名稱(chēng)編號(hào)施工單位設(shè)備名稱(chēng)安裝單位使用部位型號(hào)/編號(hào)拆除單位（拆卸）刖加節(jié)（升降）刖(1)(2)(3)(4)(5)(6)(8)(9)上海市建筑起重機(jī)械設(shè)備統(tǒng)一編號(hào)牌復(fù)印件口經(jīng)安裝（拆卸）單位、施工單位、

12、監(jiān)理單位審核的建筑施工起重機(jī)械安裝于拆除 方案口經(jīng)安裝（拆卸）單位、施工單位、監(jiān)理單位審核的安裝與拆除過(guò)程中的事故應(yīng)急 救援預(yù)案口 安裝 安裝 安裝 安裝 安裝 件口 安裝（拆卸）浙卸） 浙卸） 浙卸） 浙卸） 浙卸）單位、使用單位安裝（拆卸）工作技術(shù)交底口單位資質(zhì)證書(shū)復(fù)印件口單位安全生產(chǎn)許可證副本復(fù)印件口單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械安裝（拆卸）的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資格證書(shū)復(fù)印件口 單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械安裝（拆卸）的專(zhuān)職安全管理人員考核證書(shū)復(fù)印單位安裝（拆卸）過(guò)程中特種作業(yè)人員名單及操作證復(fù)印件（含司機(jī)、指揮司索工及電工維修工等）口（10）安裝（拆卸）單位與施工單位（使用單位）簽訂的安全協(xié)議書(shū)原件口（11） 施工單

13、位負(fù)責(zé)建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）的專(zhuān)職安全管理人員考核證書(shū)復(fù)印件口（12）進(jìn)場(chǎng)及安裝前對(duì)基礎(chǔ)、金屬結(jié)構(gòu)件、安全裝置及主要部件的驗(yàn)收資料口（13）安裝前對(duì)基礎(chǔ)的驗(yàn)收資料（基礎(chǔ)制作符合說(shuō)明書(shū)要求或已經(jīng)計(jì)算并通過(guò)相關(guān)方審 批，基礎(chǔ)隱蔽工程驗(yàn)收，混凝土的強(qiáng)度符合要求）口經(jīng)（加節(jié)單位、施工單位、監(jiān)理單位）審批的建筑施工起重機(jī)械加節(jié)方案 經(jīng)（加節(jié)單位、施工單位、監(jiān)理單位）審批的加節(jié)過(guò)程中的事故應(yīng)急救援預(yù)案口 加節(jié) 加節(jié) 加節(jié) 加節(jié) 加節(jié) 加節(jié)（1）（2）（3）（4）（5）（6）（8）（9）（升降）（升降）（升降）（升降）（升降）（升降）單位加節(jié)工作技術(shù)交底口單位資質(zhì)證書(shū)復(fù)印件口單位安全生產(chǎn)許可證副本復(fù)印件口

14、單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械安裝的專(zhuān)職安全管理人員考核證書(shū)復(fù)印件口 單位加節(jié)過(guò)程中特種作業(yè)人員操作證復(fù)印件口單位與施工單位（使用單位）簽訂的安裝合同及安全協(xié)議書(shū)原件口施工單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械加節(jié)（升降）的專(zhuān)職安全管理人員考核證書(shū)復(fù)印件口（10）進(jìn)場(chǎng)及安裝前對(duì)金屬結(jié)構(gòu)件、安全裝置及主要部件的驗(yàn)收資料口需要說(shuō)明的其他問(wèn)題:施工單位（使用單位）項(xiàng)目經(jīng)理日期 監(jiān)理單位審核意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。匚程名稱(chēng)：編號(hào)：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)施工總體進(jìn)度的要求，我單位承接的工程部位，需要節(jié)假日（夜間） 臨時(shí)加班，我方申請(qǐng)于到安排名工人進(jìn)行施工作業(yè)，請(qǐng)予以審批。附：臨時(shí)加班事由 有關(guān)施工作業(yè)方案（安全措施） 帶班負(fù)責(zé)人 負(fù)責(zé)監(jiān)督的安全生產(chǎn)管理人員施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師日期審批意見(jiàn)：建設(shè)單位建設(shè)單位代表日期附錄A中下列安全監(jiān)督表式與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范GB/T50319-2013中的相應(yīng)表式等效使用。安全監(jiān)督規(guī)程工程監(jiān)理單位用表GB/T50319-2013 用表D