解讀歐洲抗血小板指南

1、解讀歐洲，美國和中國最新ua/nstemi指南抗血小板治療推薦異同北京大學(xué)人民醫(yī)院 作者：丁榮晶 2012-8-20 10:45:16 點(diǎn)擊： 距離2011年美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（accf/aha）不穩(wěn)定心絞痛（ua）和非st段抬高心肌梗死（nstemi）指南更新僅1年，accf/aha在今年7月份再次更新不穩(wěn)定心絞痛和非st段抬高心肌梗死治療指南。2012年accf/aha ua/nstemi指南主要在抗血小板治療方面進(jìn)行了更新。本文在介紹2012年accf/aha指南抗血小板治療更新內(nèi)容的同時(shí)，也與中國2012年ua/nstemi指南和esc 2011年ua/nstemi指南

2、相關(guān)推薦進(jìn)行了比較。 一、2012年accf/aha ua/nstemi指南抗血小板建議更新 與accf/aha 2011年發(fā)表的ua/nstemi治療指南比較，2012版指南對阿司匹林的建議沒有變化，對p2y12受體抑制劑的建議有較大更新。2011版指南建議ua/nstemi抗血小板治療使用氯吡格雷和普拉格雷，沒有推薦替格瑞洛。2011版指南發(fā)表不久，美國fda批準(zhǔn)了新的抗血小板治療藥物p2y12受體抑制劑替格瑞洛用于ua/nstemi的治療。因此2012版指南增加了替格瑞洛用于ua/nstemi的抗血小板治療。 普拉格雷和替格瑞洛分別與氯吡格雷進(jìn)行了頭對頭的研究，結(jié)果顯示ua/nstemi

3、患者使用普拉格雷或替格瑞洛與使用氯吡格雷比較臨床事件降低。本指南在建議應(yīng)用兩種新藥的同時(shí)，也使用大量篇幅對兩種藥物的安全性進(jìn)行了描述，特別強(qiáng)調(diào)關(guān)注兩種藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)調(diào)對普拉格雷和替格瑞洛在ua/nstemi中的獲益和風(fēng)險(xiǎn)需要進(jìn)一步研究。 指南指出，fda的決定根據(jù)兩個(gè)重要研究。triton-timi38試驗(yàn)，納入轉(zhuǎn)診做pci的中-高危acs患者，比較普拉格雷和氯吡格雷對心源性死亡復(fù)合終點(diǎn)的影響，結(jié)果顯示，普拉格雷與氯吡格雷比較，心源性死亡復(fù)合終點(diǎn)絕對降低2.2，相對風(fēng)險(xiǎn)降低19。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，普拉格雷組大出血（2.4vs1.8,p=0.03）和致命性出血(0.4vs0.1,p=0.002)發(fā)

4、生率顯著高于氯吡格雷組。平衡獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)顯示，總?cè)巳簝臬@益普拉格雷組并不優(yōu)于氯吡格雷組。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，既往發(fā)生過卒中或tia、年齡75歲、體重100mg/日可降低替格瑞洛的療效，避免用于有活動(dòng)性出血和既往有顱內(nèi)出血病史的患者。 2012版指南特別強(qiáng)調(diào)，指南建議使用普拉格雷和替格瑞洛僅僅根據(jù)triton-timi38 和plato研究，證據(jù)有限。兩種藥物要嚴(yán)格限制用于研究人群。triton-timi38研究入組患者為接受pci治療的acs患者，因此指南不建議普拉格雷用于沒有接受pci治療的患者。plato研究入組的患者為接受pci或接受藥物治療的acs患者，因此替格瑞洛的適用人群為所有acs

5、患者。 關(guān)于抗血小板藥物的使用時(shí)間，2012版指南沒有更新，仍建議使用p2y12受體抑制劑12個(gè)月。如果病情允許，盡可能推遲非心臟手術(shù)的時(shí)間。對于準(zhǔn)備接受cabg手術(shù)的患者，氯吡格雷術(shù)前停用5天，普拉格雷術(shù)前停用7天，替格瑞洛術(shù)前停用5天。 糖蛋白iib/iiia受體抑制劑作為一種抗血小板藥物，在p2y12受體抑制劑使用之前，研究顯示阿司匹林和糖蛋白iib/iiia受體抑制劑聯(lián)合使用可使acs高危患者獲益。但在目前已經(jīng)使用兩種抗血小板藥物治療的基礎(chǔ)上，使用糖蛋白iib/iiia受體抑制劑的時(shí)機(jī)和價(jià)值需要重新評價(jià)。early acs研究評價(jià)了早期使用糖蛋白iib/iiia受體抑制劑和pci術(shù)中選

6、擇性使用的獲益，結(jié)果顯示，30天主要終點(diǎn)（全因死亡率、心肌梗死、需要血運(yùn)重建的缺血事件、血栓事件）兩組沒有差別，早期使用組患者timi大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（7.6vs5.1，p0.001）。acuity研究納入中高危acs患者，評價(jià)糖蛋白iib/iiia受體抑制劑的治療策略。結(jié)果顯示，早期使用組和延遲使用組主要終點(diǎn)事件沒有差異（7.1vs7.9）。因此，2012版指南建議，在已經(jīng)使用雙聯(lián)抗血小板治療的基礎(chǔ)上，為避免出血風(fēng)險(xiǎn)增加，糖蛋白iib/iiia受體抑制劑建議在pci術(shù)中有選擇性應(yīng)用。但對于首先采取保守治療策略仍反復(fù)發(fā)作缺血的患者接受pci治療，建議術(shù)前加用糖蛋白iib/iiia受體抑制劑治

7、療。 二、與2012年中國ua/nstemi指南和2011年esc ua/nstemi指南比較 2012年我國同樣更新了ua/nstemi診斷和治療指南，抗血小板/抗凝治療部分與2012 acch/aha ua/nstemi更新版指南推薦相同，對阿司匹林的治療推薦沒有變化，增加了普拉格雷和替格瑞洛兩種p2y受體拮抗劑的抗血小板治療推薦。2012中國ua/nstemi指南具體建議如下：以往未服用阿司匹林的患者，pci術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300mg，已服用阿司匹林的患者術(shù)前給予100-300mg口服。未服用過氯吡格雷患者術(shù)前給予600mg負(fù)荷量，其后75mg維持1年，出血風(fēng)險(xiǎn)低時(shí)，術(shù)后最初7d可

8、給予雙倍劑量氯吡格雷。已服用過氯吡格雷的ua/nstemi患者，可術(shù)前再給300-600mg負(fù)荷劑量，或口服替格瑞洛負(fù)荷量180mg，維持劑量90mg、2次/d；或口服普拉格雷負(fù)荷量60mg，維持劑量10mg/d。對于ua/nstemi患者，無論置入bms或des，雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月。中國2012版指南對普拉格雷的使用做了特別說明，對以往卒中和（或）一過性腦缺血（tia）并準(zhǔn)備行pci的患者，不建議使用普拉格雷。 與2012年accf/aha ua/nstemi指南和我國ua/nstemi指南不同，2011年esc ua/nstemi指南對抗血小板治療的推薦非常激進(jìn)。明確

9、推薦除氯吡格雷之外的兩種p2y受體拮抗劑普拉格雷和替格瑞洛。并且，esc指南中對普拉格雷和替格瑞洛的推薦力度明顯高于氯吡格雷，中、高危ua/nstemi患者無論初始治療策略或是否使用氯吡格雷，推薦首選替格瑞洛（氯吡格雷停用），普拉格雷用于ua/nstemi接受pci治療的患者，不能接受普拉格雷或替格瑞洛治療的ua/nstemi患者才接受氯吡格雷治療。esc指南中氯吡格雷的使用方法和使用劑量與美國和中國的指南相同，對阿司匹林的推薦沒有變化。cabg術(shù)后推薦盡早使用氯吡格雷或替格瑞洛。2011年esc ua/nstemi指南對普拉格雷和替格瑞洛的副作用重視程度低于2012年accf/aha 指南。

10、雖然歐洲指南對兩種新的抗血小板藥物推薦級別較高，在臨床實(shí)踐中，我們?nèi)詰?yīng)重視兩種藥物的適應(yīng)證以及其副作用發(fā)生情況，為今后廣泛使用兩種藥物提供更多的臨床依據(jù)。 對gpiib/iiia受體拮抗劑的推薦，中國2012版指南以及esc 2011版指南與2012年accf/aha指南相同，力度有所降低，只建議用于有高危缺血風(fēng)險(xiǎn)（ctn增高、糖尿病、st段明顯壓低）的ua/nstemi患者，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)低時(shí)，實(shí)施pci時(shí)使用替羅非班，如選用比伐盧定或6h前接受至少300mg氯吡格雷時(shí)，則不用血小板iib/iiia受體拮抗劑。 我國2012版ua/nstemi指南與esc 2011版指南以及accf/aha 2012版指南對ua/nstemi抗凝藥物的推薦內(nèi)容基本相同。對保守治療患者，推薦首選磺達(dá)肝奎鈉，其次為依諾肝素，再其次為普通肝素。對其他低分子肝素在ua/nstemi中的應(yīng)用沒有推薦。對準(zhǔn)備行緊急或早期pci的患者，推薦使用普通肝素、依諾肝素或比伐盧定；當(dāng)存