8大特殊作業(yè)票

1、xx有限公司動火作業(yè)證動火等級：二級 一級 特級編號：申請單位申請人動火單位動火地點(diǎn)（設(shè)備）作業(yè)內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)介質(zhì)無 水 酸水 氯氣 其他 動火時(shí)間年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分動火人動火資格證號動火方式電焊 氣焊 氣割使用電動工具 其他 監(jiān)護(hù)人一部門車間留存（白） 二動火單位留存（紅） 三安環(huán)部留存（藍(lán)）動火分析采樣位置或編號采樣時(shí)間檢測時(shí)間可燃?xì)怏w(%lel)氧含量(%)有毒氣體濃度(ppm)分析工簽名危害識別火災(zāi) 爆炸 燙傷 中毒 窒息 機(jī)械傷害 觸電 墜落 其他 主要安全措施（申請單位落實(shí)，作業(yè)人確認(rèn)，落實(shí)和確認(rèn)必須是不同人）落實(shí)情況1、動火點(diǎn)（設(shè)備）清理干凈、蒸汽吹掃或水洗合格，

2、動火點(diǎn)周圍的易燃物清除，達(dá)到動火條件。2、斷開與動火設(shè)備相連的所有管線，加盲板（ ）塊，拆除相連管道（ ）根。3、動火點(diǎn)周圍（最小半徑15米，若動火點(diǎn)與其他樓層相通，則包含下層樓）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并采取加蓋等隔離措施。4、高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施。5、乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與動火點(diǎn)的距離大于10米，氧氣瓶與乙炔瓶間隔大于5米。6、電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或與其他設(shè)備搭接。7、現(xiàn)場配備滅火器（ ）個，消防水帶（ ）根，其他 。8、已實(shí)施安全教育。9、其他安全措施： 。落實(shí)人確認(rèn)人動火單位負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日申請單位負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日

3、安環(huán)部負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日公司領(lǐng)導(dǎo)審批簽名： 年 月 日動火前，崗位當(dāng)班班（組）長驗(yàn)票，簽名： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分驗(yàn)收人簽名：注：落實(shí)情況一欄已落實(shí)打“”，不涉及打“”；危害識別、風(fēng)險(xiǎn)介質(zhì)、動火方式在涉及的項(xiàng)目后打“”，不涉及打“”；動火分析如無需檢測，在空白處全部打“”。xx有限公司進(jìn)入受限空間作業(yè)證 編號： 申請車間/單位申請人作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時(shí)間一部門車間留存（白） 二作業(yè)單位留存（紅） 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分受限空間名稱受限空間原有介質(zhì)氯氣 水 空氣 酸水 其他 監(jiān)護(hù)人員作業(yè)人員檢測分析（每2小時(shí)至少檢測一次）采樣位置

4、或編號采樣時(shí)間檢測時(shí)間氧氣含量（%）可燃?xì)怏w含量（%lel）有毒氣體含量ppm分析人涉及其他特殊作業(yè)動火作業(yè) 高處作業(yè) 臨時(shí)用電 抽堵盲板 其他 危害識別中毒 窒息 火災(zāi) 爆炸 機(jī)械傷害 其他 主 要 安 全 措 施（申請單位落實(shí)，作業(yè)人確認(rèn)，落實(shí)和確認(rèn)必須是不同人）落實(shí)情況1、作業(yè)前對進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析、設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃。2、所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實(shí)抽堵盲板責(zé)任人。3、帶攪拌機(jī)的設(shè)備要切斷電源。掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)。4、設(shè)備打開通風(fēng)孔自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)。必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴隔離式空呼器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充

5、氧。5、檢查受限空間進(jìn)出口通道，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物。6、盛裝過可燃、有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量。7、檢查受限空間內(nèi)部是否具備作業(yè)條件，清罐時(shí)（無需用 / 已采用）防爆工具。8、作業(yè)人員應(yīng)清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等。9、作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ）。10、已實(shí)施安全教育。11、其他安全措施： 。落實(shí)人確認(rèn)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日申請單位負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日完工驗(yàn)收時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分驗(yàn)收人簽名：注：落實(shí)情況一欄已落實(shí)打“”，不涉及打“”；受限空間原有介質(zhì)、涉及其他作業(yè)、危害識別在涉及的項(xiàng)目

6、后打“”，不涉及打“”；檢測分析中無需檢測的項(xiàng)目打“”。xx有限公司高處作業(yè)證一部門車間留存（白） 二作業(yè)單位留存（紅） 三安環(huán)部留存（藍(lán)）作業(yè)等級:一級(2mh5m) 二級(5mh15m) 三級(15mh30m) 特級(h30m) 編號： 申請單位申請人作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度作業(yè)單位作業(yè)人員監(jiān)護(hù)人員作業(yè)時(shí)間年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分危害識別墜落 中毒 觸電 燙傷 其他 主 要 安 全 措 施（申請單位落實(shí)，作業(yè)人確認(rèn)，落實(shí)和確認(rèn)必須是不同人）落實(shí)情況1、作業(yè)人員身體條件符合要求。2、作業(yè)人員著裝符合要求，佩戴合格的安全帽。3、作業(yè)人員佩戴安全帶，安全帶高掛低用。4、作業(yè)人員攜

7、帶工具袋及安全繩。5、作業(yè)人員佩帶過濾式呼吸器或空氣式呼吸器。6、作業(yè)現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)定。7、垂直分層作業(yè)時(shí)中間有隔離措施。8、梯子或繩子符合安全規(guī)定。9、在石棉瓦等不承重物上作業(yè)時(shí)應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上。10、高處作業(yè)應(yīng)有充足的的照明，安裝臨時(shí)燈或防爆燈。11、30米以上高處作業(yè)應(yīng)配備通訊聯(lián)絡(luò)工具。12、已實(shí)施安全教育。13、其他補(bǔ)充安全措施： 。 落實(shí)人確認(rèn)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日申請單位負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日安環(huán)部負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日公司領(lǐng)導(dǎo)審批簽字：年 月 日完工驗(yàn)收時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分驗(yàn)收人簽名：注：落實(shí)情況一欄已落實(shí)打“”，不涉及打“”；危害識別

8、在涉及的項(xiàng)目后打“”，不涉及打“”。xx有限公司設(shè)備檢修作業(yè)證 編號:申請車間/單位申請人員監(jiān)護(hù)人檢修設(shè)備（位置）檢修時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分主要檢修內(nèi)容安全交出措施及注意事項(xiàng)設(shè)備、工藝交出安全措施（車間落實(shí)，機(jī)修確認(rèn)）落實(shí)情況（已落實(shí)打“”，不涉及打“”）1、設(shè)備已切斷電源并掛牌。2、設(shè)備已切斷汽（氣）源。3、檢修設(shè)備與系統(tǒng)間 加裝盲板。 4、檢修設(shè)備與系統(tǒng)間切斷閥門、拆除管道。一部門車間留存（白） 二作業(yè)單位留存（紅） 5、檢修部位（設(shè)備、裝置）排放、泄壓至零，清洗置換、通風(fēng)。 6、檢修部位檢測分析合格。 7、掛警示牌。 8、已實(shí)施安全教育，并派專人監(jiān)護(hù)。 9、其它交

9、出措施： 。落實(shí)人確認(rèn)人檢修時(shí)安全措施（機(jī)修落實(shí)，車間確認(rèn)）落實(shí)情況（已落實(shí)打“”，不涉及打“”）1.現(xiàn)場情況不清或有疑問時(shí)及時(shí)聯(lián)系車間或崗位操作人員。2.熟悉施工周圍環(huán)境以防傷人或設(shè)備。3.穿戴好勞動保護(hù)用品,注意防毒/高溫燙傷/防酸堿濺出傷人。4.易燃易爆場所必須使用防爆工具及燈具。5.作業(yè)時(shí)（無需使用 / 使用）防毒面具，檢修時(shí)人站上風(fēng)側(cè)。6.檢修時(shí)禁止動用在運(yùn)行的設(shè)備、管線、閥門、電氣、儀表。7.其他安全措施： 。落實(shí)人確認(rèn)人維修安全允許程序：是否辦理附加作業(yè)證（需要的打“”，不需要的打“”）1、動火作業(yè)許可證； 2、進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證； 3、高處作業(yè)許可證；4、臨時(shí)用電作業(yè)許可證

10、； 5、盲板抽堵安全作業(yè)證； 6、動土作業(yè)許可證；7、斷路作業(yè)許可證； 8、吊裝作業(yè)許可證。檢修單位負(fù)責(zé)人： 日期: 年 月 日申請單位負(fù)責(zé)人： 日期: 年 月 日驗(yàn)收完工完工驗(yàn)收程序:是否符合以下工作要求(根據(jù)驗(yàn)收實(shí)際情況在相應(yīng)選項(xiàng)打“”,另一項(xiàng)打“”,不同意驗(yàn)收后附理由)1、已根據(jù)工作要求完成任務(wù)，同意驗(yàn)收；2、未完成工作任務(wù)，不同意驗(yàn)收， 。檢修完成交出人： 驗(yàn)收人： 日期： 年 月 日xx股份有限公司盲板堵抽作業(yè)證編號：申請單位申請人員作業(yè)類別堵 作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)單位作業(yè)人員作業(yè)時(shí)間年 月 日 時(shí) 分起至 年 月 日 時(shí) 分止設(shè)備管道情況原有介質(zhì)溫度壓力盲板情況材質(zhì)規(guī)格數(shù)量編號監(jiān)護(hù)人涉及其

11、他特殊作業(yè)動火作業(yè) 高處作業(yè) 臨時(shí)用電 受限空間 其他 危害識別中毒 爆炸 火災(zāi) 其他 主 要 安 全 措 施（申請單位落實(shí)，作業(yè)人確認(rèn)，落實(shí)和確認(rèn)必須是不同人）落實(shí)情況1、在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓。2、在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員穿戴適合的防護(hù)用具。3、易燃易爆場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋，作業(yè)時(shí)使用防爆工具和燈具。一部門車間留存（白） 二作業(yè)單位留存（紅） 4、易燃易爆場所，距作業(yè)地點(diǎn)30m內(nèi)無其他動火作業(yè)。5、在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施。6、介質(zhì)溫度較高，可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員

12、已采取防燙措施。7、同一管道上不同時(shí)進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)。8、已實(shí)施安全教育。9、其他補(bǔ)充安全措施： 。落實(shí)人確認(rèn)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日申請單位負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日完工驗(yàn)收時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分驗(yàn)收人簽名：盲板位置圖及編號： 編制人： 年 月 日申請單位申請人員作業(yè)類別抽 作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)單位作業(yè)人員作業(yè)時(shí)間年 月 日 時(shí) 分起至 年 月 日 時(shí) 分止設(shè)備管道情況原有介質(zhì)溫度壓力盲板情況材質(zhì)規(guī)格數(shù)量編號監(jiān)護(hù)人涉及其他特殊作業(yè)動火作業(yè) 高處作業(yè) 臨時(shí)用電 受限空間 其他 危害識別中毒 爆炸 火災(zāi) 其他 主 要 安 全 措 施（申請單位落實(shí)，作業(yè)人確認(rèn)，落實(shí)和確認(rèn)必須是

13、不同人）落實(shí)情況1、在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓。2、在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員穿戴適合的防護(hù)用具。3、易燃易爆場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋，作業(yè)時(shí)使用防爆工具和燈具。4、易燃易爆場所，距作業(yè)地點(diǎn)30m內(nèi)無其他動火作業(yè)。5、在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施。6、介質(zhì)溫度較高，可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施。7、同一管道上不同時(shí)進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)。8、已實(shí)施安全教育。9、其他補(bǔ)充安全措施： 。落實(shí)人確認(rèn)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日申請單位負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日完工驗(yàn)

14、收時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分驗(yàn)收人簽名：注：落實(shí)情況一欄已落實(shí)打“”，不涉及打“”；危害識別、涉及其他特殊作業(yè)在涉及的項(xiàng)目后打“”，不涉及打“”。xx有限公司吊裝作業(yè)證作業(yè)等級： 三級（10tm40t） 二級（40tm100t） 一級(m100t) 編號：吊裝地點(diǎn)吊裝單位吊具名稱申請人作業(yè)內(nèi)容吊裝人員作業(yè)證號監(jiān)護(hù)人一部門車間留存（白） 二作業(yè)單位留存（紅） 三安環(huán)部留存（藍(lán)）起吊物質(zhì)量(t)吊裝指揮作業(yè)證號作業(yè)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分危害識別墜落 砸傷 碰撞 其他 主 要 安 全 措 施（申請單位落實(shí)，作業(yè)人確認(rèn)，落實(shí)和確認(rèn)必須是不同人）落實(shí)情況1、吊裝質(zhì)量大于等于40t

15、的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足40t，但形狀復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報(bào)主管（副總經(jīng)理/總工程師批準(zhǔn)）。2、指派專人監(jiān)護(hù)，并堅(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)。3、作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個體防護(hù)用品。4、已在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場。5、夜間作業(yè)采用足夠的照明。6、檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全可靠。7、遇六級以上大風(fēng)或雪、霧、雨天氣時(shí)，立即停止作業(yè)。8、起吊物的質(zhì)量經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍。9、在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施。10

16、、吊裝重物下面嚴(yán)禁站人。11、已實(shí)施安全教育。12、其他補(bǔ)充安全措施： 。落實(shí)人確認(rèn)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日申請負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日安環(huán)部負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日公司領(lǐng)導(dǎo)審批簽字：年 月 日完工驗(yàn)收時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分驗(yàn)收人簽名：注：落實(shí)情況一欄已落實(shí)打“”，不涉及打“”；危害識別在涉及的項(xiàng)目后打“”，不涉及打“”。xx臨時(shí)用電作業(yè)證一申請單位留存（白） 二送電單位留存（紅） 三用電單位留存（藍(lán)）編號：申請單位申請人臨時(shí)用電地點(diǎn)臨時(shí)用電單位臨時(shí)用電項(xiàng)目臨時(shí)用電時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分用電線路安裝人電工操作證號用電設(shè)備用電功率工作電壓電源接入點(diǎn)危害識別火災(zāi) 爆

17、炸 觸電 其他 主 要 安 全 措 施（申請單位落實(shí)，送電人確認(rèn)，落實(shí)和確認(rèn)必須是不同人）落實(shí)情況1、安裝臨時(shí)線路人員持有“特種作業(yè)（電工）操作證”2、在防爆場所使用的臨時(shí)電源、電器和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級。3、臨時(shí)用電的單相和混用線路采用五線制。4、臨時(shí)用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5米，道路不低于5米。5、臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設(shè)。6、暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和安全標(biāo)志，電纜埋深大于0.7米7、臨時(shí)用電配電盤、箱有防雨措施。8、臨時(shí)用電設(shè)施安有漏電保護(hù)器，移動工具、手持工具應(yīng)一機(jī)一閘一保護(hù)。9、用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求。10、已實(shí)

18、施安全教育。11、其他補(bǔ)充安全措施： 。落實(shí)人確認(rèn)人用電單位負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日申請單位負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日送電人簽名：年 月 日配送電單位負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日完工驗(yàn)收時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分驗(yàn)收人簽名：注：落實(shí)情況一欄已落實(shí)打“”，不涉及打“” ；危害識別在涉及的項(xiàng)目后打“”，不涉及打“”。xx動土作業(yè)許可證一申請單位留存（白） 二施工單位留存（紅） 三安環(huán)部留存（藍(lán)） 編號:申請部門申請人作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn)工程名稱作業(yè)時(shí)間年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（附簡圖）作業(yè)負(fù)責(zé)人： 危害識別掩埋 窒息 爆炸 其他 序號主要安全措施落實(shí)情況1各種電纜已

19、確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)；2地下供排水管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)；3已按施工方案圖劃線施工；4作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置；5已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐；6道路施工作業(yè)已報(bào)交通、消防、調(diào)度等部門；7作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明：a 普通燈；b 防爆燈；8在有毒氣體動土地方作業(yè)人員必須佩戴防護(hù)器具；9外來施工單位在進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場前，作業(yè)現(xiàn)場所在單位對其進(jìn)行現(xiàn)場安全培訓(xùn)教育，進(jìn)行安全交底；10其他補(bǔ)充安全措施：落實(shí)人確認(rèn)人動土部門 年 月 日動土區(qū)域責(zé)任部門 年 月 日土建 年 月 日設(shè)備動力部 年 月 日安環(huán)生產(chǎn)部 年 月 日完工驗(yàn)收時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分驗(yàn)收人： 注意：