兒科學(xué)：緒論

1、兒科學(xué)(Pediatrics),第一章 緒 論,第一節(jié) 兒科學(xué)的范圍和任務(wù) 定義： 兒科學(xué)是一門(mén)研究小兒生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律、提高小兒身心健康水平和疾病防治質(zhì)量的醫(yī)學(xué)科學(xué) 任務(wù)： 保障兒童健康，提高生存質(zhì)量,兒科學(xué)的范圍,涉及小兒時(shí)期健康和衛(wèi)生的所有問(wèn)題 生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律及影響因素 臨床疾病的診療技術(shù) 疾病的預(yù)防技術(shù) 疾病的康復(fù)技術(shù), 預(yù)防兒科學(xué) 發(fā)育兒科學(xué) 臨床兒科學(xué)：心血管、呼吸、血液、神經(jīng)、 腎臟、內(nèi)分泌、遺傳 圍產(chǎn) 醫(yī)學(xué) 新生兒 醫(yī)學(xué) 青春期 醫(yī)學(xué),第二節(jié) 兒科學(xué)的特點(diǎn),基本特點(diǎn)： 個(gè)體，性別和年齡差異 可恢復(fù)性強(qiáng) 自身防護(hù)能力差,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué),解剖: 身體上下部量的比例、肝臟 功能: 心率、呼吸、

2、血壓 病理: 肺炎(成人)、支肺炎(小兒) 免疫: sIgA, IgG 心理: 從無(wú)到有,從初級(jí)到高級(jí),臨床醫(yī)學(xué),疾病譜: 先心(兒童)、冠心(成人) 急淋(兒童、成人完全不同) 臨床表現(xiàn):反應(yīng)特殊、感染 敗血癥 診斷: 代訴 治療: 劑量計(jì)算、生物醫(yī)學(xué)模式 預(yù)后: “來(lái)得快、好得也可以快” 預(yù)防: 成人的某些疾病應(yīng)從兒童開(kāi)始預(yù)防,第三節(jié) 各年齡分期,小兒年齡分期的依據(jù) 解剖、生理、生長(zhǎng)發(fā)育和疾病發(fā)生具有年齡的規(guī)律性 小兒年齡分期的目的 認(rèn)識(shí)不同年齡的特點(diǎn)，制定適合兒童生長(zhǎng)發(fā)育和疾病防治要點(diǎn),胎兒期(period of embryo development),胎兒早期：12周，各系統(tǒng)器官形成

3、胎兒中期：1328周，器官增大，功能發(fā)育，28周形成肺泡 胎兒晚期：2940周，肌肉發(fā)育，脂肪積累, 新生兒期 (Neonatal period),時(shí)間：臍帶結(jié)扎至足28天 特點(diǎn)：宮內(nèi)生活獨(dú)立個(gè)體 措施：幫助適應(yīng)環(huán)境，防治各種新生兒疾病，降低死亡率，開(kāi)始計(jì)劃免疫 圍產(chǎn)期: (Perinatal Period) 時(shí) 間：胎兒足28周至生后7天, 嬰兒期 (Infancy),時(shí)間：從出生至滿(mǎn)1周歲 特點(diǎn)： 生長(zhǎng)發(fā)育最快 營(yíng)養(yǎng)性疾病多 傳染病，感染性疾病均易感 措施： 營(yíng)養(yǎng)食品 預(yù)防感染、計(jì)劃免疫, 幼兒期 (Toddlers Age),時(shí)間：1周歲3周歲 特點(diǎn)： 生長(zhǎng)發(fā)育稍慢 活動(dòng)范圍增大，智力發(fā)

4、育快 創(chuàng)傷、中毒機(jī)會(huì)增多，易感 措施： 喂養(yǎng) 預(yù)防創(chuàng)傷，中毒；傳染病，感染病的防治, 學(xué)齡前期 ( preschool Age),時(shí)間：3歲小學(xué)前(67歲) 特點(diǎn) 體格發(fā)育更慢 智力進(jìn)一步發(fā)育 措施 道德品質(zhì)培養(yǎng) 防感染，風(fēng)濕、腎炎等免疫紊亂,(六)學(xué)齡期 ( school Age),時(shí)間：67歲至1213歲 特點(diǎn)： 體格生長(zhǎng)漸達(dá)成人(生殖系統(tǒng)除外) 近視，齲齒 精神、情緒、行為教育,(七)青春期 ( puberty stage),時(shí)間：女1112歲，男1314歲開(kāi)始 特點(diǎn)： 生長(zhǎng)速度達(dá)第二次高峰 身心健康教育,第二章 生長(zhǎng)發(fā)育,生長(zhǎng)：器官、系統(tǒng)的長(zhǎng)大和形態(tài)變化 發(fā)育：細(xì)胞、組織、器官的分化完

5、善與功 能的成熟,第一節(jié) 生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律,生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn): 連續(xù)的、有階段的過(guò)程 各系統(tǒng)器官發(fā)育的不平衡 一般規(guī)律* ：由上到下，由近到遠(yuǎn)，由 粗到細(xì), 由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由低級(jí)到高級(jí) 4. 個(gè)體差異,插新版圖,連續(xù)性,不平衡性,插新版圖,一般規(guī)律,由上到下：運(yùn)動(dòng)發(fā)育 (頭坐 站) 由近到遠(yuǎn)：運(yùn)動(dòng)發(fā)育 ( 臂 手,腿 腳) 由粗到細(xì)：手掌 手指 由簡(jiǎn)單到復(fù)雜：劃線(xiàn) 圈圖 由低級(jí)到高級(jí)：思維,第二節(jié) 影響生長(zhǎng)發(fā)育的因素,一、遺傳因素 生理：膚色、面型、身材、性發(fā)育的遲早、營(yíng)養(yǎng)需求、疾病易感 病理：遺傳病、代謝病、染色體畸形,二、環(huán)境因素,營(yíng)養(yǎng): 宮內(nèi)、生后 疾病: 急性感染、慢性疾病、先心 孕母情況

6、： 孕早期病毒感染、藥物、射線(xiàn) 、 營(yíng)養(yǎng) 生活環(huán)境： 居家、生活習(xí)慣、科學(xué)護(hù)理、良好的教養(yǎng)、合理的鍛煉、完善的醫(yī)療,第三節(jié) 體格生長(zhǎng),（一）體格生長(zhǎng)的規(guī)律和測(cè)量 體重 為各器官、系統(tǒng)、體液的總重量 出生時(shí)(3kg)； 6個(gè)月(7kg)；1歲(9kg)；2歲(12kg) 計(jì)算公式： 6月： 出生體重+月齡0.7 (kg) 712月： 6(kg)+月齡0.25 (kg) 112歲： 年齡(歲)2+8,不同年齡的體重測(cè)量方法,2. 身高(長(zhǎng)),頭頂至足底的長(zhǎng)度 出生時(shí)(50cm) ， 1歲(75cm) ， 2歲 (87cm)； 2歲后每年67cm 212歲公式計(jì)算cm = 年齡(歲)7+75,不同年

7、齡的身高測(cè)量方法,3.頭 圍,以皮尺繞頭一周的距離，反映腦的發(fā)育 測(cè)量法：枕骨粗隆，眉弓上緣,正常值和臨床意義 正常值: 出生時(shí)(34cm)，1歲(46cm)；2歲(48cm)，5歲(50cm) 頭圍測(cè)量的意義: 頭圍小 :腦發(fā)育不良 ? 頭圍大: 腦積水?,4. 上臂圍,間接反映小兒的營(yíng)養(yǎng)狀況 5y： 13.5cm，營(yíng)養(yǎng)良好 12.513.5cm，營(yíng)養(yǎng)中等 12.5cm，營(yíng)養(yǎng)不良 測(cè)量法：肩峰-鷹嘴中點(diǎn)，與肱骨成直角,5. 身體比例與勻稱(chēng)性,頭與身長(zhǎng)的比例變化規(guī)律,體型勻稱(chēng)性 W/H(體重/身高)等 身材勻稱(chēng) 坐高/身長(zhǎng)：(出生時(shí))0.67、(14歲)0.53 甲低、軟骨營(yíng)養(yǎng)不良使下肢短 距

8、與身高： 指距+(12)cm=身長(zhǎng) 馬凡綜合征:蜘蛛樣指(趾),資料分析的方法 均值離差法：適用于正態(tài)分布資料 百分位、中位數(shù)法：正態(tài)，非正態(tài)分布的資料 當(dāng)正態(tài)分布時(shí)，均值離差法與百分位數(shù)法兩者的相應(yīng)數(shù)值相當(dāng)接近,（二）體格生長(zhǎng)的評(píng)價(jià),標(biāo)準(zhǔn)差比值法(Z 積分 ， SDS) Z score=(X- X )S D X：測(cè)得值， X ：平均值， SD：標(biāo)準(zhǔn)差 積分為正值：生長(zhǎng)高于 “參考人群” 積分為負(fù)值：生長(zhǎng)低于 “參考人群”,2. 界限點(diǎn)(cut-off point)的選擇,X2SD為離差法的范圍 P3-P97 為百分位數(shù)法范圍,3. 測(cè)量值的表示 表格 生長(zhǎng)曲線(xiàn),4. 體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)的注意事項(xiàng),

9、 測(cè)量方法：規(guī)范、準(zhǔn)確 定期縱向觀察 選用合適的參考人群值 評(píng)價(jià)內(nèi)容包括 發(fā)育水平：各種單項(xiàng)指標(biāo)的綜合 通過(guò)縱向觀察，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)偏離生長(zhǎng)速度是否正常 勻稱(chēng)程度,第四節(jié) 與體格發(fā)育相關(guān)的各系統(tǒng)的發(fā)育,一、骨骼發(fā)育 頭顱骨：頭圍，骨逢，前囟，后囟 骨縫：34月閉合 前囟：1.52.0cm；2歲前閉合 后囟：68周前閉合,前囟,測(cè)量法：對(duì)邊中點(diǎn)連線(xiàn)的長(zhǎng)度 意 義： 早閉，過(guò)小 遲閉，過(guò)大 飽滿(mǎn) 凹陷,2.脊椎：反映脊椎骨的發(fā)育,3月-頸椎前凸 6月-胸椎后凸 1歲-腰椎前凸,3. 長(zhǎng)骨的發(fā)育,干骺端骨質(zhì)融合后，長(zhǎng)骨即停止增長(zhǎng) 骨齡 評(píng)估方法：攝左手X線(xiàn)片，了解腕、掌、指骨的發(fā)育 19歲腕部骨化中

10、心的數(shù)目約為其歲數(shù)加1 骨齡落后：生長(zhǎng)激素，甲狀腺功能，腎小管性酸中毒 骨齡超前：(真性)性早熟，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥,乳牙（共20只）：410個(gè)月出牙，2.5歲出齊，乳牙出牙可有反應(yīng)，出牙順序見(jiàn)下圖,二、牙齒,恒牙(共32只) ： 6歲開(kāi)始，2030歲出齊 出牙遲緩：佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、甲低、21- 三體綜合征 出牙過(guò)早：低AKP血癥,三、脂肪、肌肉,脂肪 脂肪細(xì)胞數(shù)目的增加時(shí)間：胎兒中期；1歲；212 可增5倍 脂肪體積增加時(shí)間：胎兒后期 皮下脂肪占全身脂肪的50% ，測(cè)量部位：二頭肌、三頭肌、肩胛下角等,2. 肌肉,出生后隨小兒軀體、四肢活動(dòng)增加而逐漸發(fā)育 1 歲（爬、站、行、跑）；學(xué)齡

11、前期、學(xué)齡前期、青春期,四、生殖,生后一直處于低水平/靜止，10歲后激素水平漸上升，進(jìn)入青春期才發(fā)育 青春期持續(xù)67年 青春前期(1013歲) 青春中期(1416歲) 青春后期(1720歲),青春期,青春前期(1013歲)：第二性征出現(xiàn) 青春中期(1416歲)：體格生長(zhǎng)高峰，第二性征全部出現(xiàn) 青春后期(1720歲)：體格生長(zhǎng)停止，生殖系統(tǒng)發(fā)育完成,第五節(jié) 神經(jīng)、心理發(fā)育,一、神經(jīng)： 新生兒腦重370g，為成人腦重的25% 1歲腦重900g，為成人腦重的60% 68歲時(shí)1200g，為成人腦重的90%;,新生兒腦細(xì)胞數(shù)目與成人相同，增重的 是神經(jīng)細(xì)胞體積增大和樹(shù)突增多、加長(zhǎng) 出生時(shí)丘腦、下丘腦、蒼

12、白球已成熟 脊椎髓下端從第2腰椎(胎兒)漸上移至第1腰椎(4 歲),神經(jīng)反射：,出生：覓食，吸吮，吞咽,擁抱，握持反射 嬰兒期：肌腱，腹壁，提睪反射弱； 3月以下：肌張力，Kernig (+)； 2歲以下：Barbinski(+),二 、感知,1. 視感知： 出生：視覺(jué)感應(yīng)功能 34月：看自己的手，頭眼協(xié)調(diào)好 67月：目光可隨上下移動(dòng)的物體而移動(dòng) 18月：區(qū)別形狀 2歲：區(qū)別垂直與橫 線(xiàn) 5歲：區(qū)別顏色,2. 聽(tīng)感知,34月：頭可轉(zhuǎn)向聲源 79月：確定聲源，語(yǔ)言 1316月：聽(tīng)懂自己的名字 4歲：聽(tīng)覺(jué)發(fā)育完善,3. 味覺(jué)和嗅覺(jué),味覺(jué) 出生：已能區(qū)別甜、酸 45月：較完善 嗅覺(jué) 出生：已初步發(fā)育

13、成熟 34月：區(qū)別愉快，不愉快的氣味 78月：對(duì)芳香有反應(yīng),4. 皮膚感覺(jué),觸 覺(jué)：新生兒已很靈敏 痛 覺(jué)：新生兒較遲鈍，于第2月改善 溫度覺(jué)：很靈敏,三、運(yùn)動(dòng),(1) 大運(yùn)動(dòng) 抬頭：3月 坐：6月雙手撐住坐 爬：78月漸雙上肢向前爬 站, 走, 跳： 11月獨(dú)站片刻, 15月獨(dú)走穩(wěn), 24月雙足并跳,(2) 細(xì)動(dòng)作：,新生兒：雙手握拳 34月：握持反射消失 910月：用拇、食指拾物 18月：疊23塊積木 2歲可疊67塊,四、語(yǔ)言,新生兒哭叫 3月咿呀發(fā)音 1歲說(shuō)單詞 2歲說(shuō)簡(jiǎn)單句子,五、心理活動(dòng),人心理包括： 感覺(jué)，記憶，思維，想象， 情緒，性格 條件反射形成標(biāo)志著心理活力的開(kāi)始,1. 早期

14、的社會(huì)行為,新生兒：對(duì)聲音有反應(yīng) 3 月：頭隨聲音轉(zhuǎn)動(dòng) 6 月：可表現(xiàn)認(rèn)生 1 歲：可表演拍手游戲 1 歲 半：開(kāi)始有自我控制能力,2. 注意的發(fā)展,嬰兒無(wú)注意 56歲能控制好自己的注意力,3. 記憶,包括感覺(jué)、短暫記憶和長(zhǎng)久記憶 長(zhǎng)久記憶：再認(rèn)，重現(xiàn) 1歲以?xún)?nèi)：只有再認(rèn)，無(wú)重現(xiàn) 幼兒：機(jī)械記憶理解力增強(qiáng)邏輯記憶,具體形象思維以具體事物的形象進(jìn)行聯(lián)想 邏輯思維概念、判斷、推理 13歲：直覺(jué)活動(dòng)思維 36歲：初步抽象概括性思維 611歲：開(kāi)始綜合分析，分類(lèi)比較的抽象思維,4. 思維：理解+記憶+綜合分析,5. 想象,新生兒無(wú)想象 12歲想象萌芽 3歲出現(xiàn)初步想象 學(xué)齡兒開(kāi)始有意想象和創(chuàng)造性想象,

15、6. 情緒、情感,情緒是對(duì)事物情景、觀念所產(chǎn)生的主觀體現(xiàn)和表達(dá) 嬰幼兒情緒：時(shí)間短暫，反應(yīng)強(qiáng)烈，容易變化，外顯而真實(shí)，易沖動(dòng)和反應(yīng)不一 情感 初級(jí)好/不好；喜歡 / 不喜歡 發(fā)展信任，安全，同情，友誼，榮譽(yù)感,7. 個(gè)性和性格,嬰兒期：依賴(lài) 幼兒期：有一定的自主性。違拗+依賴(lài) 學(xué)齡前：主動(dòng)性增強(qiáng)。失敗時(shí)失望，內(nèi)疚 學(xué)齡期：自信+自卑 青春期：基本定型,六.兒童神經(jīng)心理發(fā)育的評(píng)價(jià),(一) 心理測(cè)試與智能 智能：認(rèn)識(shí)世界和應(yīng)付環(huán)境變化的能力,是各種才能的總和 智商（IQ）：評(píng)估智能的標(biāo)準(zhǔn)化方法所獲得的值 發(fā)育商（DQ）：評(píng)估神經(jīng)心理行為發(fā)育水平的方法,(二)心理測(cè)試,發(fā)育單項(xiàng)篩查 視覺(jué)-空間定向

16、時(shí)間-次序關(guān)系 記憶力的測(cè)試 語(yǔ)言測(cè)試,2.能力測(cè)驗(yàn)-1,篩查測(cè)驗(yàn) 丹佛發(fā)育篩查法( DDST) 繪人測(cè)試( Drawn a man ) 圖片詞匯測(cè)試,2.能力測(cè)驗(yàn)-2,診斷試驗(yàn) Gesell發(fā)育量表 Bayley嬰兒發(fā)育量表 Standford-Binet智能量表 Wechsler學(xué)前及初小智能表(WPPSI),量表舉例：,瑞文標(biāo)準(zhǔn)推理測(cè)驗(yàn),3.適應(yīng)性行為測(cè)試,嬰兒-初中學(xué)生社會(huì)生活能力量表,臨床病例,羅xxB，男，2月齡，因 “腹瀉1月,發(fā)熱3天”于2014年11月5日入院，患兒自生后15天開(kāi)始腹瀉，經(jīng)治療末控制，曾發(fā)熱5天。入院前一天在我院急診室觀察，查血WBC 22109/L，Hb 9

17、1g/L，PT 120 109/L，K 2.3mmon/L，Na 135mmon/L，Cl 103 mmon/L，CO2CP 13 mmon/L。按腸炎脫水重度代謝性酸中毒治療,入院檢查：體重3.5kg，身高49cm，體溫38，前囪稍凹陷，頭圍34cm，口腔粘膜光滑，心肺體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，肝肋下4cm，脾肋下3cm，腹脹，腸鳴音弱。出生時(shí)記錄：體重3.4kg，身高49cm，頭圍34cm,檢驗(yàn)復(fù)查：WBC 16109/L，Hb 98 g/L，PT 320109/L，K 2.7mmon/L，Na 138 mmon/L，Cl 103 mmon/L，CO2CP 10 mmon/L 診斷：小兒腸炎合并中度

18、脫水，代謝性酸中毒，III度營(yíng)養(yǎng)不良，代謝病待排,治療經(jīng)過(guò) 入院按脫水酸中毒處理，次日復(fù)查CO2CP 13 mmon/L，傍晚嘔吐，哭鬧不止 第三天（11月8日凌晨）突發(fā)呼吸循環(huán)衰竭，搶救無(wú)效死亡,臨床分析 生長(zhǎng)障礙：體重、身高、頭圍 頑固性酸中毒 肝脾腫大，貧血,第三章 兒童保健原則,聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì) GOBI計(jì)劃（生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)、口服補(bǔ)液鹽、母乳喂養(yǎng)、免疫接種） 兒童疾病綜合管理系統(tǒng)（IMCI） 疾病的病案管理+定期的保健服務(wù),第一節(jié) 各年齡期兒童的保健重點(diǎn),(一) 胎兒期和圍生期 胎兒期的保健要通過(guò)對(duì)孕母的保健來(lái)實(shí)現(xiàn) 預(yù)防遺傳性疾病與先天性畸形 保證充足營(yíng)養(yǎng) 預(yù)防感染 良好的生活環(huán)境 避免妊娠

19、期合并癥；預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn) 新生兒的監(jiān)護(hù),(二) 新生兒期,出生時(shí)的護(hù)理 Apgar評(píng)分（皮膚顏色、心率、彈足底反應(yīng)、肌張力、呼吸） 體溫、體重、身長(zhǎng) 正常新生兒室、新生兒病房、NICU室 居家保健 措施：幫助適應(yīng)環(huán)境，防治各種新生兒疾病，降低死亡率，開(kāi)始計(jì)劃免疫,(三) 其他年齡段兒童保健,嬰兒期 幼兒期 學(xué)齡前期 學(xué)齡期 青春期,第二節(jié) 兒童保健的具體措施,護(hù)理 營(yíng)養(yǎng) 計(jì)劃免疫 兒童心理衛(wèi)生 定期健康檢查 體格鍛煉 預(yù)防意外事故,(一) 護(hù)理,居住環(huán)境：溫度、濕度；母嬰同室 衣著：柔軟、純棉、寬松、不宜樟腦丸,(二) 營(yíng)養(yǎng),母乳，混合，人工喂養(yǎng) 添加輔食品 兒童期食品,(三) 計(jì)劃免疫,根據(jù)

20、小兒免疫特點(diǎn)和傳染病發(fā)生情況而制定的主動(dòng)免疫干預(yù)程序 各國(guó)可有不同性,我國(guó)衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的兒童計(jì)劃免疫程序,預(yù)防接種可能引起的反應(yīng):,BCG：2周后局部紅腫，8-12周結(jié)痂 脊髓灰質(zhì)炎：腹瀉 百白破：局部紅腫、低熱；偶全身嚴(yán)重反應(yīng) 麻疹：6-10日內(nèi)偶發(fā)輕型 乙肝：低熱、局部疼痛,第六章 青春期健康與疾病,青春期（adolescence，puberty） 兒童 成人的過(guò)渡時(shí)期 特點(diǎn) 1、體格第二次突增長(zhǎng)， 骨骺完全融合、身高 停止增長(zhǎng)。 2、第二性征急速發(fā)育 3、心理發(fā)生重大變化,第一節(jié) 青春期發(fā)育有關(guān)問(wèn)題,青春期發(fā)育中出現(xiàn)的生理問(wèn)題,青春期甲狀腺腫大 痤瘡（Acne） 青春期高血壓 月經(jīng)不調(diào)和經(jīng)

21、前期綜合癥 乳房發(fā)育問(wèn)題 遺精（spermatorrhoea） 手淫（masturbation）,第二節(jié) 常見(jiàn)心理行為問(wèn)題,病因和病理生理：青春期身體處于加速發(fā)育階段，而心理和社會(huì)適應(yīng)能力發(fā)展的相對(duì)推遲，從而在心理上引起騷擾和波動(dòng) 心理社會(huì)發(fā)展失調(diào)：青少年在青春期發(fā)育的某個(gè)階段和某個(gè)方面經(jīng)歷的情緒或行為困難，如焦慮、抑郁、不良習(xí)慣等,常見(jiàn)心理行為問(wèn)題,青春期綜合征 青春期焦慮癥 青春期抑郁癥 飲食障礙 其他（網(wǎng)癮、藥物濫用、青少年傷害）,青春期綜合征,生理失衡和由此引發(fā)的心理失衡病癥 腦神經(jīng)功能失衡：記憶力下降、注意力渙散，思維遲鈍，意識(shí)模糊，學(xué)習(xí)成績(jī)下降；白天精神萎靡，夜晚大腦興奮，難以入眠，亂夢(mèng)紛紜，醒后大腦特別疲困，提不起精神,青春期綜合征,性神經(jīng)功能失衡：性沖動(dòng)頻繁，難以用毅力克服，頻繁手淫，衛(wèi)生不潔使生殖器出現(xiàn)紅、腫、癢、臭等炎癥，甚至性器官發(fā)育不良 心理功能失衡：自卑自責(zé)，憂(yōu)郁抑郁，煩躁消極，敏感多疑，缺乏