AAOS_髖骨折治療進展PPT課件

1、髖部骨折治療進展髖部骨折治療進展 Whats New in the Management of Hip Fractures 如何避免髖部骨折并發(fā)癥 How to Avoid Complications in Hip Fracture Patients Symposia Trauma Cory Collinge, MD, Fort Worth, TX 72nd AAOS , Feb. 2327, 2005, Washington, DC Proceedings of 2005 Annual Meeting p299 牛牛文庫文檔分享 髖部骨折客觀存在的條件 1. 骨質(zhì)量 2. 骨折類型 3. 內(nèi)

2、科合并疾病 醫(yī)生主觀努力的方面 1. 骨折復位 2. 選擇內(nèi)置物 3. 手術(shù)置入內(nèi)置物 牛牛文庫文檔分享 . 反斜形粗隆間骨折反斜形粗隆間骨折 加壓髖螺釘?shù)脑O計是針對典型的順粗隆間骨折起 到加壓作用 加壓穩(wěn)定 但對其它類型加壓不一定起到穩(wěn)定作用,近折段幾 乎不能對抗加壓產(chǎn)生的滑動 牛牛文庫文檔分享 反斜形粗隆間骨折反斜形粗隆間骨折 Haidukywich et al JBJS 83A, 2001 , p643 50 1. 髖加壓螺釘 57%復位失敗 2. 95角鋼板較適宜 牛牛文庫文檔分享 反斜形粗隆間骨折反斜形粗隆間骨折 Sadowski et al JBJS 84A, 2002 , p37

3、2 81 1. 95角鋼板 37%內(nèi)置物失效 或不愈合 2. 順行髓內(nèi)釘 5% 復位失敗 牛牛文庫文檔分享 反斜形粗隆間骨折反斜形粗隆間骨折 結(jié) 論 大多數(shù)反斜形粗隆間骨折可用順 行髓內(nèi)釘固定 牛牛文庫文檔分享 . 垂直的股骨頸骨折垂直的股骨頸骨折 (Vertical femoral neck fracture) 1. 年輕人常為高能損傷 2. Pauwels 分型(骨折線垂直角 度依次加大) 骨折線越垂直內(nèi) 固定失敗率與不愈合率越高 3. 不易達到高質(zhì)量的復位 4. 標準內(nèi)置物不能提供理想的穩(wěn) 定 牛牛文庫文檔分享 垂直的股骨頸骨折垂直的股骨頸骨折 建議： 1. 滿意復位嚴格要求(閉合或 切

4、開復位) 2. 固定 牛牛文庫文檔分享 垂直的股骨頸骨折垂直的股骨頸骨折 2. 固定 Sirkin et al OTA 2001, Vancouver,BC Canada 7.3mm螺釘 構(gòu)形：2個標準 位置, 1個水平位置 牛牛文庫文檔分享 3. “Tip-apex distance (TAD)” 尖頂距 (Baumgaertner et al JBJS 77A,1995) a. 釘在頭內(nèi)的位置 most prefer “center-center”or “l(fā)ow- center” b. TAD確定釘?shù)奈恢煤颓懈畹?危險(cutout) 牛牛文庫文檔分享 c. 術(shù)中容易測量 d. 如果 TA

5、D 25mm,固定失 敗的危險達到 0 e. 釘位置過深或過淺都會迅速 增加危險 牛牛文庫文檔分享 牛牛文庫文檔分享 4. 髖髓內(nèi)釘?shù)囊c： a. 復位與入點需嚴格準確 b. 大粗隆入點：在大粗隆頂 部前中1/3交界處(防止前 方或側(cè)方切割) c. 進釘各階段柔和用力,擴大入點 時防止側(cè)方切割 d. 手術(shù)各步驟中由有經(jīng)驗的 助手或自己來維持復位 牛牛文庫文檔分享 e. 13 or 13.5mm鉆頭 向下鉆入髓 腔 f. 用手置入髓內(nèi)釘 牛牛文庫文檔分享 滑動髖螺釘滑動髖螺釘(Sliding Hip Screw) 治療不穩(wěn)定粗隆間骨折治療不穩(wěn)定粗隆間骨折 Kenneth J. Koval MD,

6、 New York Symposia Trauma Proceedings 2005 Annual Meeting , p31821 72nd AAOS, Feb. 2327, 2005 Washinton, DC 牛牛文庫文檔分享 Sliding Hip Screw ( DHS) 1. 5% 失敗率 (screw cutout)特別在 不穩(wěn)定骨折 2. 拉力螺釘在側(cè)板的套筒內(nèi)滑動 肢體短縮，外展肌變短 3. 用于粗隆下骨折時暴露大，失血 多 牛牛文庫文檔分享 Sliding Hip Screw 粗隆間骨折穩(wěn)定的金標準 1. 95% 愈合率 2. 并發(fā)癥少 3. 價格不貴 4. 學習曲線容易

7、牛牛文庫文檔分享 髓內(nèi)髖螺釘髓內(nèi)髖螺釘 (Intramedullary Hip Screw) Gamma nailHowmedica Intramedullary Hip ScrewSmith 不是對這一手術(shù)有樂趣,作 者是靠薪金的主任醫(yī)師,更不可能用名譽去換頓午 飯 牛牛文庫文檔分享 Evidence Based Medicine 循證醫(yī)學循證醫(yī)學 Patient care decisions are guided by well performed clinical studies. Conclusions regarding new implant technology are base

8、d on prospective randomized trials；not whether the procedure is fun, the author is a paid consultant, or the rep buys lunch 牛牛文庫文檔分享 Gamma nail 17 份研究報告 2472 例 增加術(shù)中和術(shù)后股骨骨折的危險， 翻修手術(shù)率高 內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率無差別 資料不適合用來確定與其它結(jié)果之 間的差別 牛牛文庫文檔分享 Intramedullary Hip Screw 5份研究報告 603 例 在 IMHS 組骨折固定并發(fā)癥較常見 死亡率和功能結(jié)果 與SHS (滑動

9、髖螺釘) 組比較無差別 牛牛文庫文檔分享 Proximal Femoral Nail (PFN) 2份未發(fā)表的分析資料 1份研究206 例 與SHS(滑動髖 螺釘) 組相比并無優(yōu)點 牛牛文庫文檔分享 Cochrane Library Conclusions Sliding Hip Screw ( SHS 滑動髖螺釘)用于粗隆 間骨折并發(fā)癥少,是較好的選擇 需要更多的研究來確定是否髓內(nèi)釘對有選擇的骨 折類型更好，如反斜形骨折 牛牛文庫文檔分享 髓內(nèi)釘系列有其自身的并發(fā)癥髓內(nèi)釘系列有其自身的并發(fā)癥 置入物周圍的骨折 從股骨干前側(cè)穿出 鎖釘失敗 置入物松脫 髓內(nèi)釘折斷 牛牛文庫文檔分享 結(jié)結(jié) 論論

10、Sliding Hip Screw (滑動髖螺釘)仍然是值得選用 為粗隆間骨折的內(nèi)固定物 牛牛文庫文檔分享 Displaced Femoral Neck Fracture In The Elderly Arthroplasty Is The Best Option George J. Haidukewych, MD, Temple Terrace , FL Proceedings 2005 Annual Meeting P322-323 AAOS Feb. 2327 , 2005 Washington DC 老年移位型股骨頸骨折人工關節(jié)置 換是最好的選擇 牛牛文庫文檔分享 . 爭爭 論論 A.

11、 什么時間置換 ？ B. 假體單動，雙動，全髖 ？ C. 骨水泥，非骨水泥 ？ 牛牛文庫文檔分享 . 假體置換的正確性假體置換的正確性 a. 功能恢復理想 b. 負重受限不易解決 . 病人：高令、健康差、神經(jīng)科 疾病(帕金森、偏癱) 、需要活動但不能耐受多次 手術(shù) 牛牛文庫文檔分享 . 骨折：完全移位、垂直的 Pouwels 型、骨質(zhì)疏松、惡 性腫瘤 . 內(nèi)固定失敗 股骨頭壞死率20% 不愈合率30% 內(nèi)固定術(shù)后再手術(shù)率高 牛牛文庫文檔分享 . 切開復位內(nèi)固定與關節(jié)置換切開復位內(nèi)固定與關節(jié)置換 Ravikumar et al ：Injury 31:793,2000 290 例 65歲 前瞻隨機

12、研究 ORIF33% Revision Rate Hemi24% Revision Rate THA 7% Revition Rate 死亡率三組相同 牛牛文庫文檔分享 Rogmark et al ： JBJS 84B: 183188, 2002 前瞻隨機研究, 12家瑞典醫(yī)院 409 例 70歲 移位型 隨診2年后 內(nèi)固定組 43%失敗 關節(jié)置換組 6%失敗 死亡率無差別, 關節(jié)置換組功能好 牛牛文庫文檔分享 結(jié)結(jié) 論論 老年移位型股骨頸骨折關節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定比較 1. 再手術(shù)率低于內(nèi)固定 2. 關節(jié)置換功能好 3. 關節(jié)置換死亡率未增加 牛牛文庫文檔分享 . 雙動與單動文獻意見不同雙動與單

13、動文獻意見不同 Wathne et al ： J. Orthop. Trauma 9:298 301, 1995 140 例 65歲 Garden 92 例 雙動骨水泥 48 例 單動骨水泥 并發(fā)癥、死亡率、松動率、1年時功 能均無差別 牛牛文庫文檔分享 Calder et al ：JBJS 78B: 391394, 1996 80歲 單動骨水泥與雙動骨水泥 相比較 , 2年時并發(fā)癥無差別, 恢復 至傷前狀態(tài)單動優(yōu)于雙動 Kenzora, CORR 348, 1998 270 例 65歲 比較：單動非骨水 泥、雙動非骨水泥、雙動骨水泥三 組 牛牛文庫文檔分享 雙動骨水泥組功能最好 2.2% 脫

14、位率 Ong BC et al ：J. Orthop. Trauma 2002, 65歲 28例 雙動骨水泥 48例 單動骨水泥 功能結(jié)果、并發(fā)癥、死亡率均無差別 雙動無優(yōu)勢 牛牛文庫文檔分享 結(jié)結(jié) 論論 選擇單動或雙動文獻中意見不統(tǒng)一 需要較長時間隨診 在新鮮骨折不用AustinMoore 型非骨水泥假體 牛牛文庫文檔分享 . . 骨水泥與非骨水泥骨水泥與非骨水泥 骨水泥優(yōu)點： 假體即刻固定 早期開始活動 有些報告臨床結(jié)果較好 牛牛文庫文檔分享 骨水泥缺點： 骨水泥置入綜合征低血壓、低氧血 癥、心律不齊、心跳驟停，或合并于假體置入 時由于髓內(nèi)壓升高而靜脈血栓形成心跳驟停 擴髓輕柔 灌洗、干燥

15、髓腔壁 輕柔置入柄、無壓力 牛牛文庫文檔分享 結(jié)結(jié) 論論 人工頭置換用骨水泥可能臨床結(jié)果較好，但對有 心肺疾患的病人應特別注意！ 牛牛文庫文檔分享 . THA 與半髖、內(nèi)固定相比并未增加死亡率 功能更好 可能術(shù)后脫位的原因 高令 軟組織差(Poor Soft Tissue) 攣縮 癡呆(Dementia) 牛牛文庫文檔分享 Keating et al ：OTA 2002 平均 75 歲 (符合老年) 298 例 ORIF Vs Bipolar Vs THA / 46 位術(shù)者 內(nèi)固定失敗率 37% 雙動人工頭再手術(shù)率 5% 全髖再手術(shù)率 7.2% (2 例因脫位) 全髖功能最好 牛牛文庫文檔分享

16、 結(jié)結(jié) 論論 人工關節(jié)置換僅適用于老年移位型股骨頸骨折 1. 如病人活動多雙動骨水泥 Vs 單動骨水泥 Vs 全髖 2. 病人不活動、要求極低、予計 殘年不長、特別是心肺疾患手 術(shù)高風險非骨水泥半髖 牛牛文庫文檔分享 結(jié)結(jié) 論論 3. 如原有髖關節(jié)疾病骨水泥 全髖，考慮用較大直徑的頭？ 選擇入路減少術(shù)后脫位？盡 可能修復軟組織 牛牛文庫文檔分享 Displaced Femoral Neck Fractures : ORIF 移位股骨頸骨折 : 內(nèi)固定 Kenneth A. Egol, MD, Jamaica, NY Proceedings 2005 Annual Meeting p325 Sy

17、mposia Trauma 72nd AAOS Feb. 2327, 2005, Washington, DC 牛牛文庫文檔分享 股骨頸骨折分型股骨頸骨折分型 (Garden) 型：外翻嵌插 Valgus Impacted 型：無移位 Nondisplaced 型：內(nèi)翻部分移位 Partially Displaced in Varus 型：內(nèi)翻完全移位 Completely Displaced in Varus 牛牛文庫文檔分享 分型中易混淆, 建議分為: 無移位型： 型 與 型 移位型 ： 型 與 型 手術(shù)治療適用于所有髖部骨 折病人 牛牛文庫文檔分享 移位股骨頸骨折治療的分歧移位股骨頸骨折

18、治療的分歧 內(nèi)固定與半髖置換 常規(guī)方案內(nèi)固定適用年青、 活 動多的病人 不愈合率 1533% 頭壞死率 1533% 只有 33% 發(fā)展成頭塌陷 牛牛文庫文檔分享 Stromqvist et al , Corr 218, 1987 300例：85例無移位 215例移位 2年時再手術(shù)率： 無移位 4% 移位 15% 牛牛文庫文檔分享 觀念上的改變觀念上的改變 大部分股骨頸骨折可選擇內(nèi)固定 如病人活動多、健康、年齡無關，均行閉合復位 內(nèi)固定 優(yōu)點：手術(shù)小、出血少、死亡率低 高令、閉合復位失敗 假體置換 牛牛文庫文檔分享 告之病人及家屬：可能一期行假體置換，或晚 期因骨折不愈合、有癥狀的頭壞死而置換

19、術(shù)前髖關節(jié)穿刺的作用有爭論 無移位骨折、關節(jié)囊完整、 囊內(nèi)壓最高 牛牛文庫文檔分享 手術(shù)方法 如果閉合復位未成功, 骨折手 術(shù)床應能轉(zhuǎn)為平的手術(shù)床 復位手法： 屈髖 90 、外旋、長軸牽引 (Longitudinal Traction With The Hip Flexed 90 Degrees And Externally Rotation) 牛牛文庫文檔分享 復位手法： 逐漸伸髖并內(nèi)旋 檢查傷側(cè)和健側(cè)肢體的旋轉(zhuǎn)， 如果不 相同，可能未復位 (Check the rotation of the injured and uninjured extremities; if not equal，t

20、he fracture is probably not reduced) 牛牛文庫文檔分享 復位手法： 復位質(zhì)量可能是防止愈合中 并發(fā)癥的最重要因素 用雙相X線檢查復位情況 牛牛文庫文檔分享 可以接受的復位可以接受的復位 15外翻成角 (15 degrees valgus angulation) 10向前或向后成角 ( 10 degrees anterior or posterior angulation) 牛牛文庫文檔分享 試行復位 12次如不能接受，則應決定是切開 復位還是假體置換 年輕些的健康老年病人，WatsonJones切口 行切開復位 高令患者，骨折床轉(zhuǎn)為平床，行單動骨水泥假 體置

21、換 牛牛文庫文檔分享 術(shù)中作關節(jié)囊切開術(shù) 可能 510%有助于頭存活 ( may help 510% of time) 無害處 幾乎不增加手術(shù)時間 牛牛文庫文檔分享 內(nèi)固定： 非粉碎骨折用 3枚松質(zhì)骨拉 力螺釘 頸后側(cè)粉碎用4枚螺釘 ( Koval et al OTA Boston, 1996 ) 牛牛文庫文檔分享 釘位置： 下方螺釘緊靠頸下部以防 止內(nèi)翻 后側(cè)螺釘緊靠頸后側(cè)皮質(zhì) 的前方防止股骨頭向后方 移位 牛牛文庫文檔分享 Intramedullary Nailing For Pertrochanteric Fractures: Technical Tips 髓內(nèi)釘治療經(jīng)粗隆部骨折: 技術(shù)

22、要點 Michael R. Baumgaertner, MD New Haven, CT 72nd Annual Meeting, AAOS Feb.2327, 2005, Washington, DC Proceedings p326 牛牛文庫文檔分享 經(jīng)皮經(jīng)皮/間接手術(shù)病人體位至關重要間接手術(shù)病人體位至關重要 為釘?shù)牟迦?股骨干應內(nèi)收,但應避免將骨折固定于 內(nèi)收位 充分牽引偶爾需要或間歇性的； 將足固定好,保持踝背屈以鎖住橫跗關節(jié),以利牽 引并控制旋轉(zhuǎn) 防止骨盆傾斜 牛牛文庫文檔分享 肥胖、不穩(wěn)定骨折、健側(cè)髖僵硬，要用下肢呈 平行“剪刀”式位置 (parallel “scissors” p

23、ositioning) 來穩(wěn)定骨盆:將雙足放在牽引靴內(nèi)， 患側(cè)內(nèi)收、輕微屈曲；健側(cè)外展、輕微伸展 正側(cè)位 X 線包括近端股骨 牛牛文庫文檔分享 閉閉 合合 復復 位位 明確主要骨折段的移位和成角方向 正確估計近折段沿股骨頸軸的旋轉(zhuǎn) 應屈髖：抬高足或大腿下方給支持 為插針入點，暫時輕微內(nèi)收患肢,針插入后外展下 肢加大牽引以達到解剖復位和外翻位頸干對線 牛牛文庫文檔分享 閉閉 合合 復復 位位 輔以經(jīng)皮器械協(xié)助復位： 用操縱桿(joystick)推或拉 股骨干 ball-spike pusher 球尖狀推頂 器校正近折端屈曲 用鋼針將股骨頭固定至髖臼 牛牛文庫文檔分享 關鍵要點: 雙相 X 線檢查

24、閉合復位是否可以接 受？如果未達到，行有限切開復位，不能將復 位不良的骨折進行髓內(nèi)固定! 牛牛文庫文檔分享 髓內(nèi)釘入點的確定和開孔髓內(nèi)釘入點的確定和開孔 在大腿標記股骨干軸線，以減少 X 線時間 沿軸線經(jīng)皮插入導針 入點在大粗隆頂點或稍內(nèi)側(cè)， 入點處可發(fā)生骨折(入點靠外 向遠側(cè)偏斜進入松質(zhì)骨,內(nèi)翻移位) 牛牛文庫文檔分享 經(jīng)皮穿導針對臀肌止點的損 傷最小，發(fā)生內(nèi)翻對線最少; 向下進針偏離開粗隆下內(nèi)側(cè) 骨皮質(zhì)，直至進入股骨干的 峽部 牛牛文庫文檔分享 股骨近端入口和擴髓股骨近端入口和擴髓 24切口，沿導針切開皮膚和筋膜 關鍵要點: 擴髓鉆頭通過時不應使骨折端發(fā)生移 位，否則在置入髓內(nèi)針時骨折端會

25、發(fā)生間隙 入口偏大比偏小問題要少 牛牛文庫文檔分享 在粗隆部擴髓時給向內(nèi)的壓力，有利于擴髓 髓腔和峽部不一定必需擴髓 牛牛文庫文檔分享 選擇內(nèi)置物和置入選擇內(nèi)置物和置入 粗隆間-粗隆下類型用長髓內(nèi)釘(3442cm) ，其 它類型用短釘 一般直徑為12mm 作者用135設計裝置，較小角度易切割并易發(fā)生 內(nèi)翻畸形對位，從而增加內(nèi)置物和骨骼的應力 牛牛文庫文檔分享 不用手術(shù)錘而將髓內(nèi)釘置入適當?shù)纳疃?如遇阻力，尋找原因并解決： 入口部位軟組織嵌夾？ 由于股骨向前弧度釘尖抵觸 前側(cè)皮質(zhì)？ 入口狹窄區(qū)？ 峽部狹窄？ 牛牛文庫文檔分享 髖螺釘導針的放置和螺釘置入髖螺釘導針的放置和螺釘置入 螺釘位置 dead center(TAD 20mm)并且夠 深，不會切割 導針應平行于股骨頸 - 正位如校正內(nèi)翻加大牽引 或外展 - 側(cè)位校正旋轉(zhuǎn)或抬高足固 定板 牛牛文庫文檔分享 測量髖螺釘深度并鉆孔， 重視骨折是否不穩(wěn)定以及 術(shù)中是否發(fā)生過度牽引 置入螺釘于靜點(dead center)并夠深 牛牛文庫文檔分享 如何決定需否遠端鎖釘如何決定需否遠端鎖釘 放松牽引觀察骨折的穩(wěn)定性 明顯長度不穩(wěn)，遠端 2 枚螺釘 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，遠端 1 枚螺釘 對穩(wěn)定骨折無交鎖適應證，而 且多數(shù)不穩(wěn)定骨