冠脈旁路移植術(shù)后的護(hù)理課件

1、 撫順市中心醫(yī)院-薛穎 冠脈旁路移植術(shù)后的護(hù)理冠脈旁路移植術(shù)后的護(hù)理 心臟的結(jié)構(gòu) 冠狀動脈的循環(huán)解剖冠狀動脈的循環(huán)解剖 The Anatomy of Coronary Arteries (RCA) (LM) (LCX) (LAD) Aortic root 左冠狀動脈:營 養(yǎng)心臟前壁、左 室側(cè)壁及室間隔 的前2/3部位的 心肌 右冠狀動脈：營 養(yǎng)右心室后壁、 左室下壁、后壁 及室間隔的后1/3 部位心肌 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 一個(gè)血管疾病的全身性及進(jìn)展性過程 正常 脂肪條紋 纖維斑塊 動脈粥樣斑塊 斑塊破裂/ 血栓形成 無臨床癥狀 穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定心絞痛 心梗 缺血性中風(fēng)/ 短暫性腦缺血

2、 周圍血 管疾病 心血管死亡 吸煙, 高血壓, 糖尿病, 血脂異常,肥胖，缺少活動，家族史，年齡等 高?；颊??概念：是指利用病人自身的血管（靜脈或動脈， 稱橋血管）以外科縫合技術(shù)，將阻塞遠(yuǎn)端通暢的 冠狀動脈連接到升主動脈上，使大血管血液流經(jīng) 橋血管灌注到遠(yuǎn)端冠狀動脈，讓缺血的心肌重新 獲得血供，改善了心臟功能。 ?目的：目的：重建病變冠狀動脈的血流，恢復(fù)心肌供血， 冠狀動脈旁路移植術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù) (Coronary Artery Bypass Graft；CABG) 1. 1.無癥狀或輕微癥狀心絞痛：無癥狀或輕微癥狀心絞痛： ?冠脈造影證實(shí)左主干嚴(yán)重狹窄或類似左主干病變（前降冠脈造影證

3、實(shí)左主干嚴(yán)重狹窄或類似左主干病變（前降 支與回旋支近段病變狹窄大于70%70%），狹窄遠(yuǎn)端通暢， 且直徑大于1.5mm,1.5mm,是手術(shù)絕對適應(yīng)證； ?三支病變，尤其合并左心室功能不全者； ?包括前降支近段嚴(yán)重狹窄的單支或雙支病變傾向于手術(shù) 治療 2. .慢性穩(wěn)定性心絞痛：慢性穩(wěn)定性心絞痛： ?由于癥狀較前者嚴(yán)重，對于前降支明顯狹窄的單支或雙 支病變?nèi)糇笮氖疑溲謹(jǐn)?shù)（LVEFLVEF） 小于50%50%，或其他 檢查發(fā)現(xiàn)存在心肌缺血，強(qiáng)烈建議CABG CABG 手術(shù)適應(yīng)癥 手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥 3.不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死： ?手術(shù)時(shí)機(jī)是關(guān)鍵問題； ?急性期患者死亡率較穩(wěn)定患者高2

4、-3倍； ?臨床建議強(qiáng)化藥物治療穩(wěn)定后再行CABG，對于33%的 患者在強(qiáng)化藥物治療下仍有復(fù)發(fā)心絞痛者必須立即CABG 4.急性心肌梗死： ?一般不主張急診CABG，手術(shù)越晚，圍手術(shù)期死亡率越小； ?對于強(qiáng)化治療（溶栓或PTCA）后仍有進(jìn)行性心肌缺血和 梗死的患者，若造影檢查顯示梗死區(qū)域仍有存活心肌和 合適的靶血管，可以嘗試CABG； ?患者有心源性休克或嚴(yán)重機(jī)械并發(fā)癥（間隔穿孔、乳頭 肌或腱索斷裂），必須緊急手術(shù)，糾正損傷，搶救患者 生命。 橋材料 ?乳內(nèi)動脈 最好的橋材料 十年通暢率超過95 冠狀動脈旁路移植術(shù)基本手術(shù)技術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)基本手術(shù)技術(shù) （IMA） 橋材料 ?橈動脈 比較常

5、用的動脈材料 長度足夠，口徑適中，長度足夠，口徑適中， 易于取材 冠狀動脈旁路移植術(shù)基本手術(shù)技術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)基本手術(shù)技術(shù) 橋材料 ?靜脈 容易獲得 遠(yuǎn)期通暢率不如 動脈（靜脈管壁退 行性變和血栓形成） 冠狀動脈旁路移植術(shù)基本手術(shù)技術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)基本手術(shù)技術(shù) 術(shù)前、術(shù)后對比。右側(cè)：靜脈橋由主動脈搭至術(shù)前、術(shù)后對比。右側(cè)：靜脈橋由主動脈搭至 右冠狀動脈狹窄病變遠(yuǎn)段，起到橋梁作用右冠狀動脈狹窄病變遠(yuǎn)段，起到橋梁作用 物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備 ?1.床單位：氣墊床，鋪好中單，約 束帶，紫外線消毒1小時(shí) ?2.儀器準(zhǔn)備：微量泵4-5臺，除顫儀， 臨時(shí)起搏器，呼吸機(jī) ?3.無菌紗布，棉墊，血?dú)忉槪鼓?/p>

6、 管，三通，肝素帽，氣管插管，漂 浮導(dǎo)管，胸腔引流管，一次性精密 接尿器，固定膠布，無菌盤 ?4.吸痰裝置 物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備 ? 5.藥品準(zhǔn)備：10%葡萄糖酸鈣1支，25%硫 酸鎂1支，10%氯化鉀5支，魚精蛋白5支， 丙泊酚，多巴胺，硝酸甘油，硝普鈉； 0.9%NS，5%GS100毫升各5袋， 0.9%NS250ml，5%GS500ml，佳樂施5個(gè) ? 6.監(jiān)護(hù)設(shè)備：多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，有創(chuàng)血壓監(jiān)測 （處于開啟狀態(tài)），心電圖機(jī)，電極片， 手電 術(shù)后的接診術(shù)后的接診 ?如何接手術(shù)，2個(gè)護(hù)士如何配合及分工。 ?心外術(shù)后患者保留各管路名稱，位置及作 用，如何測量各管路長度(外露或內(nèi)置)及 標(biāo)記。 ?壓力

7、傳感器如何連接，歸零及固定 。 ?各種藥物如何連接。 2名護(hù)士的配合及分工名護(hù)士的配合及分工 患者手術(shù)后回到監(jiān)護(hù)室，由兩名護(hù)士共 同接手術(shù)。 一名護(hù)士（ A護(hù)士）站在病床的右側(cè)， 負(fù)責(zé)連接呼吸機(jī)，整理各種管路， 并保證藥物輸注順利。書寫特護(hù) 記錄。 另一名護(hù)士（ B護(hù)士）站在病床的左側(cè)， 負(fù)責(zé)連接心電監(jiān)護(hù)，測量各種管 路及進(jìn)行標(biāo)識，查看患者瞳孔、 傷口及末梢情況，足背動脈搏動 情況。還要負(fù)責(zé)抽取血標(biāo)本。在 進(jìn)行這些操作過程中還要及時(shí)幫 助整管路的護(hù)士抽取藥液，傳遞 用物。 2名護(hù)士的配合及分工名護(hù)士的配合及分工 ? A護(hù)士開始進(jìn)行管路的整理： ? 1、A護(hù)士先連接靜脈泵入藥物，確定管路通暢，保

8、證藥 物輸注順利，并將小吊瓶連接在漂浮導(dǎo)管側(cè)支上，建立給 藥通路。 ? 2、A護(hù)士再固定壓力換能器，將壓力換能器固定在病人 右上肢保證與心臟同水平，也就是第四肋間腋中線水平。 （固定時(shí)注意保護(hù)患者皮膚，壓力換能器下墊棉墊，固定 時(shí)注意松緊度，過緊會對病人皮膚造成損害，過松會使壓 力換能器移位。）連接監(jiān)護(hù)線，進(jìn)行零點(diǎn)調(diào)節(jié)。 ? 3、用治療巾將漂浮導(dǎo)管包裹固定。固定外周動靜脈插管。 ? 4、抽取動脈血?dú)狻?? 5、遵醫(yī)囑予患者靜脈給藥。 ? 6、進(jìn)行特護(hù)記錄的書寫。 2名護(hù)士的配合與分工名護(hù)士的配合與分工 ? B護(hù)士開始進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的連接及其他 ? 1、B護(hù)士先連接氧飽和度，在連接心電監(jiān)護(hù)線。（注

9、意 電極片要遠(yuǎn)離傷口敷料，防止影響醫(yī)生進(jìn)行傷口換藥）并 予患者測量體溫。 ? 2、B護(hù)士進(jìn)行管路測量并標(biāo)記。 ? 3、查看患者瞳孔情況。 ? 4、觀察患者傷口部位及輔料情況。查看末梢皮溫、顏色 及足背動脈情況。 ? 5、遵醫(yī)囑予患者抽取化驗(yàn)檢查（血常規(guī)，P2+P3，DIC， ACT）。 ? 6、這些操作過程中還要及時(shí)幫助整管路的護(hù)士抽取藥液， 傳遞用物。 管路的作用及位置 保留的管路： （1）氣管插管 連接呼吸機(jī)進(jìn)行輔 助呼吸。 (2）漂浮導(dǎo)管及側(cè)支 肘靜脈、股 靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺 置管，導(dǎo)管經(jīng)上或下腔靜脈進(jìn)入右 心房、右心室到肺動脈。多推崇于 頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管。測量 肺動

10、脈壓及中心靜脈壓，側(cè)支可用 于晶體液的輸注。 管路的作用及位置 ? (3）深靜脈置管 右頸內(nèi)靜脈 輸液 或測量中心靜脈壓，能有效了解有效 循環(huán)血容量和右心功能，可作為補(bǔ)液 量及補(bǔ)液速度的指標(biāo)。 ?(4）動脈穿刺針 橈動脈或肱動脈，足 背動脈 監(jiān)測動脈血壓及抽取血?dú)饣?驗(yàn)。 管路的作用及位置管路的作用及位置 ? （5）靜脈置管 右手背 或前臂 膠體的輸注 。 ? （6）左側(cè)胸腔引流管， 右側(cè)胸腔引流管、心包引 流管、縱膈引流管 引流 液體或氣體。 ? （7）尿管 引流尿液， 記錄尿量。 管路的作用及位置管路的作用及位置 ?（8）IABP置管 主動脈球囊反搏，增加 心臟搏出量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，一般為

11、股 動脈穿刺。氣囊位于左鎖骨下動脈開口 以下1-2cm和腎動脈開口之間的降主動 脈內(nèi)。脈內(nèi)。 ?（9）胃管 進(jìn)行營養(yǎng)支持及藥物給入 ?（10）肛管 進(jìn)行肛管排氣，減輕腹脹。 管路的側(cè)劑量及標(biāo)記管路的側(cè)劑量及標(biāo)記 ? 氣管插管 測量長度為氣管插管內(nèi)置距門齒位置多少cm， 在22-24cm之間。標(biāo)記貼在氣囊支上。之間。標(biāo)記貼在氣囊支上。 ? 漂浮導(dǎo)管及側(cè)支 測量管路內(nèi)置多少cm，管路上標(biāo)記的刻 度一個(gè)粗道代表50cm，一個(gè)細(xì)道代表10cm。標(biāo)記貼在側(cè) 支上。 ? 深靜脈置管 測量管路內(nèi)置多少cm，標(biāo)記貼在尾部。 ? 左側(cè)胸腔引流管，右側(cè)胸腔引流管、心包引流管、縱膈引 流管 測量穿刺處距Y型接頭處的

12、外露距離，標(biāo)識貼在引 流管最外端。 ? 尿管 測量尿道口到水囊分叉處的距離，標(biāo)識貼在水囊支 上。 ? IABP置管 測量穿刺處至導(dǎo)管分叉處距離，標(biāo)記貼于導(dǎo) 管處。 ? 胃管 查看管路刻度內(nèi)置多少,標(biāo)記貼在管路最外端。 壓力傳感器的連接 ? 壓力傳感器：第一部分是電子系統(tǒng)也就是咱 們的多功能心電監(jiān)護(hù)，第二部分是沖液導(dǎo)管 系統(tǒng)，也就是稀釋肝素液。穿刺成功后將導(dǎo) 管予沖液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，通過換能器將沖液 系統(tǒng)予電子監(jiān)測系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直 接持續(xù)24H動態(tài)監(jiān)測患者的循環(huán)情況。換能 器一定要保持通暢。 壓力傳感器的連接 ? 保證與心臟同水平，也就是第四肋間腋中線水平。 ? 及時(shí)進(jìn)行零點(diǎn)校正，這樣才能

13、確保數(shù)值的準(zhǔn)確性。 ? 加壓氣袋的壓力要大300mmhg ，這樣才能保證每小時(shí)有3ml肝 素沖管液持續(xù)滴入沖管，以保證管路的通暢。 通過血流動力學(xué)動態(tài)監(jiān)測 自動、 連續(xù)評估 及時(shí)發(fā)現(xiàn) 變化 評估 干預(yù)反應(yīng) 馬 上 干 預(yù) 預(yù)防并治療術(shù)后早期低心排 早期合并肺動脈高壓、圍術(shù)期心梗、心功不全 為臨床治療用藥提供及時(shí)的信息 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 血?dú)夥治雠袛嗨釅A平衡血?dú)夥治雠袛嗨釅A平衡 原發(fā)性失衡 代償反應(yīng) PH pCO2（呼吸性酸中毒） HCO3 pCO2 （呼吸性堿中毒） HCO3 HCO3 （代謝性酸中毒） pCO2 HCO3 （代謝性堿中毒） pCO2 用藥護(hù)理 ? 深靜脈：靜脈泵入的藥物 ? 漂浮

14、導(dǎo)管側(cè)支：晶體 ? 右手套管針：膠體（如佳樂施，血漿，懸紅，蛋白等） ? 升壓藥：多巴胺，腎上腺素，異丙腎上腺素，可以共用通 路。 ? 降壓藥：硝普鈉單獨(dú)通路。 ? 其他藥物：如硝酸甘油，合貝爽，胰島素，利尿合劑，亞 寧定，利喜定等可以共用通路。 ? 治療心率失常：可達(dá)龍單獨(dú)通路。 （優(yōu)先考慮用5%GS配藥） 注意注意：平行換泵；特殊泵入藥，一定注意觀察血壓變化， 如丙泊酚，硝普鈉 ?補(bǔ)鉀：K4.0mmol/L ?抽取ST9監(jiān)測血鉀情況 kcl 拔除氣管插管后拔除氣管插管后 ?可協(xié)助其采取有 效的半臥位，鼓 勵(lì)并指導(dǎo)患者做 腹式深呼吸，有 效的咳嗽排痰， 給予霧化吸入?yún)f(xié) 助排痰。 手術(shù)傷口的護(hù)理手術(shù)傷口的護(hù)理 飲食及活動飲食及活動 ? 拔除呼吸機(jī)管道6小時(shí)后，鼓勵(lì)患者 進(jìn)食流質(zhì)（米湯），逐漸過渡到半 流質(zhì)、普食，避免油膩食物。 ? 術(shù)后鼓勵(lì)并協(xié)助患者床上活動如:翻 身、活動四肢等。拔除引流管后可 協(xié)助其下床活動，活動量逐漸增加， 以不疲勞為度。 心理護(hù)理心理護(hù)理 ? 大多數(shù)的心臟病患者病變復(fù)雜或病情較重，病程 較長，致使其性格心理都極易發(fā)生改變，缺乏自 信心，易動怒，心理脆弱，生活上依賴性強(qiáng)，對 于這類患者，