最新康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療文書書寫規(guī)范（精品課件）

1、康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療文書書寫規(guī)范康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療文書書寫規(guī)范1。目的：規(guī)范康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫，提高醫(yī)療務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。范圍：康復(fù)醫(yī)學(xué)科全體醫(yī)護(hù)人員3.定義:無(wú)4。內(nèi)容4。1總則4.1。1康復(fù)醫(yī)療相關(guān)文書遵從醫(yī)院院病歷書寫制度，符合康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)，能夠體現(xiàn)我院康復(fù)醫(yī)學(xué)診療技術(shù)水平。412康復(fù)醫(yī)療文書包括:康復(fù)門診病及處方:康復(fù)住院患者相關(guān)入院記錄，病程記錄醫(yī)患海通記錄、病歷討論記錄、醫(yī)單。檢查中請(qǐng)單與報(bào)雪單.相關(guān)出院記錄等療記錄、康復(fù)治療知情同意文書、康復(fù)訓(xùn)練效果，舒適程度。與意見評(píng)價(jià)表等。43相關(guān)醫(yī)文書采用臨床醫(yī)學(xué)模式書寫，在書寫過(guò)程中應(yīng)充分反映康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，圍繞患者的功能狀況運(yùn)用康復(fù)醫(yī)學(xué)專

2、業(yè)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行記錄.44在為患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間，康復(fù)醫(yī)師需進(jìn)行相關(guān)醫(yī)文書記錄，標(biāo)準(zhǔn)與要求參照病歷書寫規(guī)范并體現(xiàn)康復(fù)專業(yè)特色。4.15在為者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間，康復(fù)治療師要根據(jù)開展的康復(fù)治療腰務(wù)項(xiàng)目(如PT、OT、ST等)進(jìn)行相關(guān)專業(yè)評(píng)定,康復(fù)醫(yī)學(xué)科有統(tǒng)一規(guī)范的康復(fù)治療評(píng)定記錄表，康復(fù)治療師書寫治療記錄。.。6定期組織醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)及考核.由三級(jí)醫(yī)師、主管治療師負(fù)責(zé)考，未通過(guò)考41.7科室質(zhì)量管理小組對(duì)康復(fù)醫(yī)療文書進(jìn)行質(zhì)控管理,定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與反4。18醫(yī)療文書質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：見醫(yī)院病歷査核系統(tǒng)。4.19折書寫人員質(zhì)：參照住院病歷書寫制度,康復(fù)治療記錄由獲得康復(fù)治師資格證的康復(fù)治療師進(jìn)行書寫記

3、錄治療過(guò)程程，4康復(fù)住院歷書寫要求？(4p3.2C）421入院病歷書寫4.一般項(xiàng)目:姓名，號(hào)、性別、年齡、職業(yè)、工作單位成住址、病史敘述者2,1主訴：主要就診癥狀及時(shí)間2.13現(xiàn)病史：發(fā)病尿因、過(guò)程，時(shí)間、治療經(jīng)過(guò)、日目前存在的間題等。42.4過(guò)去史、個(gè)人史、婚煙史、位病史：既柱疾病，手術(shù)史,物過(guò)駛史，性格，暗好,婚狀況,家遺傳及相關(guān)買等4215體格檢查42。51書寫體格檢查前,應(yīng)做詳細(xì)的體格查體,先們作一般檢查,再作局部檢貴，突出患者肢體功能及原發(fā)疾病的體格特讓4。15，2體格檢查以神經(jīng)內(nèi)科查體模版為標(biāo)準(zhǔn)，充實(shí)康復(fù)醫(yī)學(xué)科相關(guān)功能檢查內(nèi)容，如：肌力、肌張力,關(guān)節(jié)活動(dòng)度度、建反射、病理反射等42

4、13點(diǎn)記錄與康復(fù)治有關(guān)的陽(yáng)性體征和有鑒別息義的陽(yáng)性體征2。6軸助檢查：記錄有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室查,注明檢查日日期21，74。.1。.1原發(fā)讀病的論，第一像斷與主要論斷突出、明確421.72斷時(shí)，先寫吸理療的病名,再寫其他重要疾病名稱413.功能障診斷應(yīng)分列其后,以使后期來(lái)復(fù)治療有據(jù)可導(dǎo)42。1.4既往所疾日前仍有影響的應(yīng)列與診所。2。2再入院患者病歷4。.21再入院患者是指同一疾病再次入院的患者。2.2。2再入院患者病歷應(yīng)在現(xiàn)病史中重點(diǎn)記述既往相關(guān)疾病的診療過(guò)程及結(jié)果、出院后的醫(yī)執(zhí)行情況。42.3再入院患者病歷其他要求與新入院患者要求相同.4病程記錄.23。1病程記錄為后續(xù)診療的記錄依據(jù)，是動(dòng)態(tài)觀察悲

5、者病情變化的指標(biāo)，應(yīng)詳細(xì)、認(rèn)真記錄4.32病程記錄分類：首次病程記錄、病程記錄、主治醫(yī)師查房記錄,副主任醫(yī)師查房記錄、主任醫(yī)師查房記錄、康復(fù)評(píng)定記錄等4.2.3。2。1首次稱程記染(轉(zhuǎn)入記錄康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)康復(fù)患者有明確確診斷與功能估、并制定康復(fù)計(jì)劃：該康復(fù)治療計(jì)劃體現(xiàn)康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)悲著及家屬共同落；(4、12/C4)4,12/Cg）4.23.2病程記錄：體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度，記錄思者病情及復(fù)承受能力評(píng)估、情變化的處理,檢查結(jié)果回報(bào)、分析，醫(yī)調(diào)整、復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展情況上級(jí)醫(yī)師查房意見等C42,23)4。2323康復(fù)評(píng)定記錄：由副主任醫(yī)師以上主持，定期開展評(píng)定記錄，體現(xiàn)各亞專業(yè)相關(guān)治療方案、進(jìn)展情

6、況、存在問(wèn)題、請(qǐng)整方案,主持人總結(jié)分析4，2。4醫(yī)患溝通記錄（1212)42。4。溝通記錄應(yīng)實(shí)事求是、條理清斷,應(yīng)向患方詳細(xì)講解相關(guān)內(nèi)容并確認(rèn)知曉，根據(jù)病情需要及診療需需要，可隨時(shí)子以患方溝通42。42醫(yī)患海通中體現(xiàn)向患者及家屬說(shuō)明康復(fù)治療方案的內(nèi)容、目的，方性、預(yù)期目標(biāo)，禁忌癥、住院周期、顧預(yù)后預(yù)測(cè)、患方知曉參與井a(chǎn)確W2.2.1（4.25出小結(jié)出院小結(jié)除按照院級(jí)要求外,需體現(xiàn)出院患者后的康復(fù)訓(xùn)練方案，是期復(fù)珍指(、/。B）4.2，6會(huì)診記錄42。6。1有具備資質(zhì)(主治醫(yī)師）的康復(fù)醫(yī)師對(duì)臨味科室住想者進(jìn)標(biāo)康復(fù)評(píng)估、制定康復(fù)方案，并與主管師,患方溝通確認(rèn)：5(12、3、C2）2.6民有資質(zhì)的康

7、復(fù)治療人員對(duì)蟲者進(jìn)行相關(guān)宣教、進(jìn)一步評(píng)估、康復(fù)治療并記錄4.27康復(fù)醫(yī)矚。2.7,1療法名稱,用全稱或統(tǒng)一代號(hào)427。治療部位，體表部位或器名稱。2。7治療方法，電極面積,形狀,對(duì)置或并置法，固定法或移動(dòng)法等,，74劑量:所用劑量大小，如紫外線用生物劑量表示，高頻電用無(wú)熱量，微熱量，溫?zé)崃勘硎?。（具有資質(zhì)的康復(fù)治療人員根據(jù)患忠者調(diào)整）4275治療時(shí)間，頻度,次數(shù),.26醫(yī)師簽名、日期康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診病歷書寫要求?（4,/2.3，2C1）43.1基本要求：書寫時(shí)字跡清楚、文字簡(jiǎn)練、內(nèi)容客觀直實(shí)432初診病歷書寫4。32一般項(xiàng)目：名、D號(hào),性別、年驗(yàn)、職業(yè),工作單位或住址4.2。2主訴：主要癥狀及時(shí)

8、間3.3現(xiàn)病史：發(fā)病原因,過(guò)程，時(shí)時(shí)間,治療經(jīng)過(guò),目前存在的問(wèn)題等43。4過(guò)去史和個(gè)人史：既往疾病,手術(shù)史,藥物過(guò)數(shù)史,性格。好等4。32檢查4。321先作一殷檢查,再作局部檢查43252重點(diǎn)記錄與康復(fù)治療有關(guān)的陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陽(yáng)性體征.353記錄有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，注明檢查日期。435診斷時(shí),先寫需要理療的病名，再寫其他重要族病名稱4。3。3康復(fù)醫(yī)4.。療法名稱，用全稱或統(tǒng)一代號(hào)433.2治療部位，體表部位或器官名稱43.33治療方法,電極面積，形狀，對(duì)置或并置法，固定法或移動(dòng)法等433。劑量：所用劑量大小，如紫外線用生物劑量表示,高電用無(wú)熱量，微熱量,溫?zé)崃勘硎?3.5治療時(shí)間，度，次

9、數(shù)4。3.3.醫(yī)師簽名4.就診日期44復(fù)診病歷4。.41復(fù)診日期，寫明年,月，日。43治療方法和次數(shù)434主要癥狀變化情況,治療反應(yīng)4,34。4檢查時(shí)與初診對(duì)比，如功能分級(jí)、肌力分級(jí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度等有無(wú)變化,有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查變化也需寫清44處理包括連續(xù)治療，改變治療方法或停止治療4.康短乎病歷書寫要求（4。044,1內(nèi)容4。.1包括患著的一般資料；姓名、ID號(hào),性別,年等41。2患者主要病史，日前一股情況、主要問(wèn)題,治療反應(yīng)及其它.4。3康復(fù)評(píng)定:根據(jù)患者實(shí)際情況，依據(jù)國(guó)內(nèi)通用的功能障評(píng)定量表(具體見康復(fù)醫(yī)學(xué)科常用表單清單）對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)足4,4。14根據(jù)評(píng)定結(jié)果,食用物環(huán)方方方法，作業(yè)治存方

10、法，、有語(yǔ)治方法,統(tǒng)(4/243(）復(fù)治并方法、物固子治對(duì)方法、康復(fù)備等,并將治行記錄在病歷中。41康復(fù)治療記錄應(yīng)包含患者治療后及治療過(guò)程的主觀、客觀反跳、舒適度、治療內(nèi)容、治療效果,患者及家屬的愿與意見等,并及時(shí)調(diào)整治療方案44.1.6首次病程記錄還應(yīng)體現(xiàn)康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)集體查房，患者的出院任務(wù)目標(biāo)及近期康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)。患者近期康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)達(dá)到后應(yīng)及時(shí)修改任務(wù)目標(biāo)并在治療記錄中體現(xiàn)，到期未達(dá)到應(yīng)有原因分析并重新制訂下一階段任務(wù)目標(biāo).4。17定期為思者進(jìn)行中期評(píng)定,根據(jù)患者治療的承受能力、治療效果，舒適程度、一患者的配合情況及時(shí)調(diào)整治療方案，簽康復(fù)訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意評(píng)價(jià)表，分析治療有效及無(wú)效原因,提出改進(jìn)方法艇復(fù)治療不能耐受,