吉林醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證_第1頁(yè)
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1、吉林省醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證 申請(qǐng)表 申請(qǐng)企業(yè)名稱（公章）： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日 吉林省食品藥品監(jiān)督管理局制 第 1 頁(yè)共 4 頁(yè) Spb-xm/bd-sq-028 企業(yè)基本情況 企業(yè)名稱 注冊(cè)地址 生產(chǎn)地址 聯(lián)系電話 郵政編碼 經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 國(guó)有 民營(yíng) 中外合資 ( ) 外國(guó)獨(dú)資 ( ) 企業(yè)人員情況 法人代表 學(xué)歷 /職稱 所學(xué)專業(yè) 企業(yè)負(fù)責(zé)人 學(xué)歷 /職稱 所學(xué)專業(yè) 生產(chǎn)負(fù)責(zé)人 學(xué)歷 /職稱 所學(xué)專業(yè) 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 學(xué)歷 /職稱 所學(xué)專業(yè) 職工總數(shù) (人) 工程技術(shù)人員 (人 ) 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)人員 國(guó)家內(nèi)審查 員 (人) 高級(jí)職稱 工程師 助理工程師 總?cè)藬?shù) 技術(shù)人員數(shù)

2、企業(yè)生產(chǎn)場(chǎng)所情況 自有( ) 租賃( ) 占地面積 ( ) 總建筑面積 ( ) 辦公室 ( ) 生產(chǎn)車間 ( ) 檢驗(yàn)室 ( ) 凈化面積 ( ) 倉(cāng)庫(kù) () 生產(chǎn)的醫(yī)療器械產(chǎn)品目錄 序號(hào) 醫(yī)療器械名稱 規(guī)格型號(hào) 第 2 頁(yè)共 4 頁(yè) 主要生產(chǎn)、檢驗(yàn)儀器設(shè)備情況 序號(hào) 名稱 規(guī)格型號(hào) 生產(chǎn)企業(yè)名稱 數(shù)量 使用 年限 運(yùn)行 狀態(tài) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 企業(yè)收集的有關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、管理文件目錄 1 名稱 2 3 4 5 6 7 8 9 10 第 3 頁(yè)共 4 頁(yè) 申 請(qǐng) 單 位 聲 明 我單位愿承擔(dān) 本申請(qǐng)單位聲明： 合法。如有不實(shí)之處， 本申請(qǐng)表中所填報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、 相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請(qǐng)單位（公章） 申請(qǐng)單位法定代表人（簽字

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