呼吸機(jī)常用參數(shù)、通氣模式設(shè)置

1、呼吸機(jī)常用參數(shù)、通氣模式設(shè)置 、機(jī)械通氣的基本模式 （一）分類 1. “定容”型通氣和“定壓”型通氣 定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送 氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。 常見的定容通氣模式有容量控制通氣、容量輔助 -控制通氣、間歇指令通氣（IMV）和同 步間歇指令通氣（SIMV等，也可將它們統(tǒng)稱為 容量預(yù)設(shè)型通氣（volume preset ventilation, vpv。 VPV能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量；VPV的吸氣流速波形為恒流波形，即 方波，不能適應(yīng)患者的吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，這種人-機(jī)的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜劑 和肌

2、松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較差 或氣道阻力增加時(shí)，使氣道壓過高。 定壓型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來管理通氣，即呼吸機(jī) 送氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力且吸氣相 維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與 PEEP之差及吸氣時(shí)間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 和氣道阻力的影響。 常見的定壓型通氣模式有壓力控制通氣（PCV、壓力輔助控制通氣（P-ACV、壓力控制- 同步間歇指令通氣（PC-SIMV、壓力支持通氣（PSV等，統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)型通氣（pressure preset ventilation,PPV ）。 PPV時(shí)潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一般不會超過預(yù)置

3、水平，利于限 制過高的肺泡壓和預(yù)防VILI ；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。 2. 控制通氣和輔助通氣 控制通氣（Con trolled Ven tilatio n,CV）:呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻 率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。 CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌 肉疾病、藥物過量等情況。在 CV時(shí)可對患者呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測時(shí)，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、內(nèi)源性 PEEP阻力、肺機(jī)械參數(shù)監(jiān)測。 CV參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑將導(dǎo)致分泌物清除 障礙等；長時(shí)間應(yīng)用CV將導(dǎo)致

4、呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。故應(yīng)用 CV時(shí)應(yīng)明確治療目標(biāo)和治 療終點(diǎn)，對一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者條件許可宜盡早采用“輔助通氣支持”。 輔助通氣（Assisted Ventilation,AV ）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn) 通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸 發(fā)呼吸機(jī)送氣，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼 吸機(jī)共同完成。 AV適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正常的患者，通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以 減輕呼吸肌萎縮，改善機(jī)械通氣對血流動(dòng)力學(xué)的影響，利于撤機(jī)過程。 （二）常用模式 1. 輔助控制通氣

5、 輔助控制通氣（Assist-Controlventilation,ACV ）是輔助通氣（AV 和控制通氣（CV 兩種模式的結(jié)合，當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)， 呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)， 以高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即 AV ACV又分為壓力輔助控制通氣（P-ACV和容量輔助控制通 氣（V-ACV。 參數(shù)設(shè)置 容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速 /流速波形 壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率 特點(diǎn)：A-C為ICU患者機(jī)械通氣的常用模式，通過設(shè)定的呼吸頻率及潮氣量（或

6、壓力）， 提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步 降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機(jī)和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸 同步。 2. 同步間歇指令通氣 同步間歇指令通氣（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV）是自主 呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣， 在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV 或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV的形式送氣。 參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏

7、感度，當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè) 置壓力水平 特點(diǎn)：通過設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸同步， 減少患者與呼吸機(jī)的對抗，減低正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)影響；通過調(diào)整預(yù)設(shè)的IMV的頻率改 變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長期帶機(jī)的患者的撤 學(xué)習(xí)參考 機(jī)；但不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如流速及 VT設(shè)定不當(dāng)）可增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞或過度通 氣。 3. 壓力支持通氣 壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation, PSV ）屬部分通氣支持模式，是由患者 觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣，呼吸頻率，

8、潮氣量及吸 呼比，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時(shí)，由吸氣 切換到呼氣。 參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣靈敏度（Esens）。 臨床應(yīng)用：適用于完整的呼吸驅(qū)動(dòng)能力的患者，當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時(shí)，則少有人-機(jī)對抗, 減輕呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對血流動(dòng)力學(xué)影 響較小，包括心臟外科手術(shù)后患者；一些研究認(rèn)為5-8cmH20的PSV可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī) 回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于呼吸機(jī)的撤離；當(dāng)出現(xiàn)淺快呼吸患者，應(yīng)調(diào)整PS水平以改善人 -機(jī)不同步；當(dāng)管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不

9、能切換到呼氣相。 對呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的患者也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此不 宜使用該模式。 4. 持續(xù)氣道正壓 持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP。是在自主呼吸條件下， 整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末 正壓（PEEP在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。 參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定CPAP水平 臨床應(yīng)用：適用于通氣功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增 加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功， 對抗內(nèi)源性PEEP設(shè)

10、定CPAP應(yīng)根據(jù)PEEP和血流動(dòng)力學(xué)的變化，CPAP過高增加氣道壓，減少 回心血量，對心功能不全的患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響。但在CPAP寸由于自主呼吸可使胸 內(nèi)壓較相同PEEP寸略低。 5. 雙相氣道正壓通氣 雙相氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP 。是指給予兩種不同水 平的氣道正壓，為高壓力水平（Phigh）和低壓力水平（Row）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低 壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平各自可調(diào)，從 fgh轉(zhuǎn)換至Plow時(shí)，增加呼出氣量，改善肺泡通 氣。該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與 PSV合用以減輕患者呼吸功。 參數(shù)設(shè)置：高

11、壓水平（Phigh ）、低壓水平（Pow。即PEEP高壓時(shí)間（Tinsp。、呼吸頻率、觸 學(xué)習(xí)參考 發(fā)敏感度 臨床應(yīng)用：BIPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力 水平，壓力時(shí)間均可獨(dú)立調(diào)節(jié)，可轉(zhuǎn)化為反比 BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV； BIPAP通 氣時(shí)患者的自主呼吸少受干擾，當(dāng)高壓時(shí)間持續(xù)較長時(shí)，增加平均氣道壓，可明顯改善患者 的氧合；BIPAP通氣時(shí)可由控制通氣向自主呼吸過度，不用變更通氣模式直至呼吸機(jī)撤離。 該模式具有壓力控制模式特點(diǎn)，但在高壓水平又允許患者自主呼吸；與PSV合用時(shí)，患者容 易從控制呼吸向自主呼吸過渡。因此，該模式既適用于氧合障礙型

12、呼吸衰竭，亦適用于通氣 障礙型呼吸衰竭。 6. 其它模式 高頻振蕩通氣（HFOV） 高頻振蕩通氣（HFOV是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá)1517Hz。由于頻率 高，每次潮氣量接近或小于解剖死腔。其主動(dòng)的呼氣原理（即呼氣時(shí)系統(tǒng)呈負(fù)壓，將氣體抽 吸出體外），保證了二氧化碳的排出，側(cè)枝氣流供應(yīng)使氣體充分濕化。HFOVS過提高肺容積、 減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的1/51/15 ）、避免高濃度吸氧等以改 善氧合及減少肺損傷，是目前先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。 應(yīng)用指征：主要用于重癥 ARDSt者：FiO2 0.6時(shí)P aQ/FiO 2 24 hrs，并且 平均氣道壓（MAP 20cmHO （或PEEP 15cmH），或氧合指數(shù) 20 （氧合指數(shù)=平均氣道 壓X吸入氧濃度X 100/氧分壓）。 參數(shù)設(shè)置 平均氣道壓（MAP：為基礎(chǔ)氣道壓，其大小與 PaO關(guān)系最為密切。初始設(shè)置：高于常規(guī) 通氣MAP 24cmHO,之后根據(jù)氧合和血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)，最高不超過 45 cmHO FiO2與MAP配合，盡量使FiO290%若不能 達(dá)上述目標(biāo)，即可加用 PEER增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP和MAP 可以使SaO90%應(yīng)保持最低的FiO2。 （七）PEEP的設(shè)定 設(shè)置PEEP勺作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、